15.Setelah Lampiran XIIc ditambahkan 1 (satu) lampiran yaitu Lampiran XIII sebagaimana tercantum dalam Lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini.
14.Lampiran XIIc diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran Ivc yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini.
13.Lampiran XIIb diubah sehingga menjadi sebagaimana tereantum dalam Lampiran IVb yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini.
12.Lampiran XIIa diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran IVa yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini.
11.Lampiran XI diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini.
10.Lampiran VIII diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini.
9.Lampiran Vc diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran Ie yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini.
8.Lampiran Vb diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran Ib yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini. n Perundang-undangan, Salinan sesuai dengan aslinya BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2020 NOMOR 1332 WIDODO EKATJAHJANA ttd. DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA Diundangkan di Jakarta pada tanggal 13 November 2020 BIMA HARIA WIBISANA ttd. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 12 November 2020 pengundangan Peraturan Badan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. memerintahkanorang mengetahuinya,setiapAgar Keputusan ini disampaikan kepada: 1) Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negarat?r 2) Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara ..... 181 3) Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah 19) 4) Kepala Kantor Cabang ....... 20) PT. TASPEN(Persero) 5) ........ 21) .................... 16) PPK21 Ditetapkan di 14) pada tanggal 15) Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya. KEDUA ............ S/d ......... 13) •••••••••.••••••••• 12) ................... 10) ................... 11) .................... 8) .................... 9) Tahun 9)Pendidikan Kebutuhan Jabatan Unit Kerja Instansi Rencana Masa Perjanjian Kerja .................... 7)Tempat/Tanggal Lahir Jenis kelamin .................... 6)Nama : mengangkat sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja:KESATU Menetapkan MEMUTUSKAN
1.Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
2.Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2018 ten tang Manajemen Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja;
3.Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor ...5) Tahun ...5) tentang ....5); Mengingat bahwa dalam rangka pengisian kebutuhan jabatan yang lowong di lingkungan 4), perlu mengangkat nama yang tersebut di bawah ini menjadi calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja; Menimbang Nama PPK2) PENGANGKATANCALON PEGAWAIPEMERINTAH DENGANPERJANJlAN KERJA TENTANG Nomor: 3) KEPUTUSAN.....2) Nama Instanst» LAMPIRAN Ia PERATURAN BADAN KEPEQAWAIAN NEGARA NOMOR 18 TAHVN 2020 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BADAN KEPEGAWAlAN NEGARA NOMOR 1 TAHUN 2019 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAl PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA Julia Le1iKurniatri BIMAHARIAWI6JSANA Perundang- Undangan, GAWAIANNEGARA ttd. I<EPALA BADANKEPEGAWAIANNEGARA NO KODE URAIAN !l 2 ,~ .~.jll~' ',3 ~ l. 1) Gunakan kop surat instansi bersangkutan
2.2) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan
3.3) Tulislah nomor keputusan
4.4) Tulislah nama instansi dimana yang bersangkutan akan diangkat sebagai calon PPPK 5) Tulislah nomor, tahun, dan tentang Peraturan Badan 5. Kepegawaian Negara yang mengatur ten tang Petunjuk Teknis Pengadaan PPPK
6.6) Tulislah nama lengkap beserta gelar calon PPPK (apabila ada)
7.7) Tulislah tempat (kabupaterr/Jcota) dan tanggallahir calon PPPK
8.8) Tulislah jenis kelarnin cajon PPPK
9.9) Tulislah strata, pendidikan dan tahun lulus calon PPPK sesuai STTB/ljazah
10.10) Tulislah nama kebutuhan jabatan calon PPPK 1l. 11) 'I'ulislah nama unit kerja penernpatan calon PPPK
12.12) Tulislah nama instansi calon PPPK
13.13) Tulislah rencana masa perjanjian kerja PPPK
14.14) Tulislah nama ternpat penetapan keputusan
15.15) Tulislah tanggal penetapan keputusan
16.16) Tu1islah nama dari PPK
17.17) Pilih Kepala Badan Kepegawaian Negara jika calon PPPK yang bersangkutan merupakan calon PPPK di instansi pusat, pilih Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara jika calon PPPK yang bersangkutan merupakan cajon PPPK di instansi daerah
18.18) Tulislah wilayah Kantor PeJayanan Perbendaharaan Negara sesuai dengan kantor bayar untuk calon PPPK
19.19) Tulislah wilayah Badan Pengelolaan Keuangan Daerah sesual dengan kantor bayar untuk calon PPPK
20.20) Tulislah nama kantor cabang PT. TASPEN(Persero) sesuai dengan wilayah kerja penernpatan calon PPPK
21.21) Tulislah tambahan tembusan sesuai dengan kebutuhan instansi masing-masing PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN Ia Keputusan ini disarnpaikan kepada: 1) Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara 18) 2) Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara ..... 19) 3) Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah ..... ,20) 4) Kepala Kantor Cabang ....... 21) PT. TASPEN(Persero) 5) ....... 22) .................... 161 PPK21 ............... 15) ............... 14)Ditetapkan di pad a tanggal Kepurusan ini disampaikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan mi, akan diadakan perbaikan dan penghitungan kembali sebagaimana mestinya. KEDUA Mengangkat nama yang tercantum dalam lajur 2, menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja. PERTAMA Menetapkan MEMUTUSKAN
1.Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
2.Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2018 tentang Manajemen Pegawai Pernerintah dengan Perjanjian Kerja;
3.Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor ...51 Tahun .... tentang ....5); Mengingat Bahwa dalam rangka pengisian kebutuhan jabatan yang lowong di lingkungan 4), perlu mengangkat nama yang tercantum dalam lajur 2 Lampiran Keputusan ini menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja; Menirnbang Nama PPK2) Nomor: 3) KEPUTUSAN..... 2) Nama Instansi1) TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAl PEMERINTAH DENGAN PERJANJlAN KERJA KEPEGAWAlAN NEGARA LAMPIRANIb PERATURAN BADAN REPUBLII<INDONESIA NOMOR 18 TAHUN 2020 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BADAN KEPEGAWAlAN NEGARA NOMOR 1 TAHUN 2019 ~ ;;s 5' N ;:::: 0.. :.0 0.. ~ r< b.O @ b.O ..!<: c:
0.ctS <!l ..... ...., <!lq) -0...., Ci ctS 0. e- < @ ~ z; ::$ ~ w 0 p_, ...... <(f) ~ < z -< o z Cil 0:: ~ Ci3 ~ 0'1 (f) is ~ -< @ ~ co E-< 52 ;:J z, ;:: 22~ ;:JE-' E-« t-- ;:J~ ~~ ~ z ~ a If) a z; Cil a, ~ s: ~ .....:l Cil '<t~ (/) Z Cil...., fii Ct: 3 :;! 0 0 z; (") ~..._ E-< ~ Cil E-< ;::: ~ N Z ¢ 0 ..... z BIMAHARIAWIBISANA Perundang-Undangan, ttd. KEPALA BADANKEPEGAWAIANNEGARA REPUBLll<INDONESIA, NO KODE URAIAN I 2. ',,",' " ~, ~ ~. ' l. 1) Gunakan kop surat instansi bersangkutan
2.2) Tulislah namajabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan
3.3) Tulislah nomor keputusan
4.4) Tulislah nama instansi dimana yang bersangkutan akan diangkat sebagai calon PPPK 5) Tulislah nomor, tahun, dan ten tang Peraturan Badan 5. Kepegawaian Negara mengatur tentang Petunjuk Teknisyang Pengadaan PPPK
6.6) Tulislah nomor uru t calon PPPK
7.7) Tulislah nama lengkap beserta gelar caIon PPPK (apabila ada)
8.8) Tulislah tempat (kabupaterr/kota) dan tanggallahir calon PPPK
9.9) TulisIah jenis kelamin caIon PPPK 10, 10) Tulislah strata, pendidikan dan tahun lulus calon PPPK sesuai STTB/Ijazah 1l. 11) Tulislah nama kebutuhan jabatan calon PPPK 12, 12) TulisIah nama unit kerja penempatan calon PPPK
13.13) Tulislah nama instansi calon PPPK
14.14) Tulislah rencana masa perjanjian kerja PPPK
15.15) Tulislah nama tempat penetapan keputusan
16.16) Tulislah tanggal penetapan keputusan
17.17) Tulislah nama dari PPK 18) Pilihlah Kepala Badan Kepegawaian Negara jika calon PPPK yang 18. bersangkutan merupakan cajon PPPK di instansi pusat, pilihah Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara jika calon PPPK yang bersangkutan merupakan calon PPPK di instansi daerah
19.19) Tulislah wilayah Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara sesuai dengan kantor bayar untuk calon PPPK
20.20) Tulislah wilayah Badan Pengelolaan Keuangan Daerah sesuai dengan kantor bayar untuk calon PPPK
21.21) Tulislah nama kantor cabang PT. TASPEN (Persero) sesuai dengan wilayah kerja penempatan calon PPPK
22.22) Tulislah tarnbahan ternbusan sesuai dengan kebutuhan instansi masing-masing PETUNJUK PENGISIAN LAMP1RANIb catatan: *) diisi sesuai dengan Lampiran Keputusan kolektif. .................. 14) Petikan keputusan ini disampaikan kepada: 1) Kepala Badan Kepegawaian NegarayKepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negaral61 2) Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara ..... 17) 3) Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah ...... 18) 4) Kepala Kantor Cabang ... 19) PT. TASPEN(Persero) 5) ..... 20) ttd.................... 15) PPK2)Petikan sesuai dengan aslinya, ....... 131pada tanggal ....... 121Ditetapkan eli : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan penghitungan kembali sebagaimana rnestinya. KEOUA menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja dengan: Kebutuhan Jabatan : 81 Unit Kerja : 9) Instansi : 101 Rencana Masa PeIjanjian Kerja : 111 : 6) : 71 Tahun 7) : 5)Tempat/Tanggal Lahir Jenis kelarnin Pendidikan : .'~INama : Mengangkat nama yang tersebut di bawah ini, nomor urut : 'IKESATU Menetapkan MEMUTUSKAN Mengingat Ost; Menimbang Ost; Nama PPK21 PENGANGKATANCALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA TENTANG Nomor: 31 KEPUTUSAN ..... 21 PETIKAN Nama tnstanstu LAMPIRAN Ie PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 18 TAHUN 2020 TI!:NTANG PERUBAHAN PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1 TAHUN 2019 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADMN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA BIMAHARIAWIBISANA ttd. KEPALA BADANKEPEGAWAIANNEGARA NO KODE URAlAN i1 2 li1i" '<',D'_a .';D, Ifii'< s '~',r ~, l. 1) Gunakan kop surat instansi bersangkutan
2.2) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan
3.3) TuJislah nornor keputusan
4.4) Tulislah nama lengkap beserta gelar calon PPPK (apabila ada)
5.5) Tulislah tempat (kabupaten Zkota] dan tanggal lahir calon PPPK
6.6) Tulislah jenis kelarnin calon PPPK
7.7) Tulislah strata, pendidikan dan tahun lulus calon PPPK sesuai STIB/Ijazah
8.8) Tulislah nama kebutuhan jabatan calon PPPK
9.9) Tulislah nama unit kerja penernpatan calon PPPK
10.10) Tulislah nama instansi calon PPPK 1l. 11) Tulislah rencana masa kerja calon PPPK
12.12) Tulislah nama tempat penetapan keputusan
13.13) Tulislah tanggal pcnetapan keputusan
14.14) Tulislah nama PPK
15.15) Tulislah nama JPT yang membidangi kepegawaian paling rendah JPT Pratama
16.16) P11ihKepala Badan Kepegawaian Negara jika calon PPPK yang bersangkutan merupakan calon PPPK di instansi pusat, pilih Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara jika calon PPPK yang bersangkutan merupakan calon PPPK di instansi daerah
17.17) Tulislah wilayah Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara sesuai dengan kantor bayar untuk calon PPPI<
18.18) Tulislah wilayah 8adan Pengelolaan Keuangan Daerah sesuai dengan kantor bayar untuk calon PPPK
19.19) Tulislah nama kantor cabang PT. TASPEN (Persero) sesuai dengan wilayah kerja penempatan calon PPPK 20) 20) Tulislah tambahan tembusan sesuai dengan keburuhan instansi masing- masing PETUNJUK PENGISIAN LAMPlRANIe .................................... 23) ............ , 21J Menteri/Pimpinan Lembaga /Gubernur /Bupati/Walikota .................................... 22) Nama Lengkap 3) Kab/Kota Tempat Lahir 41 Tanggal Lahir 5) Jenis Kelamin Pria / Wanita 6) Status Perkawinan 71 Agamal Aliran Kepercayaan 8t Status Kepegawaian 9) Ijazah/STTB No: Tgl. 101 Kebutuhan Jabatan III Golongan 121 Gaji Rp. 13) Unit Kerja 141 Surat Keterangan Sehat Tgl. Dokter lS) Surat Keterangan Tidak No. Tgl. 16) MengonS1.1msi/MenggunakanNapza Surat Keterangan Catatan Kepolisian No. Tgl. 171 Nomor Induk PPPK Kantor Bayar 18) Jenis Kebutuhan Pegawai PPPKTahun Anggaran 19) Rencana Masa Perjanjian Kerja sid 20J DITERIMA TANGGAL:INSTANSI: 2) USUL PENETAPANNOMOR INDUK PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA NOMOR: 1) LAMPIRAN II PERATURANBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 18 TAHUN 2020 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1 TAl-rUN 2019 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAl PEMERINTAH DENGAN PERJANJlAN KERJA BIMAHARIAWIBISANA ttd. Perundang-Undangan, KEPALA BADANKEPEGAWAlANNEGARA NO KODE URAJAN % ~- ',11 3 "T. 1. 1) Tulislah nomor usul penetapan Nomor Induk PPPK
2.2) Tulislah nama instansi pengusul Nomor Induk PPPK
3.3) Tulislah nama lengkap beserta gelar calon PPPK(apabila ada)
4.4) Tulislah tempat (kabupatenjkota) dan tanggal lahir calon PPPl(
5.5) Tulislah tanggal lahir calon PPPK
6.6) Pilih salah satu
7.7) Tulislah status perkawinan calon PPPl( (KawinJBelum KawinjDudajJanda)
8.8) Tulislah agamajaliran kepercayaan yang dianut oleh calon PPPK
9.9) Tulislah Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
10.10) Tulislah strata, pendidikan dan tahun lulus calon PPPKsesuai STTBjljazah
11.11) Tulislah nama kebutuhan jabatan calon PPPK
12.12) Tu.lislah golongan gaji calon PPPK
13.13) Tulislah gaji calon PPPK
14.14) Tulislah nama unit kerja penempatan calon PPPK
15.15) Tulislah tanggal surat keterangan sehat dan nama dokter yang menetapkan surat keterangan sehat calon PPPK
16.16) Tulislah nomor surat keterangan tidak mengonsumsij menggunakan Napza dan tanggaJ surat keterangan tersebut dikeluarkan
17.17) Tulislah nornor dan tanggal surat keterangan catatan kepolisian dikeluarkan 18. 18) 'I'ulislah wilayah Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negaraj wilayah Badan Pengelolaan Keuangan Daerah sesuai dengan kantor bayar PPPK
19.19) Tulislah tahun anggaran pengangkatan calon PPPK 20, 20) Tulislah rencana masa Perjanjian Kerja calon PPPI< .2l. 21) Tulislah nama tempat dan tanggal usul penetapan Nomor Induk PPPK
22.22) Tulislah nama instansi yang mengusulkan penetapan Nomor Induk PPPK
23.23) Tulislah nama PPJ( PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRANII (l) Pihak Kesatu membuat dan menetapkan tugas pekerjaan yang harus dilaksanakan oleh Pihak Kedua.