Cukup Jelas TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 6 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI GOLONGAN JASA UMUM TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN 1 Pemeriksaan Poliklinik Umum/KIA/Gigi 10.000,- 2 Pemeriksaan Poliklinik Spesialis 15.000,- 3 Pemeriksaan Sanitasi/Gizi/Laktasi/PIK-KIR 2.500,- 4 Tindakan Operasi :
a.Operasi Sederhana : - Heating 1 – 5 jahitan, tindik daun telinga - Spoling serumen telinga - Sirkumsisi wanita
b.Operasi Kecil : - Extirpasi kuku, extirpasi lipoma, extirpasi clavus, insisi abses kecil diamemter 1-2 cm
c.Operasi Sedang : - Extirpasi Ganglion, Insisi abses diameter > 2 cm, Insisi tato, Corpus Alineum di mata, hidung, telinga dan anggota tubuh lainnya
c.Sirkumsisi laki-laki
d.Sirkumsisi wanita Termasuk BAKHP 25.000,- 40.000,- 75.000,- 100.000,- 25.000,- 5 KIR Kesehatan :
a.Umum
b.Caten
c.KIR Haji Tahap I terdiri atas :
1.lembar hasil
2.Pemeriksaan Laboratorium - Hb, - Gol.darah, - Kolesterol, - Trigliserid, - Gula Darah, - Urin Lengkap;
3.Tes Kebugaran
4.EKG
5.Tes Kehamilan* (*untuk Wanita Usia Subur) 7.500,- 10.000,- 160.000,- 10.000,- 10.000,- 10.000,- 25.000,- 25.000,- 20.000,- 20.000,- 15.000,- 25.000,- 20.000,- Kir Haji Tahap I point 1-4 wajib bagi semua calon jamaah haji. Bagi calon jamaah WUS ditambahkan Tes Kehamilan 7 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN
d.KIR Umroh terdiri atas:
1.lembar hasil
2.Pemeriksaan Laboratorium - Hb, - Gol.Darah, - Urin lengkap 4.Tes Kehamilan * (*untuk Wanita Usia Subur)
e.KIR SIM terdiri atas :
1.lembar hasil
2.Pemeriksaan Buta Warna,
3.Pemeriksaan fisik 50.000,- 10.000,- 10.000,- 10.000,- 20.000,- 20.000,- 25.000,- 10.000,- 7.500,- 7.500,- BagiWanita Usia Subur ditambahkan dengan tes kehamilan dengan besaran tarif sebagaimana tercantum pada kolom tarif sehingga tariff yang dikenakan menjadi Rp. 70.000,- 6 Tindakan Medik Poli Gigi :
1.Tindakan Medik Sederhana :
a.Ekstraksi gigi sulung tanpa penyulit
b.Ekstraksi gigi sisa akar dengan kegoyangan
c.Tumpatan sementara gigi sulung
d.Tumpatan sementara gigi permanen
e.Sterilisasi saluran akar
f.Trepanasi (buka cavum) 15.000,- Termasuk BAKHP
2.Tindakan Medik Kecil :
a.Ekstraksi gigi sulung dengan local anastesi dengan penyulit
b.Ekstraksi gigi sulung dengan local anastesi tanpa penyulit
c.Tumpatan permanen gigi sulung 1 bidang lubang kecil
d.Tumpatan permanen gigi permanen 1 bidang lubang kecil
e.Pulp Capping
f.Bongkar Tumpatan Permanen (karena sakit)
g.Insisi Abses 25.000,- Termasuk BAKHP
3.Tindakan Medik Sedang :
a.Ekstraksi gigi permanen dengan penyulit
b.Tumpatan gigi permenen dengan lubang besar
c.Skaling/Pembersihan Karang Gigi/Rahang
d.Open bor + drainase
e.Operculectomy
f.Ginggivectomy
g.Alveolectomy
h.Pulpotomy
i.Kuretase 40.000,- Termasuk BAKHP 8 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN 7 Laboratoprium Sederhana :
a.DLO Analyzer
b.Urine Aanalyzer
c.DL Manual
d.Hb
e.Erytrosyt
f.Leukosit
g.Diffcount
h.Trombosit
i.SGOT
j.SGPT
k.LED
l.Malaria
m.Gula Darah Sewaktu
n.Asam Urat
o.Cholesterol
p.Trigliserida
q.Widal
r.Urine Lengkap
s.Protein Urine
t.Reduksi Urine
u.Faeces
v.Urine Rutin
w.Ureum
x.Creatinin
y.Golongan Darah
z.Tes Kehamilan 45.000,- 28.000,- 40.000,- 10.000,- 10.000,- 10.000,- 15.000,- 15.000,- 25.000,- 25.000,- 10.000,- 15.000,- 20.000,- 20.000,- 25.000,- 25.000,- 20.000,- 20.000,- 10.000,- 10.000,- 10.000,- 15.000,- 25.000,- 25.000,- 10.000,- 20.000,- 8 Pemeriksaan Awal di Ruang UGD 10.000,- 9 Tindakan Keperawatan :
a.Tindakan Keperawatan Kecil/Minimal
b.Tindakan Keperawatan Sedang/Parsial
c.Tindakan Keperawatan Khusus 2.000,- 4.000,- 10.000,- Perkali tindakan Perkali tindakan Perkali tindakan Termasuk BAKHP 10 Asuhan Keperawatan 20.000,- Perhari (rawat inap) 9 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN 11 Perawatan Luka Baru 10.000,- Termasuk BAKHP 12 Tindakan Fisiotherapy 20.000,- 13 Visite Dokter :
a.Dokter Umum
b.Dokter Spesialis 10.000/kali 15.000/kali 14 Pemeriksaan dan Tindakan Obstetri/Ginekologi :
a.Operasi Sectio Caesar - Kelas 1 - Kelas 2 - Kelas 3
b.VT
c.Pasang Spikulum
d.IVA Test
e.Pemasangan inplant
f.Pelepasan inplant
g.Pemasangan IUD
h.Pelepasan IUD
i.Partus normal
j.Partus patologis dengan tindakan
k.Manula plasenta
l.Kuretase
m.Pelayanan One Day Care (maksimal 6 jam) 2.100.000,- 1.850.000,- 1.750.000,- 5.000,- 5.000,- 15.000,- 50.000,- 100.000,- 50.000,- 100.000,- 500.000,- 750.000,- 200.000,- 250.000,- 60.000,- 15 Tindakan Medis Khusus Penanganan Luka :
a.Heating Luar - 1 – 5 jahitan - 6 – 10 jahitan - 11 – 20 jahitan - Lebih dari 20 jahitan
b.Heating Dalam : - 1 – 5 jahitan - 6 – 10 jahitan - 11 – 20 jahitan - Lebih dari 20 jahitan 25.000,- 45.000,- 65.000,- 75.000,- 45.000,- 75.000,- 100.000,- 120.000,- Termasuk BAKHP 16 Tindakan Medis Lain :
a.Irigasi/Ekstraksi serumen
b.Ekstraksi Benda asing di hidung dan telinga
c.Pengobatan epitaksis
d.Ganti balut dengan tampon
e.Eksisi keloid 5 cm 15.000,- 25.000,- 27.500,- 10.000,- 75.000,- Termasuk BAKHP 10 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN
f.Perawatan luka tanpa jahitan
g.Perawatan ulkus/gangrene
h.Perawatan luka bakar < 40%
i.Perawatan luka bakar > 40%
j.Gigitan Ular
k.Tertusuk paku
l.Blast fungtie
m.Resusitasi Jantung Paru
n.Observasi pasien 1 – 2 jam
o.Observasi pasien 3 – 6 jam
p.Observasi pasien lebih dari 6 jam 10.000,- 20.000,- 40.000,- 80.000,- 50.000,- 50.000,- 50.000,- 50.000,- 15.000,- 30.000,- 70.000,- 17 Pemakaian Oksigen per liter/menit 1.500,- 18 Pemakaian Alat-alat Canggih :
a.Doppler
b.USG
c.EKG
d.Radiologi
e.Nabulizer 10.000,- 50.000,- 30.000,- 50.000,- 20.000,- Termasuk BAKHP 19 Tarif Ruang Rawat Inap per hari : 30.000,- 20 Pemakaian Mobil Ambulance :
a.10 km pertama
b.Di atas 10 km 40.000,- 4.000/km 21 Tindakan Visum :
a.Luar
b.Mayat baru
c.Mayat lama 20.000,- 50.000,- 150.000,- Termasuk BAKHP 22 Linen 500,- 23 Kebersihan 5.000,- 24 Rekam Medis 1.000,- BUPATI HULU SUNGAI SELATAN, ttd ACHMAD FIKRY Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM ZAINI FAHRI, S.H. Pembina ( IV/a ) 19690314 199503 1 002 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2OT4 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 1 TAHUN 2OTI TENTANG RETRIBUSI GOLONGAN JASA UMUM TARIF RETRIBUSI P
1.Rumah Tangga
2.Usaha
3.Hotel / Penginapan I Wisma
4.Warung Makan
5.Rumah Makan / Restaurat
6.Kantor (BUMD/BUMN/Badan Usaha Swasta
7.Industri
8.Tempat Hiburan / penyelenggaraan keramaian
a.Menetap
b.Insidentil
9.Pelayananan Kasehatan
a.Balai Pengobatan/Poliklinik/Puskesmas
b.Rumah Sakit Pemerintah
c.Rumah Sakit Swasta
10.Pedagang kaki lima 1 1 . Orang/ Badan yang membuang langsung TPSA
a.Dari dalam KabuPaten
b.Dari luar KabuPaten Rp. 3.000,-/ bulan Rp. 15.OOO,-/ bulan Rp. 25.000,- / bulan Rp. 10.O00,-/ bulan Rp. 15.000,-/ bulan Rp. 25.000,-/ bulan Rp. 25.000,-/ bulan Rp. 100.0OO,-l bulan Rp. 20O.000,-/ hari Rp. 20.0OO,-/ bulan Rp. 50.000,-/ bulan Rp. 15O.0OO,- I bulan Rp. 1.500,- I hari Rp. 15.000,-/ M3 Rp. 25.000,-/ M3 SUNGAI SELATAN, r t'' r!:r-:j!._:: ::i: 1.1 * -,, 11 12 LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI GOLONGAN JASA UMUM RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR NO. JENIS PENERIMAAN DAERAH BESARAN TARIF ( RP ) KETERANGAN 1 2 3 4
1.Retribusi pengujian pertama kali
a.Mobil Penumpang - Roda 3 - Roda 4
b.Mobil Bus - Dengan JBB s/d 3,5 ton - Dengan JBB 3,5 s/d 10 ton - Dengan JBB diatas 10 ton
c.Mobil barang, kendaraan khusus : - Dengan JBB s/d 3,5 ton - Dengan JBB 3,5 s/d 10 ton - Dengan JBB diatas 10 ton
d.Kareta Tempelan/ gandeng
e.Traktor Head Rp. 25.000 per kend/ 6 bulan Rp. 60.000 per kend/ 6 bulan Rp. 60.000 per kend/ 6 bulan Rp. 75.000 per kend/ 6 bulan Rp. 100.000 per kend/6 bulan Rp. 60.000 per kend/ 6 bulan Rp. 75.000 per kend/ 6 bulan Rp. 100.000 per kend/6 bulan Rp. 150.000 per kend/6 bulan Rp. 150.000 per kend/ 6 bulan
2.Retribusi Pengujian berkala kedua dst, numpang uji :
a.Mobil Penumpang - Roda 3 - Roda 4
b.Mobil Bus - Dengan JBB s/d 3,5 ton - Dengan JBB 3,5 s/d 10 ton - Dengan JBB diatas 10 ton
c.Mobil Barang, Kendaraan Khusus - Dengan JBB s/d 3,5 ton - Dengan JBB 3,5 s/d 10 ton - Dengan JBB diatas 10 ton
d.Kareta Tempelan / Gandeng
e.Traktor head Rp. 20.000 per kend/ 6 bulan Rp. 25.000 per kend/ 6 bulan Rp. 30.000 per kend/6 bulan Rp. 35.000 per kend/ 6 bulan Rp. 60.000 per kend/6 bulan Rp. 30.000 per kend/6 bulan Rp. 35.000 per kend/6 bulan Rp. 60.000 per kend/6 bulan Rp. 50.000 per kend/6 bulan Rp. 50.000 per kend/ 6 bulan r{o. J,,..FI{IS PENERIMAAN DAERAII BESARAN TARIF ( RP I KETERANGAN
e.Traktor head Rp. 50.000 per kend/ 6 bulan
3.Retribusi penilaian tehris dan penghapusan atau yang akan dihapus ( Mobil Penumpang Roda 3 Roda 4 Mobil Bus Dengan JBB s/d T Ton Dengan JBB s/d 7 Ton ke atas Mobil barang, Kendaraan Khusus JBB s/d 2 ton JBB diatas 2 ton s/d JBB T ton JBB di atas 7 ton Kendaraan alat berat Kendaraan roda2 250.000 per kendaraa:r 25.000 per kendaraan Rp. 25.000 per kendaraan Rp. 50.000 per kendaraan Rp. 60.OO0 per kendaraan Rp.IOO.OOO Rp. 125.000 per kend/6 bulan Rp. 150.000 per kend/6 bulan Rp. 175.000 per kend/6 bulan Rp. Rp Rp. 35.OOO per kend/ 6 bulan Rp. 1O.OOO per tanda uji Rp. 15.000 / Kendaraan Rp. 5.000/ 6 bulan 15.000 / buah /2Tahun 5O.OOO per kend / 6 bulan 10.O0O per kend / 6 bulan 6. 7. t- -. 9. 10. Rp Rp SELATAIY, d 13 14 LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI GOLONGAN JASA UMUM TARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA PADA DINAS PERTAMBAGAN DAN ENERGI KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN. JENIS SATUAN TARIF A. Peta Informasi Wilayah Pertambangan dan / atau Peta Dokumen Perijinan
1.Peta informasi ukuran AO
2.Peta informasi ukuran A1
3.Peta informasi ukuran A3
4.Peta untuk lampiran dokumen perijinan
5.Peta digital wilayah pertambangan Per lembar Per lembar Per lembar Per 3 lembar Per CD Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.000.000,- B. Peta Hardprint Potensi Sumber Daya Mineral, ukuran A3
1.Mineral Logam
2.Mineral Non-Logam
3.Batubara Per lembar Per lembar Per lembar Rp. 70.000,- Rp. 70.000,- Rp. 70.000,- C. Peta Digital Potensi Sumber Daya Mineral
1.Mineral Logam
2.Mineral Non-Logam
3.Batubara Per CD Per CD Per CD Rp. 500.000,- Rp. 500.000,- Rp. 500.000,- TARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA PADA DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN. JENIS SATUAN TARIF Biaya Pembuatan Peta Peta Tematik Biaya Cetak Peta
1.Ukuran D ( 22 x 34 inci )
2.Ukuran E ( 34 x 44 inci ) Per peta Perlembar Perlembar Rp. 1.500.000,- Rp. 125.000,- Rp. 200.000,- o REIRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAII PETA PADA DINAS I(EIIUTAIVAN DAN PERKEBTINAN I(ABTTPATEN Iil'LU SI'NGAI SELI\TAN. JENIS SATUAN TARIF Biava Pembuatan Peta Peta Tematik Biava Cetak Peta
1.Ukuran D (22 x 34 inci )
2.Ukuran E (34 x 44 inci ) Per peta Perlembar Perlembar Rp. 1.50O.000,- Rp. 125.00O,- Rp. 2OO.OOO,- TARIF RETRIBUSI PENGGAI{THN BIAYA CETAK PETA PADA BN)AN PERTNCAT{AAN PEMBANGI'NAIT DAERAII KABI'PATEN ITULU ST'NGAI SEL/ITN{. JENIS SATUAN TARIF A. Peta untuk Lampiran Rekomendasi Badan Koordinasi Penataan Ruang Daerah ( BKPRD ) Per lembar Rp. 200.000,- B, Peta Informasi tentang Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten Hulu Sungai Selatan
1.Peta informasi ukuran AO
2.Peta informasi ukuran A1
3.Peta informasi ukuran A3
4.Peta informasi ukuran A4 Per lembar Per lembar Per lembar Per lembar Rp. 750.000,- Rp.400.000,- Rp. 250.000,- Rp. 15O.OOO,- ST'NGAI SELATAI{, 15