DokumenPeraturan Kementerian / Lembaga/BadanDicabut

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 25 Tahun 2018

Nomor: 25
Tahun: 2018
Ditetapkan: 19 Juli 2018
Status: Dicabut
Pasal terindeks: 9

Lembaga terkait

Isi peraturan

Menetapkan

MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 7 TAHUN 2018 TENTANG SELEKSI ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Batang Tubuh dan Lampiran Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2018 tentang Seleksi Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 139), diubah sebagai berikut:

1.Ketentuan Pasal 11 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 11

(1)Calon anggota Tim Seleksi wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1. a.berpendidikan paling rendah Strata 1 (S-1);
2. b.berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun;
3. c.dilarang mencalonkan diri sebagai calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota di seluruh wilayah Indonesia;
4. d.memiliki reputasi, kredibilitas, integritas, dan rekam jejak yang baik;
5. e.memahami materi kepemiluan, ketatanegaraan, dan kepartaian;
6. f.tidak menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu paling sedikit 5 (lima) tahun terhitung pada saat terdaftar sebagai calon Tim Seleksi;
7. g.tidak pernah menjadi peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan/atau calon anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daeah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, paling sedikit 5 (lima) tahun terakhir pada saat mendaftar sebagai calon;
8. h.tidak pernah menjadi tim kampanye dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota serta Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden;
9. i.tidak sedang menjabat sebagai anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota;
10. j.tidak memiliki hubungan keluarga meliputi anak, istri/suami, orang tua, kakak, adik, mertua, menantu, besan dengan peserta Seleksi calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam satu provinsi, yang dibuktikan dengan surat pernyataan; dan
11. k.tidak memiliki hubungan suami/istri antarsesama Tim Seleksi yang sedang aktif dalam satu provinsi dan kabupaten/kota atau antarprovinsi dan kabupaten/kota.
(2)Dalam hal setelah ditetapkan sebagai anggota Tim Seleksi, terdapat anggota Tim Seleksi yang memiliki hubungan keluarga dengan peserta Seleksi calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam satu provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf j, anggota Tim Seleksi tersebut diberhentikan.

2.Ketentuan Pasal 12 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 12

Dokumen persyaratan untuk pembuktian persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1), meliputi:

a.pas foto berwarna 6 (enam) bulan terakhir ukuran 4 x 6 cm (empat kali enam sentimeter) sebanyak 7 (tujuh) lembar;
b.fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil;
c.fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
d.surat kesediaan menjadi anggota Tim Seleksi;
e.surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
f.surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik atau surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir, dalam hal calon Tim Seleksi pernah menjadi anggota partai politik;
g.surat pernyataan tidak pernah menjadi peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan/atau calon anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, paling sedikit 5 (lima) tahun terakhir pada saat mendaftar sebagai calon;
h.tidak pernah menjadi tim kampanye dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota serta Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden;
i.surat pernyataan bersedia tidak mencalonkan diri sebagai anggota KPU Provinsi Kabupaten/Kota di seluruh wilayah Indonesia;
j.surat pernyataan tidak memiliki hubungan keluarga meliputi anak, istri/suami, orang tua, kakak, adik, mertua, menantu, atau besan dengan peserta Seleksi calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam satu provinsi;
k.surat pernyataan tidak memiliki hubungan suami/istri antarsesama Tim Seleksi yang sedang aktif dalam satu provinsi dan kabupaten/kota atau antarprovinsi dan kabupaten/kota;
l.daftar riwayat hidup; dan
m.surat rekomendasi dari pimpinan instansi apabila calon anggota Tim Seleksi diusulkan oleh instansi atau organisasi profesi.
1. 3.Ketentuan Pasal 15 ditambahkan 2 (dua) ayat, yakni ayat

(6)dan ayat (7) sehingga Pasal 15 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 15

(1)Tim Seleksi melaksanakan tugas secara terbuka dengan partisipasi masyarakat.
(2)Partisipasi masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memberikan kesempatan kepada masyarakat untuk menyampaikan tanggapan dan masukan secara tertulis dan bentuk penyampaian informasi lainnya terhadap calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota.
(3)Tim Seleksi menindaklanjuti tanggapan dan masukan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan melakukan klarifikasi kepada calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam tahapan wawancara.
(4)Tim Seleksi dalam melaksanakan tugas dapat berkoordinasi dengan lembaga yang memiliki kompetensi di bidang yang diperlukan.
(5)Koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilakukan dalam bentuk pemberian bantuan terhadap tugas Tim Seleksi tanpa mengalihkan tugas Tim Seleksi kepada lembaga lain.
(6)Dalam hal terdapat laporan pengaduan dari masyarakat terhadap proses dan/atau hasil koordinasi antara Tim Seleksi dengan lembaga lain sebagaimana dimaksud pada ayat (4), KPU dapat melakukan klarifikasi kepada Tim Seleksi dan lembaga yang bersangkutan.
(7)KPU menyampaikan hasil klarifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (6) kepada Tim Seleksi untuk ditindaklanjuti.

4.Ketentuan Pasal 25 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 25

(1)Calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota yang mengikuti tes kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (1), selanjutnya mengikuti tes wawancara.
(2)Tes wawancara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan 2 (dua) hari setelah tes kesehatan.
(3)Materi tes wawancara merupakan pendalaman atas materi:
1. a.Pancasila;
2. b.Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
3. c.Negara Kesaturan Republik Indonesia;
4. d.Bhinneka Tunggal Ika;
5. e.kepemiluan;
6. f.ketatanegaraan;
7. g.kepartaian; dan
8. h.lembaga Penyelenggara Pemilu.
(4)Tim Seleksi melakukan klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat dalam tes wawancara.
(5)Tim Seleksi menetapkan calon anggota yang lulus tes kesehatan dan tes wawancara sejumlah paling banyak 2 (dua) kali dari jumlah calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota yang dibutuhkan.
(6)Penetapan oleh Tim Seleksi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilakukan dengan mempertimbangkan paling kurang 30% (tiga puluh persen) keterwakilan perempuan.
(7)Tim Seleksi mengumumkan hasil tes kesehatan dan tes wawancara 1 (satu) hari setelah pelaksanaan tes wawancara sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dan ayat (6).
(8)Pengumuman hasil tes kesehatan dan tes wawancara sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dilakukan di media massa lokal, laman atau papan pengumuman KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota.

5.Ketentuan Pasal 28 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 28

(1)KPU melakukan uji kelayakan dan kepatutan terhadap calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota yang diajukan oleh Tim Seleksi.
(2)KPU dapat mendelegasikan wewenang kepada KPU Provinsi untuk melakukan uji kelayakan dan kepatutan calon anggota KPU Kabupaten/Kota, dengan mempertimbangkan aspek waktu, sumber daya manusia, dan pelaksanaan tahapan Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota.
(3)KPU Provinsi menyampaikan nama calon anggota KPU Kabupaten/Kota hasil Uji Kelayakan dan Kepatutan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan dilengkapi hasil penilaian kepada KPU.
(4)Uji kelayakan dan kepatutan terhadap calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan dengan cara panel atau dalam satu waktu bersamaan.

6.Ketentuan Pasal 30 ayat (2) diubah sehingga Pasal 30 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 30

(1)Hasil uji kelayakan dan kepatutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 disusun berdasarkan peringkat.
(2)KPU menetapkan dalam rapat pleno, nama calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan Pasal 28 ayat (3) sebanyak jumlah anggota berdasarkan urutan peringkat teratas.
(3)Penetapan anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan KPU.
(4)Hasil Seleksi calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat
(3)diumumkan melalui media massa dan laman KPU.

7.Di antara Pasal 38 dan Pasal 39 disisipkan 2 (dua) pasal, yakni Pasal 38A dan Pasal 38B sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 38A

(1)Dalam hal terdapat gugatan hukum terhadap hasil seleksi anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota, KPU dapat:
1. a.meminta dan/atau menghadirkan Tim Seleksi untuk memberikan keterangan dalam persidangan; dan/atau
2. b.meminta Tim Seleksi untuk menyediakan dokumen yang dibutuhkan selama proses penyelesaian gugatan hukum.
(2)Apabila proses persidangan masih berjalan tetapi masa keanggotaan Tim Seleksi telah berakhir, keterangan Tim Seleksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, tetap dinyatakan sah.
(3)Tim Seleksi wajib memenuhi permintaan KPU sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(4)Dalam hal masa keanggotaan Tim Seleksi telah berakhir, Tim Seleksi tetap wajib memenuhi permintaan KPU sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(5)Dalam hal Tim Seleksi tidak memenuhi permintaan KPU sebagaimana dimaksud pada ayat (3), KPU memberikan sanksi administrasi berupa teguran tertulis sampai dengan pemberhentian.

Pasal 38B

(1)Dalam hal terjadi gugatan hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38A kegiatan administrasi surat-menyurat dialamatkan pada domisili Kantor Sekretariat Tim Seleksi yang digunakan selama tahapan seleksi.
(2)Apabila Tim Seleksi menggunakan lebih dari 1 (satu) kantor selama proses seleksi, alamat surat-menyurat yang digunakan merupakan alamat kantor yang paling terakhir atau yang disepakati.
(3)Apabila masa keanggotaan Tim Seleksi telah berakhir dan terjadi gugatan hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38A, kegiatan administrasi surat-menyurat ditujukan kepada alamat rumah masing-masing anggota Tim Seleksi hingga tahap akhir proses gugatan hukum selesai.

8.Lampiran diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Komisi ini. Pasal II Peraturan Komisi ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. LAMPIRAN PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 25 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 7 TAHUN 2018 TENTANG SELEKSI ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA JENIS FORMULIR SELEKSI ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA A. CALON ANGGOTA KPU PROVINSI DAN KPU KABUPATEN/KOTA
1.MODEL SP.CALON 1 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/ KPU KABUPATEN/KOTA
2.MODEL SP.CALON 2 SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA
3.MODEL SK.CALON 3 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
4.MODEL SP.CALON 4 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
5.MODEL PP.CALON 5 PEDOMAN PENYUSUNAN MAKALAH TERSTRUKTUR
6.MODEL DRH.CALON 6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA B. TIM SELEKSI
1.MODEL SP.TIMSEL 1 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI TIM SELEKSI
2.MODEL SP.TIMSEL 2 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
3.MODEL SP.TIMSEL 3 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
4.MODEL SK.TIMSEL 4 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
5.MODEL SP.TIMSEL 5 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI PESERTA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DAN/ATAU CALON ANGGOTA DPR, DPD, DAN DPRD PALING SEDIKIT 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR PADA SAAT MENDAFTAR SEBAGAI CALON
6.MODEL SP.TIMSEL 6 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SERTA PEMILIHAN PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
7.MODEL SP.TIMSEL 7 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENCALONKAN DIRI SEBAGAI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
8.MODEL SP.TIMSEL 8 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI HUBUNGAN KELUARGA DENGAN PESERTA SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTA DALAM SATU PROVINSI
9.MODEL DRH.TIMSEL 9 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON TIM SELEKSI ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA
10.MODEL SP.TIMSEL 10 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI HUBUNGAN SUAMI/ISTRI ANTAR SESAMA TIM SELEKSI YANG SEDANG AKTIF, DALAM SATU PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA
11.MODEL TT.TIMSEL 11 DAFTAR HASIL TES TERTULIS CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/ KPU KABUPATEN/KOTA
12.MODEL TK.TIMSEL 12 DAFTAR HASIL TES KESEHATAN CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/ KPU KABUPATEN/KOTA
13.MODEL TP.TIMSEL 13 DAFTAR HASIL TES PSIKOLOGI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/ KPU KABUPATEN/KOTA
14.MODEL TW.TIMSEL 14 DAFTAR HASIL WAWANCARA CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/ KPU KABUPATEN/KOTA
15.MODEL REKAP.TIMSEL 15 REKAPITULASI HASIL TES TERTULIS, TES PSIKOLOGI, TES KESEHATAN, DAN WAWANCARA CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA
16.MODEL UKP.SELEKSI 16 DAFTAR HASIL UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI / KPU KABUPATEN/KOTA ...........*) Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ....................................................................... Jenis Kelamin : ....................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ...................................................../.....Tahun. Pekerjaan/Jabatan : ....................................................................... Alamat : ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota*) berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota ...........*) Nomor ......... tanggal ..................... Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. ......................, ........................ .... PENDAFTAR, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 MODEL SP.CALON 1 SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/ KPU KABUPATEN/KOTA ....... *) Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ................................................................... Jenis Kelamin : ................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : .................................................../..... tahun Pekerjaan/Jabatan : ................................................................... Alamat : ................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: 1) setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) bebas dari penyalahgunaan narkotika; 3) tidak pernah menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu paling kurang 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon; 4) bersedia bekerja sepenuh waktu dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan; 5) bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan; 6) bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila terpilih menjadi anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota; 7) bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah; 8) tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu; dan 9) belum pernah menjabat selama 2 (dua) kali di jabatan yang sama. MODEL SP.CALON 2 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota KPU Provinsi/ /KPU Kabupaten/Kota ........ *) ......................, ........................ ........ Yang membuat pernyataan, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan Materai 6.000 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai ...................... menerangkan bahwa: N a m a : ....................................................................... Jenis Kelamin : ....................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................../...... tahun. Pekerjaan/Jabatan : ....................................................................... Alamat : ....................................................................... Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai .................. yang bersangkutan tidak erstatus sebagai anggota Partai ................... dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal .... bulan ..... tahun ...... Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota KPU Provinsi /KPU Kabupaten/Kota ................*). ......................, .............................. Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang *) Partai ........................... ( ........................................ ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Cap MODEL SK.CALON 3 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ...................................................................... Jenis Kelamin : ...................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................../.......tahun. Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................... Alamat : ...................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota KPU Provinsi /KPU Kabupaten/Kota ....... *) ......................, ............................. Yang membuat pernyataan, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 MODEL SP.CALON 4 PEDOMAN PENYUSUNAN MAKALAH TERSTRUKTUR PETUNJUK Ditulis dengan menggunakan komputer dengan pengaturan sebagai berikut:
1.Makalah yang disusun merupakan makalah pribadi yang terdiri dari 5 (lima) bagian;
2.kertas A4, dengan margin atas 3 cm (tiga sentimeter), kanan 2,5 (dua koma lima sentimeter), kiri 2,5 (dua koma lima sentimeter) dan bawah 2,5 (dua koma lima sentimeter);
3.huruf Times New Roman ukuran 12 (dua belas) dan spasi 1,5 (satu koma lima);
4.menggunakan Bahasa Indonesia, dan tatanan sesuai dengan ejaan yang disempurnakan. Makalah Pribadi disusun dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut: A. BAGIAN PERTAMA
1.Uraikan secara singkat siapa diri Anda dan bagaimana Anda dibesarkan dalam keluarga?
2.Uraikan mengenai pekerjaan saat ini dan bagaimana Anda menggunakan waktu di luar pekerjaan resmi sehari-hari.
3.Dalam organisasi apa saja anda luangkan waktu Anda (mohon sebutkan organisasi-organisasi tempat Anda terdaftar dalam 2 tahun terakhir).
4.Sebutkan minimal 5 (lima) nama orang (di luar keluarga dan tempat Anda bekerja/kantor) yang sering berinteraksi dengan Anda.
5.Siapakah orang-orang yang banyak mempengaruhi hidup Anda? Mengapa?
6.Berikanlah skor dari 0-100 yang mencerminkan skor integritas Anda (di mana 100% sangat berintegritas dan 0% sangat tidak berintegritas). Jelaskanlah mengapa Anda menilai skor Anda demikian. MODEL PP.CALON 5 B. BAGIAN KEDUA
1.Kecurangan/manipulasi dalam Pemilu seringkali terjadi dan seolah- olah tidak terelakkan. Ada kecurangan yang bisa ditoleransi dan ada kecurangan/manipulasi yang sama sekali tidak dapat ditoleransi. Setujukah Anda dengan pernyataan tersebut? Jelaskan dengan menyebut alasan-alasannya dan beri contoh pada kasus-kasus yang Anda pernah ketahui atau alami sendiri.
2.Pernahkah Anda menghadapi situasi di mana Anda seolah-olah terpaksa harus melakukan kecurangan/manipulasi untuk mencapai tujuan tertentu? Apakah yang anda lakukan untuk mengatasinya?
3.Dalam kehidupan bermasyarakat seringkali kita dihadapkan pada situasi dimana Anda harus memutuskan sesuatu sementara dasar hukum yang melandasinya kurang jelas. Apakah yang anda jadikan pegangan dan mengapa? C. BAGIAN KETIGA
1.Apakah Anda pernah melakukan kegiatan sosial/politik/ekonomi/budaya yang menurut Anda penting? Ceritakan, apakah tujuan aktivitas itu? Apakah peran Anda dalam kegiatan tersebut? Seberapa besar dampak yang telah dihasilkan bagi masyarakat? Jelaskan. Apakah ada dukungan atau kendala yang Anda jumpai dalam mencapai tujuan yang Anda impikan? Apakah ada rencana untuk memperbesar aktivitas Anda?
2.Sebutkan beberapa orang yang Anda anggap berperan besar yang ikut serta dalam aktivitas Anda? Apa peran mereka?
3.Sebutkan alasan Anda, apakah pengalaman Anda dalam melakukan kegiatan berorganisasi selama ini berguna pada saat Anda menjadi salah seorang anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota (bila anda terpilih). D. BAGIAN KEEMPAT
1.Apa tanggapan Anda terhadap pernyataan berikut. Setiap manusia dalam bertindak selalu dapat dipengaruhi oleh pihak lain, baik tindakan buruk atau baik dalam menyelenggarakan Pemilu, anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota juga dapat dipengaruhi oleh pihak-pihak yang memiliki kepentingan tertentu, baik yang sejalan atau tidak sejalan dengan misi KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota. Pihak manakah menurut Anda yang dapat dijadikan mitra kerja dalam mendukung misi KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dan sebaliknya pihak manakah yang harus Anda waspadai dapat mengganggu misi KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota.
2.Bila anda terpilih sebagai calon anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota, apa yang akan anda lakukan agar anda terpilih.
3.Bila Anda terpilih menjadi anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota, apakah strategi yang menurut Anda tepat untuk menghindari intervensi negatif dari pihak lain. Jelaskan!
4.Seberapa besar pengaruh keluarga atau teman pada diri Anda? Siapa saja orang-orang yang harus Anda dengarkan dan mengapa suara mereka penting Anda dengar? E. BAGIAN KELIMA
1.Sejak kapan Anda tertarik dengan masalah Kepemiluan dan Demokrasi? Mengapa?
2.Bila Anda pernah menulis buku dan/atau artikel mengenai Kepemiluan dan Demokrasi, apa dan dimuat/diterbitkan dimana serta apa basis argumentasi buku dan/atau artikel tersebut? Kode unsur : Akademisi/Profesional/Masyarakat *) DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA KPU PROVINSI / KPU KABUPATEN/KOTA
1.N a m a : ................................................................
2.Jenis Kelamin : Laki-laki/ perempuan *)
3.Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................................
4.Pekerjaan/Jabatan : ................................................................
5.Alamat : ................................................................
6.Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)

b.nama istri/suami *) ......................
c.jumlah anak ................ orang.
1. 7.Pekerjaan : ................................................................
2. 8.Riwayat Pendidikan : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................
e............................................................
1. 9.Pengalaman Pekerjaan
a.khusus kepemiluan : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................
b.non kepemiluan : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................
1. 10.Karya Tulis/Publikasi
a.khusus kepemiluan/ demokrasi : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................
b.non kepemiluan : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................ PAS PHOTO 3 X 4 MODEL DRH.CALON 6
1. 11.Pengalaman Organisasi No Nama Organisasi Jabatan Tahun
2. 1....... ...... ......
3. 2.Dst .... ...... ......
4. 12.Lain-lain : ................................................................ Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota ...... * ......................, ........................ Yang Membuat, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI TIM SELEKSI ANGGOTA KPU PROVINSI / KPU KABUPATEN/KOTA ..........*) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ....................................................................... Jenis Kelamin : ....................................................................... Tempat Tgl. Lahir/Usia : ....................................................................... Pekerjaan/Jabatan : ....................................................................... Alamat : ....................................................................... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menjadi Tim Seleksi Anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota ..................* Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota .................. * ..............................,............................. Yang membuat pernyataan, (............................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 MODEL SP.TIMSEL 1 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ...................................................................... Jenis Kelamin : ...................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................../.......tahun. Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................... Alamat : ...................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi /KPU Kabupaten/Kota ...............*) ......................, ............................. Yang membuat pernyataan, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 MODEL SP.TIMSEL 2 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ...................................................................... Jenis Kelamin : ...................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................../.......tahun. Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................... Alamat : ...................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota .............. *). ......................, ............................. Yang membuat pernyataan, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 MODEL SP.TIMSEL 3 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai ...................... menerangkan bahwa: N a m a : ....................................................................... Jenis Kelamin : ....................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................../...... tahun. Pekerjaan/Jabatan : ....................................................................... Alamat : ....................................................................... Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai .................. yang bersangkutan tidak berstatus sebagai anggota Partai ................... dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal .... bulan ..... tahun ...... Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi /KPU Kabupaten/Kota ................*). ......................, .............................. Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang *) Partai ........................... ( ........................................ ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Cap MODEL SK.TIMSEL 4 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI PESERTA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DAN/ATAU CALON ANGGOTA DPR, DPD, DAN DPRD PALING SEDIKIT 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR PADA SAAT MENDAFTAR SEBAGAI CALON Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ...................................................................... Jenis Kelamin : ...................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................../.......tahun. Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................... Alamat : ...................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil Walikota dan/atau Calon Anggota DPR, DPD, dan DPRD. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota ........................ *). ......................, ............................. Yang membuat pernyataan, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 MODEL SP.TIMSEL 5 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SERTA PEMILIHAN PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ...................................................................... Jenis Kelamin : ...................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................../.......tahun. Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................... Alamat : ...................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Tim Kampanye dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil Walikota serta Pemilihan Presiden dan Wakil Presiden. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota ........................ *). ......................, ............................. Yang membuat pernyataan, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 MODEL SP.TIMSEL 6 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA*) DAN BERSEDIA TIDAK MENCALONKAN DIRI SEBAGAI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI /KPU KABUPATEN/KOTA *) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ...................................................................... Jenis Kelamin : ...................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................../....... tahun. Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................... Alamat : ...................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon anggota Tim Seleksi KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota ........*), tidak sedang menjabat sebagai anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota *) dan jika terpilih nanti bersedia tidak mencalonkan diri sebagai Calon Anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota *). Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di : pada tanggal : Yang membuat pernyataan, ( …………………………………….. ) catatan: *) coret yang tidak perlu; Materai 6.000 MODEL SP.TIMSEL 7 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI HUBUNGAN KELUARGA DENGAN PESERTA SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI DAN KPU KABUPATEN/KOTA DALAM SATU PROVINSI Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ................................................................. Jenis Kelamin : ................................................................. Tempat Tgl. Lahir/ Usia : .............................................../ .....Tahun Pekerjaan/Jabatan : ................................................................. Alamat : ................................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki hubungan keluarga meliputi anak, istri/suami, orang tua, kakak, adik, mertua, menantu, atau besan dengan peserta Seleksi calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam satu provinsi. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota ...........*). Dibuat di : pada tanggal : Yang membuat pernyataan, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 MODEL SP.TIMSEL 8 Kode unsur : Akademisi/Profesional/Masyarakat *) DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON TIM SELEKSI ANGGOTA KPU PROVINSI / KPU KABUPATEN/KOTA ...... *)
5. 1.N a m a : ................................................................
6. 2.Jenis Kelamin : Laki-laki/ perempuan *)
7. 3.Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................................
8. 4.Pekerjaan/Jabatan : ................................................................
9. 5.Alamat : ................................................................
10. 6.Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b.nama istri/suami *) ......................
c.jumlah anak ................ orang.
1. 7.Pekerjaan : ................................................................
2. 8.Riwayat Pendidikan : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................
e............................................................
1. 9.Pengalaman Pekerjaan
a.khusus kepemiluan : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................
b.non kepemiluan : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................
1. 10.Karya Tulis/Publikasi
a.khusus kepemiluan/ demokrasi : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................
b.non kepemiluan : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................ PAS PHOTO 3 X 4 MODEL DRH.TIMSEL 9
1. 11.Pengalaman Organisasi No Nama Organisasi Jabatan Tahun
2. 1....... ...... ......
3. 2.Dst .... ...... ......
4. 12.Lain-lain : ................................................................ Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Tim Seleksi Anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota ...... * ......................, ........................ Yang Membuat, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI HUBUNGAN SUAMI/ISTRI ANTAR SESAMA TIM SELEKSI YANG SEDANG AKTIF DALAM SATU PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ................................................................. Jenis Kelamin : ................................................................. Tempat Tgl. Lahir/ Usia : .............................................../ .....Tahun Pekerjaan/Jabatan : ................................................................. Alamat : ................................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki hubungan suami/istri antar sesama Tim Seleksi yang sedang aktif, baik dalam satu Provinsi dan Kabupaten/Kota maupun antar Provinsi dan Kabupaten/Kota. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota .........................*). Dibuat di : pada tanggal : Yang membuat pernyataan, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 MODEL SP.TIMSEL 10 CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA …………. 1 2 3 4 Nama Jabatan
5. 1.……………………….. Ketua
6. 2.……………………….. Sekretaris
7. 3.……………………….. Anggota
8. 4.……………………….. Anggota
9. 5.……………………….. Anggota KETERANGAN DAFTAR HASIL TES TERTULIS No. Nama NILAI TES TERTULIS TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI KPU KABUPATEN/KOTA ………………………….. MODEL TT.TIMSEL 11 MS TMS MS TMS NEG POS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 …………………….,……………..…………………….,…………….. Nama Jabatan Tanda Tangan
10. 1.……………………….. Ketua (…………………)
11. 2.………………………..Sekretaris (…………………)
12. 3.………………………..Anggota (…………………)
13. 4.………………………..Anggota (…………………)
14. 5.………………………..Anggota (…………………) DAFTAR HASIL TES KESEHATAN No. N a m a Kesehatan Jasmani Kesehatan Rohani Narkoba CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA ………*) Keterangan (sehat/tidak sehat) TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA ……. *) MODEL TK.TIMSEL 12 TT WCR FGD JML TT WCR FGD JML TT WCR FGD JML TT WCR FGD JML TT WCR FGD JML 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 …………….., ……………………………….…………….., ………………………………. Nama Jabatan
15. 1.……………………….. Ketua
16. 2.……………………….. Sekretaris
17. 3.……………………….. Anggota
18. 4.……………………….. Anggota
19. 5.……………………….. Anggota DAFTAR HASIL TES PSIKOLOGI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI ATAU KPU KABUPATEN/KOTA ……… Keterangan (direkomendasikan/t idak direkomendasikan) No. N a m a Intelegensia TOTAL (6+10+14+ 18+22) Sikap Kerja Kepribadian Integritas TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI ATAU KPU KABUPATEN/KOTA ……. ( ……………………………) ( ……………………………) ( ……………………………) Tanda Tangan Kepemimpinan ( ……………………………) ( ……………………………) MODEL TP.TIMSEL 13 Pancasila Undang-Undang Dasar Negara Tahun 1945 Negara Kesatuan Republik Indonesia Ketatanegaraa n Bhinneka Tunggal Ika Kepemiluan Kepartaian Lembaga Penyelenggara Pemilu 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 Nama Jabatan
20. 1.……………………….. Ketua ( ……………………………)
21. 2.……………………….. Sekretaris ( ……………………………)
22. 3.……………………….. Anggota ( ……………………………)
23. 4.……………………….. Anggota ( ……………………………)
24. 5.……………………….. Anggota ( ……………………………) Catatan : Ambang batas kelulusan adalah nilai 60 DAFTAR HASIL WAWANCARA CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/ KPU KABUPATEN/KOTA ……… No. N a m a TOTAL (..+..+..+..+..+.. +..+..+) Klarifikasi atas Tanggapan Masyarakat (baik atau buruk) Keterangan Lulus/Tidak Lulus TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI ATAU KPU KABUPATEN/KOTA ……. Tanda Tangan Wawasan Kebangsaan dan Ketatanegaraan Ilmu Kepemiluan MODEL TW.TIMSEL 14 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Jabatan
25. 1.……………………….. Ketua ( ……………………………)
26. 2.……………………….. Sekretaris ( ……………………………)
27. 3.……………………….. Anggota ( ……………………………)
28. 4.……………………….. Anggota ( ……………………………)
29. 5.……………………….. Anggota ( ……………………………) SELEKSI WAWANCARA Tanda Tangan TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI ATAU KPU KABUPATEN/KOTA ……. REKAPITULASI HASIL TES TERTULIS, TES PSIKOLOGI, TES KESEHATAN, DAN WAWANCARA CALON ANGGOTA KPU PROVINSI ATAU KPU KABUPATEN/KOTA …………… NO NAMA TOTAL LULUS/TIDAK LULUS TES PSIKOLOGI TES TERTULIS TES KESEHATAN MODEL REKAP.TIMSEL 15

Isi peraturan

Teks9PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menetapkan

1.Ketentuan Pasal 11 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 11

(1)Calon anggota Tim Seleksi wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1. a.berpendidikan paling rendah Strata 1 (S-1);
2. b.berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun;
3. c.dilarang mencalonkan diri sebagai calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota di seluruh wilayah Indonesia;
4. d.memiliki reputasi, kredibilitas, integritas, dan rekam jejak yang baik;
5. e.memahami materi kepemiluan, ketatanegaraan, dan kepartaian;
6. f.tidak menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu paling sedikit 5 (lima) tahun terhitung pada saat terdaftar sebagai calon Tim Seleksi;
7. g.tidak pernah menjadi peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan/atau calon anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daeah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, paling sedikit 5 (lima) tahun terakhir pada saat mendaftar sebagai calon;
8. h.tidak pernah menjadi tim kampanye dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota serta Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden;
9. i.tidak sedang menjabat sebagai anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota;
10. j.tidak memiliki hubungan keluarga meliputi anak, istri/suami, orang tua, kakak, adik, mertua, menantu, besan dengan peserta Seleksi calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam satu provinsi, yang dibuktikan dengan surat pernyataan; dan
11. k.tidak memiliki hubungan suami/istri antarsesama Tim Seleksi yang sedang aktif dalam satu provinsi dan kabupaten/kota atau antarprovinsi dan kabupaten/kota.
(2)Dalam hal setelah ditetapkan sebagai anggota Tim Seleksi, terdapat anggota Tim Seleksi yang memiliki hubungan keluarga dengan peserta Seleksi calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam satu provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf j, anggota Tim Seleksi tersebut diberhentikan.

2.Ketentuan Pasal 12 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 12

Dokumen persyaratan untuk pembuktian persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1), meliputi:

a.pas foto berwarna 6 (enam) bulan terakhir ukuran 4 x 6 cm (empat kali enam sentimeter) sebanyak 7 (tujuh) lembar;
b.fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil;
c.fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
d.surat kesediaan menjadi anggota Tim Seleksi;
e.surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
f.surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik atau surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir, dalam hal calon Tim Seleksi pernah menjadi anggota partai politik;
g.surat pernyataan tidak pernah menjadi peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan/atau calon anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, paling sedikit 5 (lima) tahun terakhir pada saat mendaftar sebagai calon;
h.tidak pernah menjadi tim kampanye dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota serta Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden;
i.surat pernyataan bersedia tidak mencalonkan diri sebagai anggota KPU Provinsi Kabupaten/Kota di seluruh wilayah Indonesia;
j.surat pernyataan tidak memiliki hubungan keluarga meliputi anak, istri/suami, orang tua, kakak, adik, mertua, menantu, atau besan dengan peserta Seleksi calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam satu provinsi;
k.surat pernyataan tidak memiliki hubungan suami/istri antarsesama Tim Seleksi yang sedang aktif dalam satu provinsi dan kabupaten/kota atau antarprovinsi dan kabupaten/kota;
l.daftar riwayat hidup; dan
m.surat rekomendasi dari pimpinan instansi apabila calon anggota Tim Seleksi diusulkan oleh instansi atau organisasi profesi.
1. 3.Ketentuan Pasal 15 ditambahkan 2 (dua) ayat, yakni ayat

(6)dan ayat (7) sehingga Pasal 15 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 15

(1)Tim Seleksi melaksanakan tugas secara terbuka dengan partisipasi masyarakat.
(2)Partisipasi masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memberikan kesempatan kepada masyarakat untuk menyampaikan tanggapan dan masukan secara tertulis dan bentuk penyampaian informasi lainnya terhadap calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota.
(3)Tim Seleksi menindaklanjuti tanggapan dan masukan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan melakukan klarifikasi kepada calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam tahapan wawancara.
(4)Tim Seleksi dalam melaksanakan tugas dapat berkoordinasi dengan lembaga yang memiliki kompetensi di bidang yang diperlukan.
(5)Koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilakukan dalam bentuk pemberian bantuan terhadap tugas Tim Seleksi tanpa mengalihkan tugas Tim Seleksi kepada lembaga lain.
(6)Dalam hal terdapat laporan pengaduan dari masyarakat terhadap proses dan/atau hasil koordinasi antara Tim Seleksi dengan lembaga lain sebagaimana dimaksud pada ayat (4), KPU dapat melakukan klarifikasi kepada Tim Seleksi dan lembaga yang bersangkutan.
(7)KPU menyampaikan hasil klarifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (6) kepada Tim Seleksi untuk ditindaklanjuti.

4.Ketentuan Pasal 25 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 25

(1)Calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota yang mengikuti tes kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (1), selanjutnya mengikuti tes wawancara.
(2)Tes wawancara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan 2 (dua) hari setelah tes kesehatan.
(3)Materi tes wawancara merupakan pendalaman atas materi:
1. a.Pancasila;
2. b.Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
3. c.Negara Kesaturan Republik Indonesia;
4. d.Bhinneka Tunggal Ika;
5. e.kepemiluan;
6. f.ketatanegaraan;
7. g.kepartaian; dan
8. h.lembaga Penyelenggara Pemilu.
(4)Tim Seleksi melakukan klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat dalam tes wawancara.
(5)Tim Seleksi menetapkan calon anggota yang lulus tes kesehatan dan tes wawancara sejumlah paling banyak 2 (dua) kali dari jumlah calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota yang dibutuhkan.
(6)Penetapan oleh Tim Seleksi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilakukan dengan mempertimbangkan paling kurang 30% (tiga puluh persen) keterwakilan perempuan.
(7)Tim Seleksi mengumumkan hasil tes kesehatan dan tes wawancara 1 (satu) hari setelah pelaksanaan tes wawancara sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dan ayat (6).
(8)Pengumuman hasil tes kesehatan dan tes wawancara sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dilakukan di media massa lokal, laman atau papan pengumuman KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota.

5.Ketentuan Pasal 28 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 28

(1)KPU melakukan uji kelayakan dan kepatutan terhadap calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota yang diajukan oleh Tim Seleksi.
(2)KPU dapat mendelegasikan wewenang kepada KPU Provinsi untuk melakukan uji kelayakan dan kepatutan calon anggota KPU Kabupaten/Kota, dengan mempertimbangkan aspek waktu, sumber daya manusia, dan pelaksanaan tahapan Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota.
(3)KPU Provinsi menyampaikan nama calon anggota KPU Kabupaten/Kota hasil Uji Kelayakan dan Kepatutan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan dilengkapi hasil penilaian kepada KPU.
(4)Uji kelayakan dan kepatutan terhadap calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan dengan cara panel atau dalam satu waktu bersamaan.

6.Ketentuan Pasal 30 ayat (2) diubah sehingga Pasal 30 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 30

(1)Hasil uji kelayakan dan kepatutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 disusun berdasarkan peringkat.
(2)KPU menetapkan dalam rapat pleno, nama calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan Pasal 28 ayat (3) sebanyak jumlah anggota berdasarkan urutan peringkat teratas.
(3)Penetapan anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan KPU.
(4)Hasil Seleksi calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat
(3)diumumkan melalui media massa dan laman KPU.

7.Di antara Pasal 38 dan Pasal 39 disisipkan 2 (dua) pasal, yakni Pasal 38A dan Pasal 38B sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 38A

(1)Dalam hal terdapat gugatan hukum terhadap hasil seleksi anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota, KPU dapat:
1. a.meminta dan/atau menghadirkan Tim Seleksi untuk memberikan keterangan dalam persidangan; dan/atau
2. b.meminta Tim Seleksi untuk menyediakan dokumen yang dibutuhkan selama proses penyelesaian gugatan hukum.
(2)Apabila proses persidangan masih berjalan tetapi masa keanggotaan Tim Seleksi telah berakhir, keterangan Tim Seleksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, tetap dinyatakan sah.
(3)Tim Seleksi wajib memenuhi permintaan KPU sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(4)Dalam hal masa keanggotaan Tim Seleksi telah berakhir, Tim Seleksi tetap wajib memenuhi permintaan KPU sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(5)Dalam hal Tim Seleksi tidak memenuhi permintaan KPU sebagaimana dimaksud pada ayat (3), KPU memberikan sanksi administrasi berupa teguran tertulis sampai dengan pemberhentian.

Pasal 38B

(1)Dalam hal terjadi gugatan hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38A kegiatan administrasi surat-menyurat dialamatkan pada domisili Kantor Sekretariat Tim Seleksi yang digunakan selama tahapan seleksi.
(2)Apabila Tim Seleksi menggunakan lebih dari 1 (satu) kantor selama proses seleksi, alamat surat-menyurat yang digunakan merupakan alamat kantor yang paling terakhir atau yang disepakati.
(3)Apabila masa keanggotaan Tim Seleksi telah berakhir dan terjadi gugatan hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38A, kegiatan administrasi surat-menyurat ditujukan kepada alamat rumah masing-masing anggota Tim Seleksi hingga tahap akhir proses gugatan hukum selesai.

8.Lampiran diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Komisi ini. Pasal II Peraturan Komisi ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. LAMPIRAN PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 25 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 7 TAHUN 2018 TENTANG SELEKSI ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA JENIS FORMULIR SELEKSI ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA A. CALON ANGGOTA KPU PROVINSI DAN KPU KABUPATEN/KOTA
1.MODEL SP.CALON 1 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/ KPU KABUPATEN/KOTA
2.MODEL SP.CALON 2 SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA
3.MODEL SK.CALON 3 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
4.MODEL SP.CALON 4 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
5.MODEL PP.CALON 5 PEDOMAN PENYUSUNAN MAKALAH TERSTRUKTUR
6.MODEL DRH.CALON 6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA B. TIM SELEKSI
1.MODEL SP.TIMSEL 1 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI TIM SELEKSI
2.MODEL SP.TIMSEL 2 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
3.MODEL SP.TIMSEL 3 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
4.MODEL SK.TIMSEL 4 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
5.MODEL SP.TIMSEL 5 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI PESERTA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DAN/ATAU CALON ANGGOTA DPR, DPD, DAN DPRD PALING SEDIKIT 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR PADA SAAT MENDAFTAR SEBAGAI CALON
6.MODEL SP.TIMSEL 6 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SERTA PEMILIHAN PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
7.MODEL SP.TIMSEL 7 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENCALONKAN DIRI SEBAGAI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
8.MODEL SP.TIMSEL 8 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI HUBUNGAN KELUARGA DENGAN PESERTA SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTA DALAM SATU PROVINSI
9.MODEL DRH.TIMSEL 9 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON TIM SELEKSI ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA
10.MODEL SP.TIMSEL 10 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI HUBUNGAN SUAMI/ISTRI ANTAR SESAMA TIM SELEKSI YANG SEDANG AKTIF, DALAM SATU PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA
11.MODEL TT.TIMSEL 11 DAFTAR HASIL TES TERTULIS CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/ KPU KABUPATEN/KOTA
12.MODEL TK.TIMSEL 12 DAFTAR HASIL TES KESEHATAN CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/ KPU KABUPATEN/KOTA
13.MODEL TP.TIMSEL 13 DAFTAR HASIL TES PSIKOLOGI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/ KPU KABUPATEN/KOTA
14.MODEL TW.TIMSEL 14 DAFTAR HASIL WAWANCARA CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/ KPU KABUPATEN/KOTA
15.MODEL REKAP.TIMSEL 15 REKAPITULASI HASIL TES TERTULIS, TES PSIKOLOGI, TES KESEHATAN, DAN WAWANCARA CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA
16.MODEL UKP.SELEKSI 16 DAFTAR HASIL UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI / KPU KABUPATEN/KOTA ...........*) Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ....................................................................... Jenis Kelamin : ....................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ...................................................../.....Tahun. Pekerjaan/Jabatan : ....................................................................... Alamat : ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota*) berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota ...........*) Nomor ......... tanggal ..................... Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. ......................, ........................ .... PENDAFTAR, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 MODEL SP.CALON 1 SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/ KPU KABUPATEN/KOTA ....... *) Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ................................................................... Jenis Kelamin : ................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : .................................................../..... tahun Pekerjaan/Jabatan : ................................................................... Alamat : ................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: 1) setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) bebas dari penyalahgunaan narkotika; 3) tidak pernah menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu paling kurang 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon; 4) bersedia bekerja sepenuh waktu dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan; 5) bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan; 6) bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila terpilih menjadi anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota; 7) bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah; 8) tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu; dan 9) belum pernah menjabat selama 2 (dua) kali di jabatan yang sama. MODEL SP.CALON 2 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota KPU Provinsi/ /KPU Kabupaten/Kota ........ *) ......................, ........................ ........ Yang membuat pernyataan, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan Materai 6.000 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai ...................... menerangkan bahwa: N a m a : ....................................................................... Jenis Kelamin : ....................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................../...... tahun. Pekerjaan/Jabatan : ....................................................................... Alamat : ....................................................................... Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai .................. yang bersangkutan tidak erstatus sebagai anggota Partai ................... dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal .... bulan ..... tahun ...... Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota KPU Provinsi /KPU Kabupaten/Kota ................*). ......................, .............................. Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang *) Partai ........................... ( ........................................ ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Cap MODEL SK.CALON 3 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ...................................................................... Jenis Kelamin : ...................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................../.......tahun. Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................... Alamat : ...................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota KPU Provinsi /KPU Kabupaten/Kota ....... *) ......................, ............................. Yang membuat pernyataan, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 MODEL SP.CALON 4 PEDOMAN PENYUSUNAN MAKALAH TERSTRUKTUR PETUNJUK Ditulis dengan menggunakan komputer dengan pengaturan sebagai berikut:
1.Makalah yang disusun merupakan makalah pribadi yang terdiri dari 5 (lima) bagian;
2.kertas A4, dengan margin atas 3 cm (tiga sentimeter), kanan 2,5 (dua koma lima sentimeter), kiri 2,5 (dua koma lima sentimeter) dan bawah 2,5 (dua koma lima sentimeter);
3.huruf Times New Roman ukuran 12 (dua belas) dan spasi 1,5 (satu koma lima);
4.menggunakan Bahasa Indonesia, dan tatanan sesuai dengan ejaan yang disempurnakan. Makalah Pribadi disusun dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut: A. BAGIAN PERTAMA
1.Uraikan secara singkat siapa diri Anda dan bagaimana Anda dibesarkan dalam keluarga?
2.Uraikan mengenai pekerjaan saat ini dan bagaimana Anda menggunakan waktu di luar pekerjaan resmi sehari-hari.
3.Dalam organisasi apa saja anda luangkan waktu Anda (mohon sebutkan organisasi-organisasi tempat Anda terdaftar dalam 2 tahun terakhir).
4.Sebutkan minimal 5 (lima) nama orang (di luar keluarga dan tempat Anda bekerja/kantor) yang sering berinteraksi dengan Anda.
5.Siapakah orang-orang yang banyak mempengaruhi hidup Anda? Mengapa?
6.Berikanlah skor dari 0-100 yang mencerminkan skor integritas Anda (di mana 100% sangat berintegritas dan 0% sangat tidak berintegritas). Jelaskanlah mengapa Anda menilai skor Anda demikian. MODEL PP.CALON 5 B. BAGIAN KEDUA
1.Kecurangan/manipulasi dalam Pemilu seringkali terjadi dan seolah- olah tidak terelakkan. Ada kecurangan yang bisa ditoleransi dan ada kecurangan/manipulasi yang sama sekali tidak dapat ditoleransi. Setujukah Anda dengan pernyataan tersebut? Jelaskan dengan menyebut alasan-alasannya dan beri contoh pada kasus-kasus yang Anda pernah ketahui atau alami sendiri.
2.Pernahkah Anda menghadapi situasi di mana Anda seolah-olah terpaksa harus melakukan kecurangan/manipulasi untuk mencapai tujuan tertentu? Apakah yang anda lakukan untuk mengatasinya?
3.Dalam kehidupan bermasyarakat seringkali kita dihadapkan pada situasi dimana Anda harus memutuskan sesuatu sementara dasar hukum yang melandasinya kurang jelas. Apakah yang anda jadikan pegangan dan mengapa? C. BAGIAN KETIGA
1.Apakah Anda pernah melakukan kegiatan sosial/politik/ekonomi/budaya yang menurut Anda penting? Ceritakan, apakah tujuan aktivitas itu? Apakah peran Anda dalam kegiatan tersebut? Seberapa besar dampak yang telah dihasilkan bagi masyarakat? Jelaskan. Apakah ada dukungan atau kendala yang Anda jumpai dalam mencapai tujuan yang Anda impikan? Apakah ada rencana untuk memperbesar aktivitas Anda?
2.Sebutkan beberapa orang yang Anda anggap berperan besar yang ikut serta dalam aktivitas Anda? Apa peran mereka?
3.Sebutkan alasan Anda, apakah pengalaman Anda dalam melakukan kegiatan berorganisasi selama ini berguna pada saat Anda menjadi salah seorang anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota (bila anda terpilih). D. BAGIAN KEEMPAT
1.Apa tanggapan Anda terhadap pernyataan berikut. Setiap manusia dalam bertindak selalu dapat dipengaruhi oleh pihak lain, baik tindakan buruk atau baik dalam menyelenggarakan Pemilu, anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota juga dapat dipengaruhi oleh pihak-pihak yang memiliki kepentingan tertentu, baik yang sejalan atau tidak sejalan dengan misi KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota. Pihak manakah menurut Anda yang dapat dijadikan mitra kerja dalam mendukung misi KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dan sebaliknya pihak manakah yang harus Anda waspadai dapat mengganggu misi KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota.
2.Bila anda terpilih sebagai calon anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota, apa yang akan anda lakukan agar anda terpilih.
3.Bila Anda terpilih menjadi anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota, apakah strategi yang menurut Anda tepat untuk menghindari intervensi negatif dari pihak lain. Jelaskan!
4.Seberapa besar pengaruh keluarga atau teman pada diri Anda? Siapa saja orang-orang yang harus Anda dengarkan dan mengapa suara mereka penting Anda dengar? E. BAGIAN KELIMA
1.Sejak kapan Anda tertarik dengan masalah Kepemiluan dan Demokrasi? Mengapa?
2.Bila Anda pernah menulis buku dan/atau artikel mengenai Kepemiluan dan Demokrasi, apa dan dimuat/diterbitkan dimana serta apa basis argumentasi buku dan/atau artikel tersebut? Kode unsur : Akademisi/Profesional/Masyarakat *) DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA KPU PROVINSI / KPU KABUPATEN/KOTA
1.N a m a : ................................................................
2.Jenis Kelamin : Laki-laki/ perempuan *)
3.Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................................
4.Pekerjaan/Jabatan : ................................................................
5.Alamat : ................................................................
6.Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)

b.nama istri/suami *) ......................
c.jumlah anak ................ orang.
1. 7.Pekerjaan : ................................................................
2. 8.Riwayat Pendidikan : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................
e............................................................
1. 9.Pengalaman Pekerjaan
a.khusus kepemiluan : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................
b.non kepemiluan : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................
1. 10.Karya Tulis/Publikasi
a.khusus kepemiluan/ demokrasi : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................
b.non kepemiluan : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................ PAS PHOTO 3 X 4 MODEL DRH.CALON 6
1. 11.Pengalaman Organisasi No Nama Organisasi Jabatan Tahun
2. 1....... ...... ......
3. 2.Dst .... ...... ......
4. 12.Lain-lain : ................................................................ Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota ...... * ......................, ........................ Yang Membuat, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI TIM SELEKSI ANGGOTA KPU PROVINSI / KPU KABUPATEN/KOTA ..........*) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ....................................................................... Jenis Kelamin : ....................................................................... Tempat Tgl. Lahir/Usia : ....................................................................... Pekerjaan/Jabatan : ....................................................................... Alamat : ....................................................................... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menjadi Tim Seleksi Anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota ..................* Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota .................. * ..............................,............................. Yang membuat pernyataan, (............................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 MODEL SP.TIMSEL 1 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ...................................................................... Jenis Kelamin : ...................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................../.......tahun. Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................... Alamat : ...................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi /KPU Kabupaten/Kota ...............*) ......................, ............................. Yang membuat pernyataan, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 MODEL SP.TIMSEL 2 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ...................................................................... Jenis Kelamin : ...................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................../.......tahun. Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................... Alamat : ...................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota .............. *). ......................, ............................. Yang membuat pernyataan, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 MODEL SP.TIMSEL 3 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai ...................... menerangkan bahwa: N a m a : ....................................................................... Jenis Kelamin : ....................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................../...... tahun. Pekerjaan/Jabatan : ....................................................................... Alamat : ....................................................................... Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai .................. yang bersangkutan tidak berstatus sebagai anggota Partai ................... dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal .... bulan ..... tahun ...... Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi /KPU Kabupaten/Kota ................*). ......................, .............................. Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang *) Partai ........................... ( ........................................ ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Cap MODEL SK.TIMSEL 4 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI PESERTA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DAN/ATAU CALON ANGGOTA DPR, DPD, DAN DPRD PALING SEDIKIT 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR PADA SAAT MENDAFTAR SEBAGAI CALON Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ...................................................................... Jenis Kelamin : ...................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................../.......tahun. Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................... Alamat : ...................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil Walikota dan/atau Calon Anggota DPR, DPD, dan DPRD. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota ........................ *). ......................, ............................. Yang membuat pernyataan, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 MODEL SP.TIMSEL 5 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SERTA PEMILIHAN PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ...................................................................... Jenis Kelamin : ...................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................../.......tahun. Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................... Alamat : ...................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Tim Kampanye dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil Walikota serta Pemilihan Presiden dan Wakil Presiden. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota ........................ *). ......................, ............................. Yang membuat pernyataan, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 MODEL SP.TIMSEL 6 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA*) DAN BERSEDIA TIDAK MENCALONKAN DIRI SEBAGAI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI /KPU KABUPATEN/KOTA *) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ...................................................................... Jenis Kelamin : ...................................................................... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................../....... tahun. Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................... Alamat : ...................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon anggota Tim Seleksi KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota ........*), tidak sedang menjabat sebagai anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota *) dan jika terpilih nanti bersedia tidak mencalonkan diri sebagai Calon Anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota *). Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di : pada tanggal : Yang membuat pernyataan, ( …………………………………….. ) catatan: *) coret yang tidak perlu; Materai 6.000 MODEL SP.TIMSEL 7 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI HUBUNGAN KELUARGA DENGAN PESERTA SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI DAN KPU KABUPATEN/KOTA DALAM SATU PROVINSI Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ................................................................. Jenis Kelamin : ................................................................. Tempat Tgl. Lahir/ Usia : .............................................../ .....Tahun Pekerjaan/Jabatan : ................................................................. Alamat : ................................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki hubungan keluarga meliputi anak, istri/suami, orang tua, kakak, adik, mertua, menantu, atau besan dengan peserta Seleksi calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam satu provinsi. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota ...........*). Dibuat di : pada tanggal : Yang membuat pernyataan, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 MODEL SP.TIMSEL 8 Kode unsur : Akademisi/Profesional/Masyarakat *) DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON TIM SELEKSI ANGGOTA KPU PROVINSI / KPU KABUPATEN/KOTA ...... *)
5. 1.N a m a : ................................................................
6. 2.Jenis Kelamin : Laki-laki/ perempuan *)
7. 3.Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................................
8. 4.Pekerjaan/Jabatan : ................................................................
9. 5.Alamat : ................................................................
10. 6.Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b.nama istri/suami *) ......................
c.jumlah anak ................ orang.
1. 7.Pekerjaan : ................................................................
2. 8.Riwayat Pendidikan : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................
e............................................................
1. 9.Pengalaman Pekerjaan
a.khusus kepemiluan : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................
b.non kepemiluan : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................
1. 10.Karya Tulis/Publikasi
a.khusus kepemiluan/ demokrasi : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................
b.non kepemiluan : a. ...........................................................
b............................................................
c............................................................
d............................................................ PAS PHOTO 3 X 4 MODEL DRH.TIMSEL 9
1. 11.Pengalaman Organisasi No Nama Organisasi Jabatan Tahun
2. 1....... ...... ......
3. 2.Dst .... ...... ......
4. 12.Lain-lain : ................................................................ Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Tim Seleksi Anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota ...... * ......................, ........................ Yang Membuat, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI HUBUNGAN SUAMI/ISTRI ANTAR SESAMA TIM SELEKSI YANG SEDANG AKTIF DALAM SATU PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ................................................................. Jenis Kelamin : ................................................................. Tempat Tgl. Lahir/ Usia : .............................................../ .....Tahun Pekerjaan/Jabatan : ................................................................. Alamat : ................................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki hubungan suami/istri antar sesama Tim Seleksi yang sedang aktif, baik dalam satu Provinsi dan Kabupaten/Kota maupun antar Provinsi dan Kabupaten/Kota. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota .........................*). Dibuat di : pada tanggal : Yang membuat pernyataan, ( …………………………………….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Materai 6.000 MODEL SP.TIMSEL 10 CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA …………. 1 2 3 4 Nama Jabatan
5. 1.……………………….. Ketua
6. 2.……………………….. Sekretaris
7. 3.……………………….. Anggota
8. 4.……………………….. Anggota
9. 5.……………………….. Anggota KETERANGAN DAFTAR HASIL TES TERTULIS No. Nama NILAI TES TERTULIS TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI KPU KABUPATEN/KOTA ………………………….. MODEL TT.TIMSEL 11 MS TMS MS TMS NEG POS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 …………………….,……………..…………………….,…………….. Nama Jabatan Tanda Tangan
10. 1.……………………….. Ketua (…………………)
11. 2.………………………..Sekretaris (…………………)
12. 3.………………………..Anggota (…………………)
13. 4.………………………..Anggota (…………………)
14. 5.………………………..Anggota (…………………) DAFTAR HASIL TES KESEHATAN No. N a m a Kesehatan Jasmani Kesehatan Rohani Narkoba CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA ………*) Keterangan (sehat/tidak sehat) TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA ……. *) MODEL TK.TIMSEL 12 TT WCR FGD JML TT WCR FGD JML TT WCR FGD JML TT WCR FGD JML TT WCR FGD JML 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 …………….., ……………………………….…………….., ………………………………. Nama Jabatan
15. 1.……………………….. Ketua
16. 2.……………………….. Sekretaris
17. 3.……………………….. Anggota
18. 4.……………………….. Anggota
19. 5.……………………….. Anggota DAFTAR HASIL TES PSIKOLOGI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI ATAU KPU KABUPATEN/KOTA ……… Keterangan (direkomendasikan/t idak direkomendasikan) No. N a m a Intelegensia TOTAL (6+10+14+ 18+22) Sikap Kerja Kepribadian Integritas TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI ATAU KPU KABUPATEN/KOTA ……. ( ……………………………) ( ……………………………) ( ……………………………) Tanda Tangan Kepemimpinan ( ……………………………) ( ……………………………) MODEL TP.TIMSEL 13 Pancasila Undang-Undang Dasar Negara Tahun 1945 Negara Kesatuan Republik Indonesia Ketatanegaraa n Bhinneka Tunggal Ika Kepemiluan Kepartaian Lembaga Penyelenggara Pemilu 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 Nama Jabatan
20. 1.……………………….. Ketua ( ……………………………)
21. 2.……………………….. Sekretaris ( ……………………………)
22. 3.……………………….. Anggota ( ……………………………)
23. 4.……………………….. Anggota ( ……………………………)
24. 5.……………………….. Anggota ( ……………………………) Catatan : Ambang batas kelulusan adalah nilai 60 DAFTAR HASIL WAWANCARA CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/ KPU KABUPATEN/KOTA ……… No. N a m a TOTAL (..+..+..+..+..+.. +..+..+) Klarifikasi atas Tanggapan Masyarakat (baik atau buruk) Keterangan Lulus/Tidak Lulus TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI ATAU KPU KABUPATEN/KOTA ……. Tanda Tangan Wawasan Kebangsaan dan Ketatanegaraan Ilmu Kepemiluan MODEL TW.TIMSEL 14 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Jabatan
25. 1.……………………….. Ketua ( ……………………………)
26. 2.……………………….. Sekretaris ( ……………………………)
27. 3.……………………….. Anggota ( ……………………………)
28. 4.……………………….. Anggota ( ……………………………)
29. 5.……………………….. Anggota ( ……………………………) SELEKSI WAWANCARA Tanda Tangan TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI ATAU KPU KABUPATEN/KOTA ……. REKAPITULASI HASIL TES TERTULIS, TES PSIKOLOGI, TES KESEHATAN, DAN WAWANCARA CALON ANGGOTA KPU PROVINSI ATAU KPU KABUPATEN/KOTA …………… NO NAMA TOTAL LULUS/TIDAK LULUS TES PSIKOLOGI TES TERTULIS TES KESEHATAN MODEL REKAP.TIMSEL 15