2.(Nama Sekreta
3.(Nama Anggota
4.(Nama Anggota 5 dst. .................... ...................... ...................... ······················ catatan penting: Contoh diatas hana format minimal untuk diajukan tslan, dan dapat dilakukan perubahan seperlunya (misalnya pe kolom harga taksiran} ' ' 2 @ , . AT__, ��. KAYANG, ; I ' • .,_ t) l c' 7 ! N~s DARWIS •% ______, ... -- ♦ Dpindau denqan Camcanner LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BENGKAYANG NOMOR : 6 O TAHUN 2021 TANGGAL :2) Sprqr 2021 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI BENGKAYANG NOMOR 7O TAHUN 2020 TENTANG PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KOP SURAT OPD SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK DALAM RANGKA PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH PADA . . . . . • . . . . . . . . . . . . . (nama OPD) Nomor: . Yang bertandatangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan : K e p al a . . . . . . . . . . . . . . . (Nama OPD) Dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Daerah sebagaimana dalam daftar terlampir, adalah BENAR telah memenuhi syarat penghapusan yang dikarenakan . (Penerahan, Pengalihan Status, Pemindahtanganan, Pemusnahan, Sebab Lainnya), dan saya bertanggungjawab secara penuh atas kebenaran data administrasi. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bengkayang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Kepala OPDJ Materai 10.000 (Nama OPDJ Pangkat/ Gol.Ruang Dpindai dengan CamScanner Lampiran Surat Kepala (Nama OPD) Nomor . Tanggal . DAFTAR BARANG INVENTARIS YANG DIUSULKAN UNTUK DILAKUKAN PENGHAPUSAN Kode Merk/ Tahun Harga Nilai BukuNo. Nama Barang Kondisi Perolehan Barang Register Type Perolehan (Rp) (Rp) 3 4 .. : :, . . , - 5 > a 6 ,. . • .. .-..-_ 7 .. - - _·. - 8 · 9 1 2 . · . ' . . . ·- Bengkayang, . (Kepala OPD) Materai 10.000 (Nama OPD} Pangkat/ Gol.Rang I L A M , R A N IV FT P A T T R I V RI P A T T RF NGKAY ANG OM0, 4c T A I N 2 0 2 1 T A C € A I, 2 2 ¢el»e 7 v " A ¢ F R I R A J A N AT P E A T P A N U P \ TT BENGKAYANG ·MOR O T A H U' N 22n TENT ANG P N G H A F U' A N R A R A N G W I K D A A I DI LINOKUNO AN PEMEPINT AH KABUPATEN RF G K A Y A G FORMAT SURAT PERMOHONAN USULAN PENGHAPUSAN KOP SURAT OPD 2021 Nomor Sifat Lampiran Hal Permohonan Pcrsctujuan Pcnghapusan Barang Invcntarispada.....(namaO P D ) Yth. Bengkayang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kepada Bupati Bengkayang Cq. Sekrctaris Dacrah di TEMPAT Mempcdomani Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 9 Tahun 2 0 1 6 tentang Pedoman Pengelolaan Barang M i l i k Daerah dan Peraturan Bupati Nomor: Tnhun Ten tang Standar Operasional Prosedur Penghapusan Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Bengkayang, dengan hormat disampaikan permohonan persetujuan Penghapusan Barang Inventaris Milik Pemerintah Kabupaten Bengkayang pada . . . . . . . . . . . . . (nama OPD) sebagaimana daftar terlampir. Sebagai dasar permohonan, turut disampaikan dokumen-dokumen pendukung sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, berupa: 1 . Fotokopi Surat Keputusan Tim Internal yang ditandatangani oleh Kepala OPD tentang Pembentukan Tim Penelitian dan Penilaian Dalam Rangka Penghapusan Barang Milik Daerah pada . . . . . . . . . . . . [Nama OPD); 2 . Berita Acara Hasil Penelitian dan Penilaian Dalam Rangka Penghapusan Barang M i l i k Daerah pada . . . . . . . . . . . . (Nama OPD) beserta lampirannya;
3.Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Dalam Rangka Penghapusan yang d i t a n d a t a n a n i oleh Kepala 0PD; 4 . Berita Acara a t a u Surat Keterangan (penyerahan, pengalthan status, pemindahtanganan, pemusnahan, htlang, dalam proses htbah dan atau sebab latnnga) Dpindai dengan CamScanner
5.Dokumentasi foto-foto barang yang diusulkan untuk dilakukan Penghapusan.
6.Lampiran Usulan Barang Inventaris yang diolah dari . . . . . . . (Nama Aplikas) sesuai dengan hasil penelitian internal. Demikian hal ini disampaikan, atas pcrhatiannya diucapkan terima kasih. Bengkayang, . (Kepala OPD) (Nama OPD) Pangkat/ Gol.Ruang Tembusan: 1 . Inspektur Kabupaten Bengkayang; Keterangan : (disesuaikan dengan ketersediaan dokumen yang dimlliki) Dpindai den@an CamScanner u.amp1ran Surat Kepala (Nama OPD) Nomor . Tanggal . DAFTAR BAR.ANG INVENTARIS YANG DIUSULKAN UNTUK DILAKUKAN PENGHAPUSAN Kode Merk/ Tahun Harga Nilai Buku No. Nama Barang Kondisi Perolehan Barang Register Type Perolehan (Rp) (Rp) - 3 4 5 . . . .. 6 7 9J 2 ·- , 8 - . Bengkayang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Kepala OPD) ------, Materai 10.000 (Nama OPD] Pangkat/Gol.Rang LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI BENGKAYANG NOMOR :%0 TAHUN 2021 TANGGAL ·37 94lmta TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI BENGKAYANG NOMOR 7O TAHUN 2020 TENTANG PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG FORMAT BERITA ACARA HASIL PENELITIAN BMD DALAM RANGKA PENGHAPUSAN ATAS REKLASIFIKASI KELOMPOK BARANG KOP SURAT OPD SERITA ACARA HASIL PENELITIAN DAN PENILAIAN DALAM RANGKA PENGHAPUSAN ATAS REKLASIFIKASI KELOMPOK BARANG PADA . . . . . (nama OPD) TAHUN ANGGARAN . Nomor: . Pada hari ini . . .. . .. . . . .. tanggal . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . .. . . . . . .. . tah un ( - . . . . . - .. . . . ) , kami yang bertandatangan di bawah ini, bertindak dan selaku atas nama Tim Penelitian dan Penilaian dalam Rangka Penghapusan pada (Nama OPD) Tahun Anggaran . ... .. .. yang ditetapkan melalui Keputusan . . .. .. . .. .. . .. . . (Kepala OPD) Nomor: . . . . . . . . . . . . . . , telah melakukan Penelitian Data Administrasi dan Fisik serta penilaian kelayakan atas barang milik daerah pada (Nama OPD) yang akan diusulkan penghapusan untuk reklasifikasi aset tetap ke aset lain-lain. Penelitian data administrasi dilakukan terhadap {jumlah barang) unit barang dengan total nilai perolehan sebesar (terbilang), telah sesuai dengan Aplikasi . . . . . . . . . . . . . . . . . (Nama Aplikas) pada . . . . . . . . . . . . . . (Nama OPD) dimana barang-barang tersebut dalam (kondisi rusak berat, kondisi hilang, kondisi proses hibah, atau kondisi sebab lain) (terlampir). Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya sebagai Laporan Pelaksanaan Penelitian Barang Milik Daerah pada . .. .. . . (nama OPD) dan disampaikan kepada Bupati melalui Pengelola Barang sebagai bahan pertimbangan persetujuan penghapusan barang dari Buku Inventaris. 2021 Mengetahui, (Kepala OPD) {Nama OPDJ Pangkat/Gol. Rang NIP. Tim Penelitian dan Penilaian 1 . (Nama Ketua)
2.(Nama Sekretaris)
3.(Nama Anggota)
4.(Nama Anggota) 5 dst. .................... Dpindai denqan CamScanner BERITA ACARA HASIL PENELITIAN DAN PENILAIAN DALAM RANGKA PENGHAPUSAN ATAS REKLASIFIKASI KELOMPOK BARANG PADA (nama OPD) Nomor: DAFTAR BARANG INVENTARIS YANG DIUSULKAN PENGHAPUSAN ATAS REKLASIFIKASI BARANG KE KELOMPOK ASET LAIN-LAIN Kode Merk/ Harga Nilai Buku No. NamaBarang Kondisi Tahun Perolehan Barang Register Type Perolehan (Rp) (Rp) 1 2 3 4 . - - - . 5 6 7 8 9 -· I Mengetahui, (Kepala OPDJ (NamaOPDJ Pangkat/Gol.Rang NIP. Tim Penelitian dan Peniilaian
1.(Nama Ketuua)
2.(Nama Sekretars)
3.(Nama Anggota)
4.(Nama Anggota) 5 dst. . . . . . . . . . . . . . . . . -. ······················ ..................... catatan penting: Contoh diatas hanya format minimal untuk diajkan uslan, dan dapat dilakukan perbahan seperluna (misalnya penambahan kolom harga taksiran); - � /' ,-r' -"" l{AY ANG, · · ll! sores . . , . , · 3 / 7 Dpindau denqan Camcanner LAMPIRANVI PERATURAN BUPATI BENGKAYANG NOMOR : 6 O TAHUN 2021 TANGGAL :) Sc01 TENTANG Y ax PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI BENGKAYANG NOMOR 70 TAHUN 2020 TENTANG PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK DALAM RANGKA PENGHAPUSAN ATAS REKLASIFIKASI KELOMPOK BARANG KOP SURAT OPD SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK DALAM RANGKA PENGHAPUSAN ATAS REKLASIFIKASI KELOMPOK BARANG PADA (Nama OPD) Nomor: . Yang bertandatangan di bawah ini: Nama NIP 2021 Jabatan : Kepala (Nama OPD) Dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Daerah sebagaimana dalam daftar terlampir, adalah BENAR telah memenuhi syarat penghapusan daftar aset tetap yang dikarenakan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( rusak berat, hilang, proses hibah, atau sebab lain), dan saya bertanggung jawab secara penuh atas kebenaran data administrasi dan fisik barang. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bengkayang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Kepala OPD) Materai 10.000 (Nama OPDJ Pangkat/ Gol.Ruang Dlpindai denan Cam~canner Lampiran Surat Kepala (Nama OPD) Nomor . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . DAFTAR BARANG INVENTARIS YANG DIUSULKAN UNTUK DILAKUKAN PENGHAPUSAN ATAS REKLASIFIKASI KELOMPOK BARANG Kode Merk/ Tahun Harga Nilai Buku N o . Nama Barang Kondisi Perolehan Barang Register Type Perolehan (Rp) (Rp) 4 · , " 5 6 . 7 8 91 2 3 - I Bengkayang, . (Kepala OPD) {Nama OPD) Pangkat/Go!.Rang L A M P'T R A N VIT PTRATI R A N RUPATI BF NGK AY ANG v o o R . 4 T \ H U N 2 0 2 1 T A N G € A I , :3 ma¢ 2 0 2 l T V T A G g P A N A T « PPATUIRAN UIPATI PENGK YANG O M O R 7O T A I ' N )00 T F NT ANG PF N C H PU AN P A P ANG D A F R A H DH L I N G K U N G AN P F ( E R I NT A H KAUP TEN F GK AY ANG FORMAT SURAT FERMOHONAN USULAN PENOHAPUSAN DALAM RANGKA FENGHAPUSAN ATAS REKLASIFTKASI KELOMPOK BARANG KOP SURAT OPD Nomor Sifat Lampiran HaJ Permohonan Persetujuan Penghapusan atas Reklasifikasi Kclompok Barang pad a . . . . . (n a m a OPDJ Yth. ngkayang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kepada Bupati Bengkayang Cq. Sekretaris Daerah di TEMPAT Tembusan: Mempedomani Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 9 Tahun 2 0 1 6 tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah dan Peraturan Bupati Nomor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . Tentang Standar Operasional Prosedur Penghapusan Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Bengkayang, dengan hormat disampaikan permohonan persctujuan Penghapusan Barang Inventaris Milik Pemerintah Kabupaten Bengkayang pada . . . . . . . . . . . . . (nama OPDJ scbagaimana daftar terlampir. Scbagai dasar permohonan, turut disampaikan dokumen-dokumen pendukung sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, berupa: 1 . Fotokopi Surat Keputusan Tim Internal yang ditandatangani oleh Kepala OPD tentang Pembentukan Tim Penelitian dan Penilaian Dalam Rangka Penghapusan Barang Milik Daerah pada . . . . . . . . . . . . (Nama OPD);
2.Berita Acara Hasil Penelitian dan Penilaian Dalam Rangka Penghapusan atas Reklasifikasi Kelompok Barang pada . . . . . . . . . . . . (Nama OPD) beserta lampirannya; 3 . Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Dalam Rangka Penghapusan yang ditandatangani oleh Kepala OPD; 4 . Dokumentasi foto-foto barang yang diusulkan untuk dilakukan Penghapusan.
5.Lampiran Usulan Barang Inventaris yang diolah dari . . . . . . . (Nama Aplikas) sesuai dengan hasil penelitian internal. Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Bengkayang, . . . . . . . . . . 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . (Kepala OPD) (Nana OPD] Pangkat/ Gol. Rang 1 . Inspektur Kabupaten Bengkayang Keterangan : (disesuaikan dengan ketersedlaan dokumen yang dimilikl) Dpindai dengan CamScanner Lampiran Surat Kepala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Nama OPD) Nomor . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . DAFTAR BARANG INVENTARIS YANG DIUSULKAN UNTUK DILAKUKAN PENGHAPUSAN ATAS REKLASIFIKASI KELOMPOK BARANG Kode Merk/ Tahun Harga No. Nama Barang Kondisi Perolehan Nilai Buku Barang Register Type Perolehan (Rp) {Rp) 1 2 3 4 . ., . - -�·. 5 . ' 6 7 8 9«. Bengkayang,............................ (Kepala OPD) (NamaoPDy Pangkat/GoL. Rang Dpindau denqan Camcanner LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI BENGKAYANG NOMO : 6 O TAHUN 2021 TANGGAL :2r $4@kwqg 2021 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI BENGKAYANG NOMOR 70 TAHUN 2020 TENTANG PENGHAPUSAN IARANG MILIK DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAI KAIUPATEN BENGKAYANG A Y A N G , Pengguna Tim Peneliti Pejabat Pengelola Bupati Tahapan Pengguna No. Barang Barang Penatausahaan Barang .- I Pembentukan Tim Internal Penelitian OPD I -. 2 Penelitian Administrasi dan Fisik oleh Tim Internal OPD d 3 Berita Acara Hasil Penelitian Barang Tim Internal OPD -6 I .J Pengajuan Permohonan Penghapusan pada Bupati melalui Pengelola Barang d • 5 Tim Teknis Penghapusan melakukan Penelitian atas Usulan Pengguna Barang