DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Belitung Timur No. 7 Tahun 2015

Nomor: 7
Tahun: 2015
Ditetapkan: 23 September 2015
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 4

Lembaga terkait

Ringkasan

Dalam Peraturan Daerah ini diatur tentang perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Timur Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum. Terdapat beberapa pasal yang diubah yaitu Pasal 1, Pasal 2, dan menghapus Pasal 53 dan ketentuan dalam Bab IV.

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Timur Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum; Mengingat : 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

Mengingat

2.Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
3.Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Bangka Selatan, Kabupaten Bangka Tengah, Kabupaten Bangka Barat dan Kabupaten Belitung Timur di Propinsi Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2003 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4268);
4.Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
5.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674), sebagaimana SALINAN telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674);
6.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
7.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144, Tambahan Lembaran Negara Republk Indonesia Nomor 5063);
8.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor153, Tambahan Lembaran Negara Republk Indonesia Nomor 5072);
9.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
10.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
11.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
12.Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Timur Nomor 9 Tahun 2007 tentang Pokok- Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Timur Tahun 2007 Nomor 66) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Timur Nomor 10 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Timur Nomor 9 Tahun 2007 tentang Pokok- Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Timur Tahun 2014 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Timur Nomor 16);
13.Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Timur Tahun 2012 Nomor 2); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR dan BUPATI BELITUNG TIMUR

Menetapkan

MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Timur Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Timur Tahun 2012 Nomor 2) diubah sebagai berikut:

1.Ketentuan Pasal 1 angka 24 dihapus, sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai berikut: Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
1.Daerah adalah Kabupaten Belitung Timur.
2.Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3.Bupati adalah Bupati Belitung Timur.
4.Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah Perangkat Daerah pada Pemerintah daerah Kabupaten Belitung Timur.
5.Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang Retribusi Daerah.
6.Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan uang daerah yang ditentukan oleh Bupati untuk menampung seluruh penerimaan daerah dan digunakan untuk membayar seluruh pengeluaran daerah.
7.Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.
8.Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
9.Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
10.Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
11.Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan daerah atas pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah kecuali pelayanan pendaftaran.
12.Pelayanan Kesehatan adalah jasa pelayanan kesehatan dalam bentuk rawat jalan maupun rawat inap kepada masyarakat yang dilaksanakan oleh unit sarana pelayanan kesehatan Pemerintah Daerah dengan dipungut biaya.
13.Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan tanpa tinggal dan/atau menginap.
14.Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan tinggal menginap.
15.Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian/cacat.
16.Unit Pelayanan Sarana Kesehatan Pemerintah Daerah adalah unit organisasi fungsional milik Pemerintah Daerah yang bertugas memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
17.Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung Timur yang mempunyai kunjungan rawat jalan dan atau rawat inap.
18.Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara sederhana untuk menunjang pelayanan kesehatan yang dilaksanakan Puskesmas.
19.Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan yang ada atau jauh dari Puskesmas dan Puskesmas Pembantu.
20.Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atau jasa pelayanan persampahan/kebersihan yang khusus disediakan dan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.
21.Tempat Pembuangan Sementara yang selanjutnya disebut TPS adalah tempat penampungan sampah yang berasal dari lingkungan Kelurahan sebelum diangkut ke TPA.
22.Tempat Pembuangan Akhir yang selanjutnya dapat disingkat TPA adalah tempat untuk penampungan, mengelola dan memusnahkan sampah yang berasal dari lingkungan desa/kelurahan sebelum diangkut ke TPA.
23.Sampah adalah limbah yang berbentuk padat atau setengah padat yang berasal dari kegiatan orang pribadi atau badan yang terdiri dari bahan organik dan anorganik tetapi tidak termasuk buangan biologis/kotoran manusia dan bahan beracun dan berbahaya.
24.Dihapus
25.Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum, yang selanjutnya disebut retribusi adalah pembayaran atas penggunaan tempat parkir ditepi jalan umum yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
26.Kendaraan adalah kendaraan baik bermotor maupun tidak bermotor yang menggunakan tempat parkir di tepi jalan umum.
27.Parkir adalah keadaan tidak bergerak suatu kendaraan yang bersifat sementara.
28.Tempat Parkir adalah tempat yang berada di tepi jalan umum tertentu dan telah ditetapkan oleh Bupati sebagai tempat parkir kendaraan.
29.Retribusi Pelayanan Pasar adalah pungutan sebagai Pembayaran atas penggunaan pemakaian dan pemanfaatan kios, los atau toko di kawasan Pasar dan tempat pedagangan umum yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
30.Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran yang selanjutnya dapat disingkat Retribusi adalah pembayaran atas pelayanan pemeriksaan oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran yang dimiliki dan atau dipergunakan oleh orang pribadi atau badan.
31.Alat Pemadam Kebakaran adalah alat-alat teknis yang dipergunakan untuk mencegah dan memadamkan kabakaran.
32.Racun api adalah Zat yang tersimpan dalam tabung logam yang dipergunakan sebagai alat utama untuk mencegah bahaya kebakaran.
33.Hidran adalah sambungan pipa air di tepi jalan untuk keperluan pemadaman kebakaran.
34.Pemeriksaan atau pengujian alat pemadam kebakaran adalah tindakan dan atau pengujian oleh petugas yang telah ditunjuk secara dinas oleh Pemerintah Daerah untuk melakukan pemeriksaan bahan kimia/busa racun api pada alat pemadam kebakaran sehingga menjamin alat pemadam kebakaran tersebut selalu dalam keadaan berfungsi dengan baik.
35.Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah pungutan daerah atas pelayanan pemberian data dalam bentuk peta yang diberikan Pemerintah Daerah yang dilakukan oleh orang pribadi atau badan.
36.Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus yang selanjutnya dapat disebut Retribusi adalah Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan penyedotan kakus/jamban, transportasi dan pembuangan di TPA tinja yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah, tidak termasuk yang dikelola oleh pihak swasta.
37.Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi yang selanjutnya disebut Retribusi adalah Pembayaran atas pelayanan terhadap pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum.
38.Telekomunikasi adalah setiap pemancaran pengiriman dan/atau penerimaan penerimaan dari setiap informasi dalam bentuk tanda-tanda, isyarat, tulisan, gambar, suara dan bunyi melalui sistem kawat, optik, radio, atau sistem elektromagnetik yang lainnya.
39.Jasa Telekomunikasi adalah layanan telekomunikasi untuk memenuhi kebutuhan bertelekomunikasi dengan menggunakan jaringan telekomunikasi.
40.Jaringan Telekomunikasi adalah rangkaian perangkat telekomunikasi dan kelengkapannya yang digunakan dalam rangka bertelekomunikasi.
41.Perangkat Telekomunikasi adalah sekelompok alat telekomunikasi yang terangkai atau terpisah dan dapat menimbulkan komunikasi.
42.Alat telekomunikasi adalah setiap alat perlengkapan yang digunakan dalam bertelekomunikasi.
43.Penyelenggara Tekomunikasi adalah perorangan, koperasi, badan usaha milik daerah, badan usaha milik negara, badan usaha swasta, instansi pemerintah, instansi keamanan negara yang telah mendapatkan izin untuk menyelenggarakan jasa telekomunikasi, jaringan telekomunikasi dan telekomunikasi khusus.
44.Penyelenggaraan Telekomunikasi adalah kegiatan penyediaan dan pelayanan telekomunikasi sehingga memungkinkan terselenggarakannya komunikasi.
45.Jasa adalah kegiatan pemerintah daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
46.Subjek Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau badan yang mengunakan/menikmati pelayanan Jasa Umum yang bersangkutan.
47.Objek Retribusi Jasa Umum adalah Pelayanan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah dengan menganut prinsip komersial.
48.Wajib Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang- undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi Jasa Umum.
49.Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan.
50.Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan mengunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.
51.Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.
52.Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi kerena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terhutang.
53.Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.
54.Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah dan retribusi daerah.
55.Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkannya.
2.Ketentuan Pasal 2 ayat (1) huruf c dihapus, sehingga Pasal 2 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 2

(1)Jenis Retribusi Dalam Peraturan Daerah ini terdiri dari:
1. a.Retribusi Pelayanan Kesehatan;
2. b.Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;
3. c.Dihapus;
4. d.Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
5. e.Retribusi Pelayanan Pasar;
6. f.Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
7. g.Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran;
8. h.Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta;
9. i.Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus; dan
10. j.Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.
(2)Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digolongkan pada Retribusi Jasa Umum.

3.Ketentuan dalam BAB V dihapus.
4.Ketentuan Pasal 53 ayat (4) dihapus, sehingga Pasal 53 berbunyi sebagai berikut:

(1)Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur serta besarnya tarif Retribusi Jasa Umum ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2)Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal.
(3)Dalam hal penetapan tarif sepnuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.
(4)Dihapus

5.Ketentuan pada Lampiran I, Lampiran V, Lampiran VII dan Lampiran VIII, diubah dan ditambah sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, Lampiran V, Lampiran VII dan VIII yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Timur. Ditetapkan di Manggar pada tanggal 23 September 2015 Pj. BUPATI BELITUNG TIMUR, ttd M. HARDI Diundangkan di Manggar pada tanggal 28 September 2015 SEKRETARIS DAERAH, KABUPATEN BELITUNG TIMUR, ttd TALAFUDDIN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR TAHUN 2015 NOMOR 7 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG : ( 5.7 )/(TAHUN 2015) Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BAGIAN HUKUM, ttd AMRULLAH, SH Penata (III/c) NIP. 19710602 200604 1 005 STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN I. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A. TARIF PELAYANAN TINDAKAN KESEHATAN
1.Pendaftaran dan Pelayanan Konsultasi Rawat Jalan No Jenis Pelayanan Tarif
1.Pendaftaran pasien baru Rp. 10.000,-
2.Pendaftaran pasien lama Rp. 2.000,-
3.Pendaftaran pasien hilang kartu Rp. 3.000,- 4. Poliklinik : Umum, Gigi, Gizi, Rehab Medik, VCT, DOTS Rp. 30.000,-
5.Konsultasi Gizi Rp. 10.000,-
6.Poliklinik Spesialis Rp. 10.000,-
7.Konsultasi Dokter Umum di IGD Rp. 10.000,- 8 Konsultasi Dokter Spesealis di IGD Rp. 10.000,- Ket : Biaya tersebut untuk konsultasi dan pelayanan dasar diluar tindakan medik lanjutan/tambahan, BAHP, Alkes, dan Obat-obat.
2.Pemeriksaan Kesehatan dan Penerbitan Surat Keterangan No Jenis Pelayanan Tarif
1.Surat Keterangan Dokter Rp. 80.000,-
2.Visus Rp. 20.000,-
3.Buta Warna Rp. 20.000,-
4.Narkoba 1 Jenis Rp. 125.000,-
5.Surat Keterangan Lahir Rp. 10.000,-
6.Surat Keterangan TT Rp. 10.000,-
7.Surat Keterangan Layak Terbang Rp. 10.000,-
8.Surat Keterangan Keringanan Kerja Rp. 10.000,-
9.Surat Keterangan Asuransi Rp. 45.000,-
10.Surat Keterangan Kematian Rp. 10.000,- 11. Surat Keterangan Imunisasi Caten (suntik TT, tes kehamilan) Rp. 10.000,- 12 Legalisir Surat-Surat keterangan sampai dengan 5 lembar Rp. 5.000,- Ket *) : - SKD terdiri dari : pemeriksaan fisik, Hb, Reduksi, dan Golongan darah - Biaya untuk konsultasi dan pelayanan dasar diluar tindakan medik lanjutan/tambahan
3.Pelayanan Visum et Repertum No Jenis Pelayanan Tarif
1.Visum et Repertum Orang Mati/Jenazah: - Pemeriksaan Luar Rp. 200.000,- - Pemeriksaan Dalam Rp. 500.000,-
2.Visum et Repertum Orang Hidup - Visum Umum Rp. 40.000,- - Visum Khusus Rp. 60.000,- LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
4.Pelayanan Perawatan/Pemulasaran Jenazah No Jenis Pelayanan Tarif 1. Perawatan/Pemulasaran Jenazah di Kamar Mayat Rp. 300.000,-
2.Pengawetan Jenazah (dengan formalin) Rp. 600.000,-
3.Penitipan jenazah dengan pendingin Rp. 115.000,-
4.Penitipan jenazah tanpa pendingin/hari Rp. 70.000,-
5.Penitipan jenazah < 6 jam Rp. 50.000,-
5.Pelayanan Ambulance No Jenis Pelayanan Tarif
1.Ambulance Jarak 0 Km Rp. 30.000,-
2.Ambulance Jarak 0 Km + (Biaya per Km x Jarak Tempuh) Rp. 30.000 + (Rp 7.000 x Jarak Tempuh
6.Medical Check Up No Jenis Pelayanan Tarif
1.Medical Check Up Standar Rp. 650.000,-
7.Poliklinik Anak No Jenis Pelayanan Tarif
1.Antopometri (mengukur BB,TB, Lingkar Kepala, Lingkar Perut) Rp. 10.000,-
2.Merawat Tali Pusat Rp. 7.500,-
3.Membersihkan Kulit Dengan Alkohol Rp. 10.000,-
4.Mencukur Rambut Rp. 5.000,-
5.Memberi Kompres Rp. 5.000,-
8.Poliklinik Kandungan No Jenis Pelayanan Tarif
1.ANC (bidan) Rp. 35.000,-
2.USG Rp. 40.000,-
3.Inspeculo + Pemasangan Tampon Rp. 60.000,-
4.VT (pemeriksaan dalam) Rp. 60.000,-
5.Ganti Verband (pasca SC) Rp. 30.000,-
6.Heacting Rp. 105.000,-
7.Suntik 1 Bulan Rp. 25.000,-
8.Suntik 3 Bulan Rp. 20.000,-
9.Pasang Implant Rp. 75.000,-
10.Buka Impant Rp. 100.000,-
11.Buka Pasang Implant Rp. 150.000,-
12.Pasang IUD Rp. 100.000,-
13.Buka IUD Rp. 75.000,-
14.Buka Pasang IUD Rp. 150.000,-
9.Pelayanan Poliklinik Gigi dan Mulut No Jenis Pelayanan Tarif
1.Tambal Sementara Rp. 10.000 ,-
2.Tambal Permanen

a.Glass Ionomer - Kecil Rp. 80.000 ,- - Sedang Rp. 100.000 ,- - Besar Rp. 125.000 ,-
b.Light Curring - Kecil Rp. 125.000 ,- - Sedang Rp. 140.000 ,- - Besar Rp. 160.000 ,-
1. 3.Pencabutan Gigi Anak (per gigi) Rp. 50.000,-
2. 4.Pencabutan Gigi Dewasa (per gigi)
a.Spuit Biasa Rp. 50.000,-
b.Cito Jet Rp. 70.000,-
1. 5.Pencabutan Gigi dengan Komplikasi Rp. 200.000,-
2. 6.Kontrol Plak dan DHE Rp. 15.000,-
3. 7.Odontectomy - Kelas I Rp. 800.000,- - Kelas II Rp. 2.000.000,- - Kelas III Rp. 2.500.000,-
4. 8.Dislokasi Rp. 150.000,-
5. 9.Scalling
a.Scalling Manual Per Rahang Rp. 100.000,-
b.Scalling Ultra Sonic Per Rahang Rp. 100.000,-
1. 10.Wirring/Fixasi Gigi Rp. 100.000,-
2. 11.Konsultasi Orthodontie Rp. 30.000,-
3. 12.Perawatan Trepanasi Rp. 25.000,-
4. 13.Incisi Abces Fixasi Gigi Rp. 100.000,-
5. 14.Operasi Kista gigi Rp. 1.500.000,-
6. 15.Heacting Maksimal 2 Gigi Rp. 65.000,-
7. 16.Alveolectomy Maksimal 2 Gigi Rp. 250.000,-
8. 17.Frunectomy/Opercelectomy Rp. 150.000,-
9. 18.Apec Resectie Rp. 800.000,-
10. 19.Angkat K-Wire Rp. 45.000,-
11. 20.Perawatan Saluran Akar Gigi Sulung Rp. 55.000,-
12. 21.Perawatan Saluran Akar Gigi Tetap Rp. 55.000,- - Akar Tunggal Rp. 55.000,- - Akar Jamak Rp. 70.000,-
13. 22.Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Rp. 50.000,-
14. 23.Pengisian Saluran Akar Gigi Tetap - Akar Tunggal Rp. 80.000,- - Akar Jamak Rp. 120.000,- 24 Pulp Capping Rp. 40.000,-
15. 25.Pulpatomy Rp. 80.000,-
16. 26.Insisi Intra Oral Rp. 125.000,-
17. 27.Gingivectomy Rp. 350.000,-
18. 28.Penutup Oroantal Fistula Rp. 800.000,-
19. 39.Curretage Rp. 55.000,-
20. 10.Pelayanan Tindakan Medik Umum No Jenis Pelayanan Tarif
21. 1.Pasang NGT Rp. 40.000,-
22. 2.Pelepasan NGT Rp. 20.000,-
23. 3.EKG Rp. 75.000,-
24. 4.Pasang Cateter urine Rp. 50.000,-
25. 5.Pelepasan Cateter urine Rp. 30.000,-
26. 6.Heacting per Jahitan Luar
a.1-5 Jahitan Rp. 35.000,-
b.6-15 Jahitan Sedang Rp. 50.000,-
c.15-20 Jahitan Besar Rp. 65.000,-
d.20 Jahitan > Sangat Besar/Penyulit Rp. 160.000,-
1. 7.Heacting per Jahitan Dalam
a.1-5 Jahitan Rp. 40.000,-
b.6-15 Jahitan Sedang Rp. 55.000,-
c.15-20 Jahitan Besar Rp. 75.000,-
d.20 Jahitan > Sangat Besar/Penyulit Rp. 180.000,-
1. 8.Gips
a.Kecil Rp. 75.000,-
b.Sedang Rp. 150.000,-
c.Besar Rp. 300.000,-
1. 9.Spalek Besar
a.Kecil Rp. 20.000,-
b.Sedang Rp. 40.000,-
c.Besar Rp. 60.000,-
1. 10.Kontrol Luka
a.Luka Ringan Rp. 10.000,-
b.Sedang Rp. 20.000,-
c.Luka Berat Rp. 30.000,-
1. 11.Ganti Balutan
a.Ringan Rp. 20.000,-
b.Sedang Rp. 35.000,-
c.Berat Rp. 50.000,-
1. 12.Angkat Jahitan
a.1-5 Jahitan Rp. 25.000,-
b.6-15 Jahitan Sedang Rp. 40.000,-
c.15-20 Jahitan Besar Rp. 50.000,-
d.20 Jahitan > Sangat Besar/Penyulit Rp. 75.000,-
1. 13.Cabut Kuku Rp. 75.000,-
2. 14.Pemakaian Gas Oksigen Medis (O2) Rp5000/liter /jam
3. 15.Angkat kutil dan Tahi Lalat Rp. 150.000,-
4. 16.Lipoma Rp. 200.000,-
5. 17.Section Rp. 45.000,-
6. 18.Nebulizer Rp. 45.000,-
7. 19.Sirkumcisi
a.Dewasa Rp. 150.000,-
b.Anak Rp. 200.000,-
1. 20.Membuang Benda Asing
a.Ringan Rp. 25.000,-
b.Sedang Rp. 50.000,-
c.Berat Rp. 100.000,-
1. 21.Intubasi Rp. 200.000,-
2. 22.Tracheostomi Rp. 300.000,-
3. 23.Resusitasi Rp. 100.000,-
4. 24.Cukur Preoperasi Rp. 20.000,-
5. 25.Mantoux Test Rp. 100.000,-
6. 26.Kulit
a.Accuminta Rp 45.000,-
b.Insisi Furunkel/Abses Rp 120.000,-
c.Kaustik Rp 45.000,-
d.Keratosis Seboroika Rp 100.000,-
1. 27.Umum
a.Ekstraksi Kalium Oxalat Rp. 45.000,-
b.FNA Rp. 45.000,-
c.IPPB Rp. 45.000,-
d.Millium Rp. 45.000,-
1. 28.Urology
a.Businasi Rp. 45.000,-
b.Water Drinking Test Rp. 45.000,-
1. 29.Neurologi - Punksi Lumbal Rp. 100.000,-
2. 30.Onkologi - Pemberian Sitostatika Rp. 100.000,-
3. 31.Paru-paru
a.Aspirasi Pneumotoraks Rp. 100.000,-
b.Punksi Pleura Rp. 150.000,-
1. 32.Injeksi Rp. 5.000,-
2. 33.Pasang Infus Rp. 20.000,-
3. 34.Bilas Lambung Rp. 35.000,-
4. 35.Bilas Lambung Dengan Intoksifikasi Rp. 50.000,-
5. 36.Pemasangan Neck Collar Rp. 15.000,-
6. 37.Pemasangan Gudle/Mayo Rp. 15.000,-
7. 38.Incisi Abses Rp. 60.000,-
8. 39.Explorasi Luka Tusuk Rp. 20.000,-
9. 40.Perawatan Luka Bakar (5-10%) Rp. 40.000,-
10. 41.Perawatan Luka Bakar (10-20%) Rp. 80.000,-
11. 42.Perawatan Luka Bakar (20-30%) Rp. 120.000,-
12. 43.Perawatan Luka Bakar ( > 30%) Rp. 150.000,-
13. 44.Pemakaian Defibrilator Rp. 200.000,-
14. 45.Kompres Luka Rp. 15.000,-
15. 46.Cuci Luka Rp. 8.000,-
16. 47.Perawatan Luka Gangren Rp. 35.000,-
17. 48.Spuling Post OP Rp. 45.000,-
18. 49.Pasan Tampon Hidung Rp. 30.000,-
19. 50.Vena Sectie Rp. 200.000,-
20. 51.Observasi UGD/jam Rp. 10.000,-
21. 52.Debridement gigitan binatang Rp. 35.000,-
22. 53.Dekompresi dengan Rectal Tube Rp. 50.000,-
23. 54.Pemasangan Transfusi darah Rp. 10.000,-
24. 55.Pemberian Obat Suppositoria Rp. 10.000,-
25. 56.Pemakaian Kasur dekubitus Rp.25.000,-/hari
26. 57.Pemakaian Syringe pump/Infus pump Rp.25.000,-/hari
27. 58.Pengambilan sample darah Rp. 10.000,- 59 Analisa Gas Darah Rp. 80.000,-
28. 11.Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium No Jenis Pelayanan Tarif A. Hematologi
29. 1.Hemoglobin Rp. 17.500,-
30. 2.Leukosit Rp. 17.500,-
31. 3.Eritrosit Rp. 17.500,-
32. 4.Trombosit Rp. 17.500,-
33. 5.LED Rp. 17.500,-
34. 6.Hematokrit Rp. 17.500,-
35. 7.Retikulosit Rp. 25.000,-
36. 8.Hitung Jenis Rp. 18.500,-
37. 9.Malaria Rp. 20.000,-
38. 10.CT Rp. 22.000,-
39. 11.BT Rp. 22.000,-
40. 12.Golongan Darah Rp. 22.000,-
41. 13.MCV/MCH/MCHC Rp. 20.000,-
42. 14.Asam Folat Rp. 162.000,-
43. 15.Elektroporesa Hb Rp. 196.000,-
44. 16.Ferritin Rp. 151.000,-
45. 17.G6PD Rp. 84.000,-
46. 18.Ham's Test Rp. 31.500,-
47. 19.Hb F Rp. 56.000,-
48. 20.NAP Rp. 75.000,-
49. 21.NSE Rp. 93.000,-
50. 22.Pewarna Acid Phospatase Rp. 58.000,-
51. 23.Pewarna Besi Rp. 42.000,-
52. 24.Pewarna Sumsum Tulang Rp. 42.000,-
53. 25.SI dan TIBC Rp. 35.000,-
54. 26.SIBC (serum bunding capacity) Rp. 67.000,-
55. 27.Sudan Black B (SBB) Rp. 65.000,-
56. 28.Sugar Water Test Rp. 24.500,-
57. 29.Transferin Rp. 112.000,- B. Serologi
58. 1.Widal Test Rp. 49.000,-
59. 2.Anti CMV IgG Rp. 77.000,-
60. 3.Anti CMV IgM Rp. 75.000,-
61. 4.Anti HAV IgM Rp. 142.000,-
62. 5.Anti HAV Total Rp. 168.000,-
63. 6.Anti HBc IgM Rp. 95.000,-
64. 7.Anti HBc Total Rp. 75.000,-
65. 8.Anti HBe Rp. 140.000,-
66. 9.Anti HBs Rp. 100.000,-
67. 10.Anti HCV Rp. 140.000,-
68. 11.Anti Helicobacter Pylori IgM Rp. 72.000,-
69. 12.Anti Helicobacter Pylori IgG Rp. 72.000,-
70. 13.Anti HSV I IgG Rp. 112.000,-
71. 14.Anti HSV I IgM Rp. 112.000,-
72. 15.Anti HSV II IgG Rp. 112.000,-
73. 16.Anti HSV II IgM Rp. 112.000,-
74. 17.Anti Rubella IgG Rp. 112.000,-
75. 18.Anti Rubella IgM Rp. 140.000,-
76. 19.Anti TB Rp. 140.000,-
77. 20.Anti Toxoplasma IgG Rp. 140.000,-
78. 21.Anti Toxoplasma IgM Rp. 140.000,-
79. 22.Anti HIV Rp 296.000,-
80. 23.Asto Rp. 84.000,-
81. 24.CMV IgG Avidity Rp. 140.000,-
82. 25.CRP Kuantitatif Rp. 84.000,-
83. 26.Dengue Blot IgG/IgM Rp. 75.000,-
84. 27.Faktor Rhematoid Rp. 59.000,-
85. 28.FTA-ABS Rp. 56.000,-
86. 29.PP TES Rp. 30.000,-
87. 30.HBe Ag Rp. 112.000,-
88. 31.HBs Ag Rp. 50.000,-
89. 32.HSV I IgG Rp. 112.000,-
90. 33.HSV II IgM Rp. 112.000,-
91. 34.TPHA (Triponema Palidum H Antigen) Rp. 39.200,-
92. 35.VDRL Rp. 49.000,-
93. 36.HIV Rp. 212.000,- C. Bakteriologi
94. 1.Sputum BTA-IX Rp. 20.000,-
95. 2.GO Rp. 28.000,- D. Urine
96. 1.Warna Rp. 13.000,-
97. 2.Kejernihan Rp. 13.000,-
98. 3.Berat Jenis Rp. 13.000,-
99. 4.Ph Rp. 13.000,-
100. 5.Nitrit Rp. 13.000,-
101. 6.Protein Rp. 15.000,-
102. 7.Glukosa Rp. 15.000,-
103. 8.Keton Rp. 15.000,-
104. 9.Urobilinogen Rp. 18.000,-
105. 10.Bilirubin Rp. 18.000,-
106. 11.Sedimen Rp. 18.000,-
107. 12.Reduksi 4 Porsi Rp. 36.000,-
108. 13.Esbach Rp. 21.000,-
109. 14.Hemosiderin Rp. 33.000,-
110. 15.Oval Fat Body Rp. 22.000,-
111. 16.Protein Kuantitatif Rp. 22.000,- E. Faeces
112. 1.Makroskopik Rp. 15.000,-
113. 2.Mikroskopik Rp. 18.000,-
114. 3.Tes Darah Samar/Benzidin Test Rp. 18.000,- F. Kimia Darah
115. 1.Amilase Darah Rp. 33.000,-
116. 2.Amilase Urine Rp. 28.000,-
117. 3.Analisa Batu Ginjal Rp. 84.000,-
118. 4.Asam Empedu Rp. 34.000,-
119. 5.Asam Urat Rp. 28.000,-
120. 6.Calcium Ion Rp. 35.000,-
121. 7.Cholinesesterase Rp. 27.000,-
122. 8.CK (Creatinin Kinase) Rp. 84.000,-
123. 9.CK-MB Rp. 84.000,-
124. 10.CL Darah Rp. 19.000,-
125. 11.CL Urine Rp. 14.000,-
126. 12.CPK Rp. 65.000,-
127. 13.Elektroforesa Protein Rp. 120000,-
128. 14.Fosfatase Asam Rp. 67.000,-
129. 15.Fruktosamin Rp. 75.000,-
130. 16.GLDH Rp. 33.000,-
131. 17.Glikolisis Hb Rp. 98.000,-
132. 18.Glikosa Toleransi Test Rp. 44.000,-
133. 19.Hbdh Rp. 38.500,-
134. 20.Kalium Darah Rp. 20.000,-
135. 21.Kalium Urine Rp. 20.000,-
136. 22.Kalsium Darah Rp. 20.000,-
137. 23.Kalsium Urine Rp. 20.000,-
138. 24.Lipase Darah Rp. 56.000,-
139. 25.Lipase Urine Rp. 56.000,-
140. 26.Magnesium Rp. 39.000,-
141. 27.Phospat Urine Rp. 28.000,-
142. 28.Phospat Darah Rp. 28.000,-
143. 29.Natrium Rp. 44.000,- G. Diabetes
144. 1.Glukosa Darah Puasa Rp. 28.000,-
145. 2.Glukosa Darah Pp Rp. 28.000,-
146. 3.Glukosa Darah Sewaktu Rp. 28.000,- H. Fungsi Hati
147. 1.Protein Total Rp. 35.000,-
148. 2.Albumin Rp. 25.000,-
149. 3.Globulin Rp. 21.000,-
150. 4.Bilirubin Total Rp. 30.000,-
151. 5.Bilirubin Direk/Indirek Rp. 30.000,-
152. 6.Fosfatase Alkali Rp. 30.000,-
153. 7.Gamma GT Rp. 30.000,-
154. 8.SGPT Rp. 35.000,- 9 SGOT Rp. 35.000,- I. Fungsi Ginjal
155. 1.Ureum Rp. 35.000,-
156. 2.Creatinine Rp. 35.000,-
157. 3.Creatinine Clearance Rp. 39.000,-
158. 4.Urea Clearance Rp. 34.000,- J. Analisa Lemak
159. 1.Cholesterol Total Rp. 35.000,-
160. 2.Cholesterol HDL Rp. 60.000,-
161. 3.Cholesterol LDL Rp. 60.000,- 4 TRIGLISERIDE Rp. 40.000,- K. Cairan Tubuh
162. 1.Analisa Semen Rp. 65.000,-
163. 2.Cairan Otak Rp. 140.000,-
164. 3.Cairan Pleura Rp. 210.000,-
165. 4.Cairan Sendi Rp. 112.000,- L. Hormon
166. 1.Estradial Rp. 210.000,-
167. 2.Estrogen Rp 100.000,-
168. 3.Free T4 Rp 112.000,-
169. 4.FSH Rp 179.000,-
170. 5.LH Rp 179.000,-
171. 6.Progesteron Rp. 210.000,-
172. 7.Prolactine Rp 179.000,-
173. 8.T3/T4 Rp 78.000,-
174. 9.T3 UP Take Rp 67.000,-
175. 10.Tiroid Simulating Hormon (TSH) Rp. 100.000,- M. Hemostasis
176. 1.Agregasi Trombosit (ADP) Rp. 168.000,-
177. 2.Agregasi Trombosit (RISTOCEL) Rp. 107.000,-
178. 3.Anti Factor XA Rp. 231.000,-
179. 4.Anti Trombine III Rp. 123.000,-
180. 5.APTT (Masa Throboplastinparsial) Rp. 56.000,-
181. 6.Assay Factor IX Rp. 315.000,-
182. 7.Assay Factor VIII Rp. 315.000,-
183. 8.F Von Willebrands Rp. 231.000,-
184. 9.Fibrinogen Degradation Product Rp. 168.000,-
185. 10.Inhibitor VIII Rp. 292.000,-
186. 11.Kadar Fibrinogen Rp. 51.000,-
187. 12.Lupus Anticoagulan Rp. 217.000,-
188. 13.Masa Lilsis Euglobulin Rp. 56.000,-
189. 14.PT (PROTHOMBINE TIME) Rp. 61.000,-
190. 15.Tromboplastin Generation Rp. 117.000,-
191. 16.TIME/GT Rp. 65.000,-
192. 17.Trombotest Rp. 65.000,- N. Drug Monitoring
193. 1.Aminophilin Rp. 42.000,- O. Mikrobiologi
194. 1.Biakan Jamur Rp. 50.000,-
195. 2.Biakan Mikroorganisme Dengan Resistensi
a.Medium Cair Rp. 280.000,-
b.Medium Padat Rp. 224.000,-
1. 3.Biakan Salmonella Shigela Rp. 78.000,-
2. 4.Sed.Lang Pewarnaan BTA Rp. 30.000,-
3. 5.Sed.Lang Pewarnaan GRAM Rp. 30.000,- P. Imunologi
4. 1.ALFA 1 Antitrifsin Kuantitatif Rp. 91.000,-
5. 2.ALFA 2 Makro Globulin Kuantitatif Rp. 56.000,-
6. 3.Ana Titrasi Rp. 179.000,-
7. 4.Anti Kappa Rp. 75.000,-
8. 5.Anti Lamda Rp. 75.000,-
9. 6.Complemet 3 (C3) Rp. 75.000,-
10. 7.Complemet 4 (C4) Rp. 75.000,-
11. 8.cryoglobulin Rp. 22.000,-
12. 9.IgA/IgG/IgM Rp. 98.000,-
13. 10.IgE Rp. 106.000,-
14. 11.Immuno Elektroforesisis Anti IgG/IgA/IgM Rp. 98.000,-
15. 12.Immuno Elektroforesisis Whole Antiserum Rp. 98.000,-
16. 13.SEL LE Rp. 33.000,-
17. 14.SMA (Smooth Muscle Antibody) Rp. 50.000,-
18. 15.T CeL DAB B CeL Rp. 61.000,-
19. 16.Analisa Sperma Rp. 15.000,- Q. Tumor Maker
20. 1.AFP Rp. 117.000,-
21. 2.CA 12-5 Rp. 240.000,-
22. 3.CA 15-3 Rp. 240.000,-
23. 4.CEA Rp. 140.000,-
24. 5.MCA Rp. 91.000,-
25. 6.Prostat Specific Antigen (PSA) Rp. 196.000,-
26. 7.CA 19-9 Rp. 240.000,- R. Elektrolit Rp. 160.000,-
27. 12.Patologi Anatomi No Jenis Pelayanan Tarif Usulan Revisi Tarif Usulan A. Histopatologi
28. 1.Biopsi Jaringan Kecil Rp 130.000,- Rp 182.000,-
29. 2.Biopsi Jaringan Sedang Rp 170.000,- Rp 238.000,-
30. 3.Biopsi Jaringan Besar Rp 210.000,- Rp 294.000,-
31. 4.VC Jaringan (Potongan Beku)
a.besar Rp 560.000,- Rp 784.000,-
b.kecil Rp 280.000,- Rp 392.000,- 5. Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Sumsum Tulang) Rp 280.000,- Rp 392.000,- B. Sitologi 1. FNAB DEEP (Thorax, Abdomen, Tulang) Rp 250.000,- Rp 350.000,-
1. 2.FNAB Dengan Tindakan Rp 200.000,- Rp 280.000,-
2. 3.Hormonal Serial 4 x Rp 90.000,- Rp 126.000,-
3. 4.Papsmear Rp 120.000,- Rp 168.000,-
4. 5.Sputum 1 x Rp 143.000,- Rp 200.000,- 6. Sputum 3 x Serial, Cairan, Sikatan, Aspirasi Rp 162.000,- Rp 226.000,- 7. Urine Serial 3 x, cairan, sikatan/bilasan bronkus Rp 78.000,- Rp 109.000,-
c.Pengecatan Khusus
1. 1.Satu Pengecatan Histokimia Rp 40.000,- Rp 56.000,-
2. 13.Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Radiologi No Jenis Pelayanan Tarif A. Tanpa Kontras:
3. 1.Thorax PA Rp. 95.000,-
4. 2.Thorax Lateral/PA Rp. 190.000,-
5. 3.Cranium Rp. 108.000,-
6. 4.Sinus Paranalis Rp. 141.000,-
7. 5.Mastoid Rp. 70.000,-
8. 6.Nasal Rp. 70.000,-
9. 7.Ektremitas Atas/Bawah 2 - Clavicula Rp. 145.000,- - Scapula Rp. 145.000,- - Shoulder Joint Rp. 145.000,- - Humerus Rp. 145.000,- - Cubiti Rp. 145.000,- - Antebrachii Rp. 145.000,- - Wrist Joint Rp. 145.000,- - Manus Rp. 145.000,- - Femur Rp. 145.000,- - Genu Rp. 145.000,- - Cruris Rp. 145.000,- - Angkle Joint Rp. 145.000,- - Pedis Rp. 145.000,-
10. 8.Pelvis Rp. 75.000,-
11. 9.BNO Rp. 75.000,-
12. 10.Abdomen 2 Posisi Rp. 135.000,-
13. 11.Abdomen 3 Posisi Rp. 199.000,-
14. 12.Columna Vertebralis - Cervical AP + Lateral Rp. 145.000,- - Cervical AP + Lateral + Oblique Rp. 160.000,- - Thoraco Lumbal Rp. 160.000,- - Lumbo Sacral Rp. 160.000,-
15. 13.Bone Survei Rp. 516.000,-
16. 14.IUD+Sonde Pelvis Rp. 72.000,-
17. 15.Foto Gigi Biasa Rp. 80.000,-
18. 16.Foto Panoramix Rp. 100.000,-
19. 17.Mandibula (Eisier) Rp. 80.000,-
20. 18.TMJ Rp. 80.000,-
21. 19.Water’s - Mandibula/Eisler Rp. 145.000,- - Dental Rp. 160.000,- - TMJ Rp. 145.000,- - Orbita Rp. 145.000,- 20 Pemeriksaan CT Scan Kepala Rp 1.000.000,- 21 Pemeriksaan CT Scan Abdomen Rp 1.600.000,- B. Dengan Kontras
22. 1.Oesophagus Rp. 147.000,-
23. 2.Maag Duodenum Rp. 284.000,-
24. 3.Collon Inloop Rp. 336.000,-
25. 4.BNO IVP Rp. 336.000,-
26. 5.Hystero Salpingografi (HSG) Rp. 224.000,-
27. 6.Cor Analysis Rp. 224.000,-
28. 7.Appendicogram Rp. 224.000,-
29. 8.Uretrogracystogram Rp. 224.000,-
30. 9.Arteriografi Rp. 350.000,-
31. 10.Mammografi Rp. 194.000,-
32. 11.Myelografi Rp. 235.000,-
33. 12.Fistulografi Rp. 235.000,-
34. 13.Cholescystografi Rp. 277.000,-
35. 14.X Ray C Arm Rp. 224.000,-
36. 15.MCU Rp. 280.000,-
37. 16.Phlebografi Rp . 216.500,-
38. 17.RPG Rp. 336.000,-
39. 18.Sistografi Rp. 336.000,-
40. 19.Pemeriksaan CT Scan Kepala Rp 1.500.000,-
41. 20.Pemeriksaan CT Scan Abdomen Rp 2.100.000,-
42. 14.Pelayanan Elektromedik No Jenis Pelayanan Revisi Tarif Usulan
43. 1.ABR Bone Rp. 112.000,-
44. 2.ABR Click/Tone Burst Rp. 112.000,-
45. 3.ABR Skrining Rp. 56.000,-
46. 4.Aminoscopy Rp. 78.000,-
47. 5.Audiometri Tes Gliserol Rp. 112.000,-
48. 6.Basal Metabolik Rate/Oxygen Comsumption Rp. 50.000,-
49. 7.Bera Rp. 224.000,-
50. 8.Brain Mapping Rp. 504.000,-
51. 9.Bronchial Provovation Test/Astograph Rp. 302.000,-
52. 10.Bronkoskopi Injeksi Rp. 1.680.000,-
53. 11.Bronkoskopi Benda Asing Rp. 1.680.000,-
54. 12.Bronkoskopi dan Laser Rp. 1.680.000,-
55. 13.Bronkoskopi Diagnostik Rp. 1.680.000,-
56. 14.Bronkoskopi Otofluoresen Rp. 1.680.000,-
57. 15.Bronkoskopi Sikatan Bronkus Rp. 1.680.000,-
58. 16.Bronkoskopi untuk Bronchial Toilet Rp. 1.680.000,-
59. 17.Bronkoskopi untuk Bilasan Bronkus Rp. 1.680.000,-
60. 18.Bronkoskopi untuk Bronchoalveolar lavage Rp. 1.680.000,-
61. 19.Bronkoskopi untuk Elektrokauter Rp. 1.680.000,-
62. 20.Bronkoskopi untuk Pemasangan Stent Tracheo Bronchial Rp. 1.680.000,-
63. 21.Colonoskopi Rp. 1.680.000,-
64. 22.DPOAE Diagnosis Rp. 56.000,-
65. 23.Echo Kardiografi Rp. 343.000,-
66. 24.Ekstraksi Benda Asing + tanpa/dengan kesulitan dengan Esofagoskopi Rp. 1.680.000,-
67. 25.Electro Ensefalo Grafi (EEG) Rp. 212.000,-
68. 26.Electro Myografi (EMG) Rp. 224.000,-
69. 27.Electro Nystagmography (ENG) Rp. 296.000,-
70. 28.Endobronchial Ultrasound (EBUS) Rp. 1.680.000,-
71. 29.Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography (ERCP) Rp. 1.960.000,-
72. 30.ERCP + Extraksi batu incl lithotriptor Rp. 2.800.000,-
73. 31.ERCP + Sprinterotomi Rp. 2.800.000,-
74. 32.Esofagogastroduodenoskopi Rp. 840.000,-
75. 33.Esofagoskopi diagnostik di OK Rp. 1.680.000,-
76. 34.Esofagoskopi Dilatasi Rp. 1.680.000,-
77. 35.Esofagoskopi Fleksibel Rp. 224.000,-
78. 36.Evoked Potensial: BEAP.VER.EMGNCV.EMG Elementer.EMG Sensorik. EMG F Wave Rp. 280.000,-
79. 37.Evoked Potensial: SSEP.EMGNCV.EMG Elementer. EEG Sleep Record Rp. 268.800,-
80. 38.Fasialis N VII Rp. 56.000,-
81. 39.Fibroscan Rp. 224.000,- 40. Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES) Rp. 448.000,-
82. 41.Foto Fundus Rp. 224.000,-
83. 42.Fundus Floresin Angiografi (FFA) Rp. 672.000,-
84. 43.Gastroscopy Rp. 504.000,-
85. 44.Holter Monitoring Rp. 266.000,-
86. 45.Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi Rp. 1.680.000,-
87. 46.Kolposcopy Rp. 224.000,-
88. 47.Laparascopy/Peritoneoscopy Rp. 392.000,-
89. 48.Laryngoscopy/Telelaryngoscopy Rp. 212.000,-
90. 49.Optical Coherence Tomography (OCT) Rp. 504.000,-
91. 50.Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi Rp. 56.000,-
92. 51.Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Rp. 3.360.000,-
93. 52.Pemeriksaan Urodinamik Rp. 1.008.000,-
94. 53.Pemeriksaan Uroflowmetri Rp. 140.000,-
95. 54.Periteneoskopi Diagnostik Rp. 1.344.000,-
96. 55.Periteneoskopi Diagnostik dengan Biopsi Rp 1.680.000,-
97. 56.Posturografi Neuro Otologi Rp. 56.000,-
98. 57.Rectosigmoidoscopy (Biasa/Biopsi/Sclerosing) Rp. 840.000,-
99. 58.Sialoendoskopi Diagnostik/Diagnostik dan Terapeutik/Diagnostik dan Dilatasi) Rp. 1.680.000,-
100. 59.Sinuscopy (Anestesi Lokal) Rp. 100.000,-
101. 60.Skrining Metabolik Rp. 1.400.000,-
102. 61.Spirometri Rutin Rp. 123.000,-
103. 62.Spirometri Rutin + Uji Bronkodilator Rp. 168.000,-
104. 63.Telemetri Rp. 190.000,-
105. 64.Terapi Reposisi Otolit Rp. 56.000,-
106. 65.Tes Keseimbangan dengan Frenzels Rp. 56.000,-
107. 66.Tes Keseimbangan Sederhana Rp. 56.000,-
108. 67.Torakoskopi Medic Rp. 1.680.000,-
109. 68.Transbronchial Needle Aspiration Rp. 1.680.000,-
110. 69.Transbronchial Lung Biopsy Rp. 1.680.000,-
111. 70.Transnasal Esofagoskopi Rp. 224.000,-
112. 71.Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) Rp. 641.000,-
113. 72.Treadmill Rp. 204.000,-
114. 73.Tuntunan USG pada Biopsi. Aspirasi.Punksi.Operasi (USG Guide) Rp. 179.000,-
115. 74.Urethroscopy/Cystoscopy Rp. 183.000,-
116. 75.USG Bahu Rp. 145.000,-
117. 76.USG Bahu Bilateral Rp. 179.000,-
118. 77.USG Bayi Rp. 224.000,-
119. 78.USG Cimino Rp. 336.000,-
120. 79.USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis, Aorta, Vena Cava, Vena Porta) Rp. 336.000,-
121. 80.USG Doppler Extremitas (Atas/Bawah/Unilateral/Bilateral) Rp. 336.000,-
122. 81.USG Doppler Testis Rp. 336.000,-
123. 82.USG Lengan Rp. 145.000,-
124. 83.USG Lengan Bilateral Rp. 179.000,-
125. 84.USG Parotis Rp. 179.000,-
126. 85.USG Abdomen Atas/Bawah Rp. 201.000,-
127. 86.USG Ankle Rp. 145.000,-
128. 87.USG Ankle Bilateral Rp. 179.000,-
129. 88.USG Appendiks Rp. 201.000,-
130. 89.USG Cardia Rp. 336.000,-
131. 90.USG Colour Doppler 3 Dimensi Rp. 112.000,-
132. 91.USG Elbow Rp. 145.000,-
133. 92.USG Elbow Bilateral Rp. 179.000,-
134. 93.USG Genu Rp. 145.000,-
135. 94.USG Genu Bilateral Rp. 179.000,- 95. USG Kandungan-Ibu Hamil (pertrimester kehamilan) Rp. 179.000,-
136. 96.USG Mammae/Tiroid Rp. 224.000,-
137. 97.USG Mata/Paru Rp. 224.000,-
138. 98.USG Musculosckletal lain Rp. 145.000,-
139. 99.USG Musculosckletal lain Bilateral Rp. 179.000,-
140. 100.USG Organ: Rp. 179.000,-
a.USG Ginjal, Buli-buli dan Prostat
b.USG Testis
c.USG Kepala
d.USG Thorax
1. 101.USG Pedis Rp. 145.000,-
2. 102.USG Pedis Bilateral Rp. 179.000,-
3. 103.USG Prostat Trans Rectal Rp. 201.000,-
4. 104.USG Whole Abdome Rp. 224.000,-
5. 105.USG Wrist Rp. 145.000,-
6. 106.USG Wrist Bilateral Rp. 179.000,-
7. 107.Vektor Cardiographi Rp. 168.000,-
8. 108.Vibrasi Rp. 56.000,-
9. 109.VO2 Max Rp. 161.000,-
10. 110.USG 4 Dimensi Rp. 420.000,-
11. 111.Echocardiografi Rp. 400.000,-
12. 15.Pelayaanan Rehabilitasi Medik
a.Fisioterapi No. Jenis Pelayanan Tarif
1. 1.IRR (Infra Red Radiation) Rp. 40.000,-
2. 2.SWD, MWD Rp. 45.000,-
3. 3.US Rp. 65.000,-
4. 4.TENS Rp. 50.000,-
5. 5.Parafin Rp. 60.000,-
6. 6.Traksi (Lumbal, Cervikal) Rp. 50.000,-
7. 7.Manual Terapi Rp. 55.000,-
8. 8.Gym Rp. 60.000,-
9. 9.Exercise Berat Rp. 100.000,-
10. 10.Exercise Ringan Rp. 75.000,-
11. 11.Hydrotherapi Rp. 80.000,-
12. 12.Class Exercise/ Senam Rp. 40.000,-
13. 13.Gait Analyzer Rp. 60.000,-
14. 14.Uro Dinamic Rp. 60.000,-
15. 15.Body Platymograf Rp. 80.000,-
16. 16.ADL (Activity Daily Living) Rp. 50.000,-
b.Okupasi Terapi Rp. 60.000,-
c.Terapi Wicara Rp. 60.000,-
1. 16.Pelayanan Haemodialisa No Jenis Pelayanan Tarif
2. 1.Pemasangan Cimino Rp. 3.800.000,-
3. 2.Operasi Pasang Kateter Tenckhoff Rp. 2.000.000,-
4. 3.Insersi Kateter Double Lumen
a.Temporer
b.Semi Permanen Rp. 1.080.000,- Rp. 2.200.000,-
1. 4.Hemodalisa Elektif Rp. 1.000.000,-
2. 5.Hemodalisa Darurat Rp. 1.360.000,-
3. 17.Pelayanan UTD No Jenis Pelayanan Tarif A. Biaya Pemeriksaan Spesifikasi Komponen Darah/Whole Blood
4. 1.Pemeriksaan Golongan Darah Rp. 20.000,-
5. 2.Pemeriksaan HbsAg Rp. 20.000,-
6. 3.Pemeriksaan Anti HCV Rp. 25.000,-
7. 4.Pemeriksaan Anti HIV Rp. 40.000,-
8. 5.Pemeriksaan VDRL Rp. 20.000,-
9. 6.Pemeriksaan Hb Rp. 20.000,-
10. 7.Pemeriksaan Silang Rp. 30.000,-
11. 8.Kantong Darah Rp. 76.000,-
12. 9.Pemeriksaan Malaria Rp. 45.000,-
13. 10.Pemeriksaan Satu Paket Rp. 296.000,- B. Komponen Darah 1 Packed Red Cells Rp. 20.000,- 2 Fresh Frozen Plasma Rp. 38.000,- C. Pemeriksaan Darah Dengan Permintaan Khusus
14. 1.Pemeriksaan Golongan Darah Rp. 22.500,-
15. 2.Pemeriksaan HbsAg Rp. 22.500,-
16. 3.Pemeriksaan Anti HCV Rp. 58.500,-
17. 4.Pemeriksaan Anti HIV Rp. 108.500,-
18. 5.Pemeriksaan VDRL Rp. 58.500,-
19. 6.Pemeriksaan Hb Rp. 12.500,-
20. 7.Pemeriksaan Silang Rp. 22.500,-
21. 8.Pemeriksaan Satu Paket Rp. 305.500,-
22. 18.Akomodasi Kamar, Konsultasi Medis Rawat Inap dan Asuhan Keperawatan No Kelas Akomodasi Konsultasi Medik Pelayanan Asuhan Keperawatan (Askep) / Kebidanan Umum Spesialis Askep I Askep II Askep III
23. 1.VIP Rp.350.000,- Rp. 35.000,- Rp. 70.000,- Rp. 35.000,- Rp. 40.000,- Rp. 50.000,-
24. 2.Kelas I Rp.250.000,- Rp. 30.000,- Rp. 40.000,- Rp. 25.000,- Rp. 30.000,- Rp. 40.000,-
25. 3.Kelas II Rp.175.000,- Rp.30.000,- Rp. 40.000,- Rp. 25.000,- Rp. 30.000,- Rp. 40.000,-
26. 4.Kelas III Rp. 75.000,- Rp. 30.000,- Rp. 40.000,- Rp. 25.000,- Rp. 30.000,- Rp. 40.000,- 5. Untuk Bayi in (Rawat Gabung (30% x tarif kamar)
27. 19.Pelayanan Asuhan Gizi dan Makanan No Kelas Pelayanan Kesehatan Nutrisonist (Asgiz) Pelayanan Makanan
28. 1.VIP Rp. 25.000,- Rp. 30.000,-/hari
29. 2.Kelas I Rp. 15.000,- Rp. 24.000,-/hari
30. 3.Kelas II Rp. 15.000,- Rp. 18.000,-/hari
31. 4.Kelas III Rp. 15.000,- Rp. 15.000,-/hari
32. 20.Pelayanan Tindakan Perinatologi No Jenis Pelayanan Tarif
33. 1.Pemasangan Infus Perifer Rp. 20.000,-
34. 2.Pemasangan Infus dikepala Rp. 25.000,-
35. 3.Pemasangan Infus Umbilical Rp. 45.000,-
36. 4.Perawatan Tali Pusat Rp. 7.500,-/hari
37. 5.Memandikan Bayi Rp. 10.000,-/hari
38. 6.Pemberian diet via NGT Rp. 10.000,-/hari
39. 7.Perawatan Bayi Baru Lahir Rp. 10.000,-/hari
40. 8.Resusitasi Rp. 80.000,-
41. 9.Tindakan Intra Oseus Rp. 150.000,-
42. 10.Pleural Tap Terapeutik Rp. 75.000,-
43. 11.Pleural Punctie Proef Rp. 75.000,-
44. 12.Light Therapy/Terapi Sinar Rp. 5.000,-/hari
45. 13.Injeksi Obat Intra Tecal Rp. 90.500,-
46. 14.Injeksi Obat Intra Umbilical Rp. 37.500,-
47. 15.Lumbal Punctie Rp. 100.000,-
48. 16.Pemasangan CVP (Central Venous Pressure) Rp. 500.000,-
49. 17.Intubasi Rp. 200.000,-
50. 18.Akomodasi : Inkubator /hari Rp. 75.000,-
51. 21.Pelayanan Ruang Anak No Jenis Pelayanan Tarif
52. 1.Pemasangan Infus di Kepala Rp. 25.000,-
53. 2.Lumbal Fungsi Rp. 100.000,-
54. 3.Pemberian Sitostakika Rp. 100.000,-
55. 4.Bone Marrow Puncture Rp. 160.000,-
56. 5.Pleural Tap Terapeutik Rp. 160.000,-
57. 6.Pleural Tap Proef Rp. 150.000,-
58. 7.Fungsi Asites Rp. 80.000,-
59. 8.Pemakaian Infus Pump Rp. 25.000,- /hari
60. 9.Dressing infus/Keteter /NGT/Drain/Kateter Rp. 15.000,-
61. 10.Pemasangan Syringe Pump Rp. 10.000,-
62. 11.Pemberian Nutrisi Enteral (3x tindakan) Rp. 19.000,-
63. 12.Pengambilan sampel Darah (Pemeriksaan luar Lab RSUD) Rp. 12.000,-
64. 13.Injeksi Scral (sampai 6x/hari) Rp. 18.000,-
65. 14.Bladder Training/hr Rp. 11.500,-
66. 15.Blue Light Rp. 1.000,- /jam
67. 22.Akomodasi dan Pelayanan Konsultasi dan Tindakan HCU, ICU, ICCU, NICU, PICU No Jenis Pelayanan Tarif
68. 1.Akomodasi Rp. 300.000,-
69. 2.Pelayanan Kesehatan Medis (Visite):
a.Umum Rp. 40.000,-
b.Spesialis Operator Rp. 100.000,-
c.Spesialis Anastesi Rp. 100.000,-
1. 3.Pelayanan Keperawatan
a.Self Care Rp. 50.000,-
b.Intermediate Care Rp. 75.000,-
c.Total Care Rp. 100.000,-
1. 4.Pelayanan Kesehatan Nutrisionist Rp. 10.000,-
a.Asgiz I Rp. 35.000,-
b.Asgiz II Rp. 30.000,-
1. 5.Pemakaian Ventilator Basic per hari Rp. 600.000,- 6. Pemakaian Syringe Pump/Infusion Pump/Hari Rp. 25.000,-
2. 7.Pemakaian Kasur Decubitus/hari Rp. 25.000,-
3. 8.Intubasi Rp. 200.000,-
4. 9.Ekstubasi Rp. 100.000,-
5. 10.Resusitasi Jantung Paru di ICU Rp. 350.000,-
6. 11.Pemasangan CVC Rp. 500.000,-
7. 12.Pelepasan CVC Rp. 200.000,-
8. 13.Pemantauan CVC Rp. 125.000,-
9. 14.Defibrilasi dan Kardioversi Rp. 200.000,-
10. 15.Mengambil Darah (AGD) Rp. 60.000,-
11. 16.Suntikan Intravena/tindakan Rp. 5.000,-
12. 17.Suntikan Intramuscular/ tindakan Rp. 5.000,-
13. 18.Suntikan Subcutan Rp. 30.000,-
14. 19.Mengganti Balutan Rp. 50.000,-
15. 20.Pemberian Obat per NGT/ oral Rp. 30.000,-
16. 21.Suntikan Intracutan Rp. 30.000,-
17. 22.Pemberian Makan Minum per NGT Rp. 35.000,-
18. 23.Pemasangan NGT Rp. 70.000,-
19. 24.Pemasangan Kateter Rp. 70.000,-
20. 25.Pemasangan Infus Rp. 45.000,-
21. 26.Pelepasan Kateter Urine Rp. 30.000,-
22. 27.Pelepasan NGT Rp. 20.000,-
23. 28.Pelepasan Infus Rp. 20.000,-
24. 29.Ambil Darah Vena Rp. 80.000,-
25. 30.Mengambil Darah melalui CVC Rp. 90.000,-
26. 31.EKG Rp. 75.000,-
27. 32.Tingkat Kesadaran / GCS Rp. 35.000,-
28. 33.Personal Hygiene Rp. 45.000,-
29. 34.Resusitasi Cairan Rp. 50.000,-
30. 35.Pemberian Obat melalui Syringe Pump Rp. 10.000,-
31. 36.Pemberian Obat melalui Infusion Pump Rp. 10.000,-
32. 37.Mengobservasi tanda-tanda vital melalui monitor/ hari Rp. 75.000,-
33. 38.Suction/hari Rp. 45.000,-
34. 39.Nebulizer/hari Rp. 45.000,-
35. 40.Bilas Lambung Rp. 50.000,-
36. 41.Rawat Luka Ringan Rp. 50.000,-
37. 42.Rawat Luka Sedang Rp. 75.000,-
38. 43.Rawat Luka Berat Rp. 100.000,-
39. 44.Pemasangan Transfusi Darah Rp. 20.000,-
40. 23.Pelayanan One Day Care Dikenakan Tarif sebesar Rp 100.000-
41. 24.Pelayanan Tindakan Kebidanan NO Jenis Pelayanan Tarif
42. 1.Per Vaginam Normal Rp. 900.500,- 2. Per Vaginam Abnormal Dengan Tindakan Tanpa Alat Rp.1.200.000,- 3. Pervaginam Abnormal Dengan Tindakan Dengan Alat Rp.1.700.000,-
43. 4.Tindakan PerVaginam Sedang · Incisi Bartolini Rp. 300.000,- · Incisi Haetom Vagina Rp. 300.000,- · Polip Cervik Rp. 700.000,- 5. Per Abdominam (Sectio Cesara) Rp.5.000.000,-
44. 6.Curretage Rp.2.000.000,-
45. 7.Papsmear Rp. 120.000,-
46. 9.Pasang Pisaniom Rp. 49.500,-
47. 10.Inspeculo Rp. 49.500,-
48. 11.Pasang/Angkat Tampon Rp. 49.500,-
49. 12.Manual placenta Rp. 350.000,-
50. 13.Pemeriksaan Dalam Dengan/ Tanpa Spekulo Rp. 25.000,-
51. 15.Sterilisasi Pamorary Rp.1.500.000,-
52. 16.Tindik Telinga Rp. 40.000,-
53. 17.Pasang/Cabut Laminaria Rp. 50.000,-
54. 25.Pelayanan Tindakan Operasi (OK) NO Jenis Pelayanan Tarif
55. 1.Sederhana Rp. 970.000,-
56. 2.Sederhana Khusus Rp. 1.050.000,-
57. 3.Kecil dengan narkose umum Rp. 2.165.000,-
58. 4.Sedang Rp. 6.455.000,-
59. 5.Besar Rp. 7.700.000,-
60. 6.Khusus Rp.12.732.000,-
61. 26.Pelayanan THT NO Jenis Pelayanan Tarif 1 Tindakan Sederhana Rp. 165.000,- 2 Tindakan Kecil Dengan Narkose Rp. 325.000,- 3 Tindakan Sedang Dengan Norkose Rp. 1.850.000,- 4 Tindkan Besar Rp. 2.680.000,- 5 Tindakan Besar Khusus Rp. 5.000.000,- 6 Belog Tampon Rp. 45.000,- 7 Corpus Alienum Rp. 45.000,- 8 Cuci Sinus Rp. 45.000,- 9 Punksi Hematona Telinga Rp. 45.000,- 10 Irigasi Telinga Rp. 45.000,- 11 Lobulaplasti 1 Telinga Rp. 45.000,- 12 Pengobatan Epistaksis Rp. 45.000,- 13 Reposisi Trauma Hidung Sementara Rp. 45.000,- 14 Spoeling Cerumen Telinga Rp. 45.000,- 15 Cyrosurgery Rp. 110.000,- 16 Lobuloplastis 2 Telinga Rp. 110.000,-
62. 27.Pelayanan Tindakan Mata
a.Pemeriksaan Mata No Jenis Pelayanan Tarif
1. 1.Slit Lamp Rp. 15.000,-
2. 2.Refraksi Rp. 30.000,-
3. 3.Tonometri Rp. 20.000,-
4. 4.Funduskopi Direct Rp. 25.000,-
5. 5.Funduskopi Indirect Rp. 40.000,-
b.Tindakan Medik dan Operasi Mata No Jenis Pelayanan Tarif
1. 1.Tindakan Sederhana Rp. 165.000,-
2. 2.Tindakan Kecil Dengan Narkose Rp. 325.000,-
3. 3.Tindakan Sedang Dengan atau Tanpa Narkose Rp. 1.850.000,-
4. 4.Tindakan Besar Rp. 2.680.000,-
5. 5.Tindakan Besar Khusus Rp 5.000.000,-
6. 6.Anel/ Canenalculli Lacrimalis Rp. 49.500,-
7. 7.Campusvisi Rp. 49.500,-
8. 8.Epilasi Bulu Mata Rp. 49.500,-
9. 9.Sondage Canenalculli Lacrimalis Rp. 49.500,-
10. 10.Spooling Bola Mata Rp. 49.500,- 11 Streak Retinoscopy Rp. 49.500,- 12 Chalazion Rp. 110.000 13 Gegeoscopy Rp. 110.000 14 Hordeulum/Granuloma Rp. 110.000 15 Jahitan Luka Palpebra Rp. 110.000 16 Keratometri Rp. 110.000 17 Lithiasisi Rp. 110.000 18 Pterigium Rp. 400.000,- 19 Epilasi Rp. 45.000,- 20 Ekstraksi Korpus Alienum (korpal) Rp. 100.000,- 21 Insisi Chalazion Rp. 300.000,- 22 Tes Anel Rp. 60.000,- 23 Ekstraksi Lithiasis Rp. 300.000,- 24 Spooling/irigasi bola mata Rp. 45.000,- 25 Cek PH Rp. 10.000,- 26 Angkat jahitan palpebra/kornea/konjungtiva Rp. 100.000,- 27 Penjahitan luka palpebra 2-5 jahitan Rp. 200.000,- 28 Penjahitan luka palpebra > 5 jahitan Rp. 300.000,- B. TARIF PELAYANAN NON KESEHATAN
11. 1.Tarif Lain-Lain No Jenis Pelayanan Tarif
12. 1.Pelayanan Laundry Umum Rp. 8.000,- Ket : Pelayanan Termasuk Setrika KLASIFIKASI JENIS KEGIATAN/TINDAKAN PELAYANAN DI RSUD A. Tindakan Medik dan Therapi di Kamar Operasi
13. 1.Sederhana · Roser Palsti · Biopsi Curretage · Biopsi Hapus · Eksisi Clavus · Ranselverban · Gips · Angkat K-Wire dengan Heacting (dengan anastesi lokal) - Pemasangan WSD - Eksisi Granuloma - Ekstraksi corpus alineum (dengan anastesi lokal) - Insisi Drainase (dengan anastesi lokal)
14. 2.Sederhana Khusus · Circumcisie · Biopsi Kelenjar · Skin Traksi · Eksisi Naevus, veruca · Ekstirpasi Kista Atherom, Lipoma, Tumor Jaringan Lunak · Reposisi Fraktur Tertutup dan Dislokasi · Amputasi Jari Extra Digit (single) · Angkat Pen/Screw · Arthoplasty Sendi (jari). Various Lesions · Biopsy Nerve. Various Lesions · Drainage Jari. Superficial/deep infection · Drainage Jaringan Lunak (palmar space). Abscess · Drainage Tendon Sheath (ekstremitas atas). Tenosynovitis (single/multiple) · Eksisi Jari. Jaringan lunak tumor/wart/com/naevus · Fraktur Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) · Free full thickness graft kulit dan jaringan subkultis. Defect (single digit) · Local Flap Kulit dan jaringan subkutis. Defect (multiple digits) · Open Biopsy Bone Tumor · Reposisi tertutup. Arthrogram dan Hemispica pada DDH · Eksisi Tragus Acsesories · Eksisi Xantelasma · Trauma jaringan lunak wajah sederhana · Biopsi Telinga · Biopsi Tumor Hidung. Lidah. Nasofaring THT · Insisional biopsi kelenjar leher · Irigasi Sinus/DAWO · Pemasangan grommet dg Narkose (Diluar Alkes Gromet) · Revisi parut THT · Closed Fraktur intercondylar femur · Facet Block (1 level/multilevel) · Oppnens plasty Thumb. Paralysis · Plaster application of extremity & spine · Ray Amputation Jari · Repair luka robek sederhana pada wajah · Debridement dengan skingrafting kecil · Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 cm - Ektraksi Corpus Alineum (dengan anastesi umum)
15. 3.Kecil dengan Narkose Umum · Pengangkatan Tumor Jinak (atherom, Lipoma, Tumor Jaringan Lunak Lain) · Debrinoment Luka/Luka Bakar · Reposisi Fraktur Tertutup · Insisi/Eksisi · Circumcisie · Tubektomy · Reposisi Dislokasi Rahang, Pergelangan Tangan, Tumit - Kuretase
16. 4.Sedang · Hernia, Hidrokel, Varikokel · Appendictomy · Hemangioma · Polidactili · Dislokasi Sendi Bahu, Panggul · Angkat Pen · Biopsi Insisi Tumor · Biopsi Rectum Full Thickness · Biopsi/Eksisi KGB. Lipoma. Ganglion. Atheroma · Eksisi Granuloma Umbilikal · Eksisi Hemangioma Kecil · Insisi Drainase/Debridemen Abses · Release Synechia Vulva · Release Tongue Tie · Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose · Apendektomi Akut · Ekstraksi Benda Asing di Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah · Hemoroidektomi · Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah · Kolostomi · Pemasangan Flocare · Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah · Savary Bougie · Skleroterapi Varises Esofagus · Operasi Hernia tanpa Komplikasi · Alveolectomi · Apek Reseksi (gigi) · Enucleatie Kista · Excochliasi · Extirpasi Tumor · Fistulectomi · Frenectomi · Gingivectomy · Insisi Mucocele · Marsupialisasi Ranula · Odontectomy ˃ 2 elemen dengan narkose · Operculectomy · Pencabutan Gigi dengan Komplikasi · Penutupan Oroantral Fistula · Sequesterectomy dengan Narkose · Cone Biopsi/Konisasi/LETZ · Ekterpasi Kista Bartholin · Eksterpasi Miom Geburt · Drainase Pus pada Tuboovarial Abses Dengan Punksi Doglasi · Histrectomi Trans Vaginal/Trans Abdominal et SOB · Kuretase/Dilatasi Kuretase dengan Narkose · Laparatomy Percobaan · Laparoscopy Operatif-Histeroskopi · Marsupialisasi Abses Bartholin · Repair Perinium Grade III-IV Pasca Persalinan · Sirklase · Tindakan Manual Plasenta · Tuba Plasty · Tubektomi · Vasektomi · Arthrodesis Sendi · Bony Bridge Release pada Kasus Tarsal Coalition · Capsulectomy/Capsulotomy Sendi (jari). Contracture · Closed Reduction dan Pemasangan Gips Fraktur Femur pada Anak · Debridement Nekrotik Tissue · Debridement dan Soft Tissue Release pada Infeksi Sendi · Debridement Jari · Debridement. Nekrotomy dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits · Debulking Jari (macrodactyly) · Dekompresi (unilateral/bilateral) ekstremitas atas · Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle (jari.tumors) · Eksisi bony fragment. Elbow (medical epicondyle). Fracture · Eksisi tendon sheath (ektremitas atas) dan jaringan Subkutis ganglion/villo nodular synovitis · Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE · Fiksasi Externa Sederhana · Fiksasi Interna Sederhana · Graft Nerve defect/peripheral/Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury · Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/Sarcoma/ Bone Tumor · Nekrotomy · Operasi Flap (Defect (deep) stged distant flap (division) (kulit dan jaringan subkus) · Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose · Release (unilateral) Nerve (Ektremitas atas). Guyons Tunnel Syndrome · Release Jari. Deformity.instrinsic muscle · Release Kompartemen Otot · Release Soft Tissue · Release Tendon Sheath (Ekstremitas atas) · Relokasi Jari. Deformity. Instrinsic muslce extensor · Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur · Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak · Skin Graft Orthopedi · Terminalisation Jari. Trauma · Angkat Arch Bar · Eksisi Fibroma · Eksisi Fistel Preauricular · Eksisi Fistel Preauricular · Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft) · Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simpel) · Repair Muscle/Tendon · Reposisi fraktur sederhana os nassal · Terapi Sklerosing · Biopsi saraf kutaneus/otot · Blok saraf tepi · Punksi cairan otak dengan narkose · Belloque tampon dalam narkose · Extirpasi Polip · Lobulaplasti (1 telinga/2 telinga) · Pemasangan pilar implant/somnoplasty · Sinuskopi/sinoskopi dengan tindakan · Somnoplasty · Tonsilektomi · Turbinektomi · Turbinoplasty · Meatoplasti · Meatotomiydrokel · Vasektomi dengan Narkose · Ektirpasi Fibroma · Debridement Ulang Vaskuler/Debridement dengan amputasi mayor/minor · Fasciotomi · Flebektomi · Rekonstruksi Vaskuler Sederhana · Trombektomi/lysis dengan catheter for vein · Vena Seksi · Appendectomy simple · Eksisi Baker Cyst/ganglion · Eksisi Gynaecomasti · Eksisi Hemangioma Sedang · Eksisi Kista Ductus Thyroglosus · Fistulektomy peranal · Gastroduodenoskopi · Orchidectomy/orchidopexy unilateral · Polypectomy rectum · Potong Stump (Rectum) · Prosedur Thiersch (Prolaps Anus) · Repair defek hernia umbilikal · Septectomy (potong septum) · Sphyngterotomy · Herniotomi · Extirpatie plunging ranula · Reposisi Fixatie (Compucate) · Tindakan Blok Resectie · Eksisi Kista Tiroglosus · Operasi Manchester Fortegil · Eksisi FAM > 5 cm · Eksisi kista duktus tiroglosus · Eksisi mamae aberrant · Eksisi multiple FAM · Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø > 3 cm (lipoma. Atheroma. dll) · Mastektomi Subkutaneus · Pemasangan traksi servikal · Potong Flap · Salphingo oophorektomi unilateral · Segmentektomi · Osteotomy jari deformities · Amputasi Transmedular · Biopsy Vertebra (1 level) · Closed fraktur supracondylar femur · Closed Reduksi dengan anastesi umum · Discograph (1 level/multilevel) · Double osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder · Foraminal Block (1 level/multilevel) · Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) · Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) · Koreksi Jari/ring construction (single/multiple)/deformitas · Limb salvage surgery · Open Biopsy : Soft Tissue · Operasi Rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus · ORIF : MBD · ORIF Fracture Pelvic Simple · ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus grade 3 · Osteomyelitis · Reduksi terbuka dan fiksasi interna jari. Carpus. Fracture/dislocation · Rekonstruksi Jari. Defect/contracture (single/multiple) · Removal of implants (Plate. Nail. Screw) · Repair Tendon-extensor (extremitas atas)/nail bed/nerve digital · Reposisi fraktur/dislokasi dalam narkose · Revisi Jari/Digit.Stump.Osteotomy · Reposisi dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ) · Ekstirpasi Papiloma · Pemasangan T Tube · Tracheostomi · Biopsi Prostat · Biopsi Ginjal Perkutan · Biopsi Testis · Drainage Periureter · Hidrokel per scrotal · Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler · Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD · Sistoskopi · Sistoskopi ODS · Sistostomi perkutan · Sistostomi Terbuka · Spermatokelektomi · Uretroskopi/Uretrosistoskopi · Eksplorasi Abses Multiple · Anoplasti sederhana (cut black) · Biopsi/Proof Laparatomy · Detorsi Testis dengan Orchidopexi · Eksisi Kista Urachus · Khordektomy pada hyspopadia · Kolostomi/ileostomy · Amputasi Eksisi Kista · Salphingo oophorektomi bilateral · Debridement and anterior fusion in TB Spine · Debridement Mayor Desloughing · Amputasi Jari (Multiple) · Rekonstruksi Duktus Lacrimalis/Stenosis Sederhana · Deroofing/unroofing kista · Divertikulum Uretra · Eksisi Webbed Penis · Ekstraksi Batu · Evakuasi Bekuan Darah (clot) · Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi · Johanson · Johanson I · MMK/Sling Uretra · Nefropeksi/Renopeksi · Nefrostomi Terbuka/Permanen · Operasi Tumor Pembuluh Darah · Skin Laser Treatment - Pasang Flat - Miomektomi - Kistatektomi - Tes Tuba Patensi (dengan laparotomi) - Sterilisasi Pomeroy - Pemasangan Black Slab - Angkat Wiring (dengan anastersi umum)
17. 5.Besar - Insisi Drainase (dengan anastesi umum) · Semua Jenis Laparatomi · Kelainan Bawaan pada Tulang Muka, Jaringan Lunak Muka, Neofibroma · Higroma Coli, Haemangioma Besar · Kriptohipnus, Megakolon, Hipospadia, Pes Aquina Varus, Varus · Tumor Tulang Syndactilia, Polidactilia yang Komplikasi · Tumor Thyroid, Mastectomy, Tumor Intra Abdomen, Tumor Retroperitonem · Tumor Mesenterium · Semua Jenis Tumor Ganas · Semua Jenis Trauma yang tidak termasuk dalam kelompok tindakan sedang · Faktur Terbuka · Ruptura Tendo · Pasang Plat dan Screw · Fraktur Rahang . Obstruksi Saluran Perbapasan Bawah karena Benda Asing, Batu Urethra, Batu Ginjal · Strikur Urethra, Batu Kandung Empedu · Hipertropi Prostat, Hydronephrosis · Osteomyelitis · Hysterectomy Total, Operasi Tumor Jaringan Ovarium, Skin Graft Luas · Seksio Alta · Debridement Fraktur Terbuka · Open Knee Debridement · ORIF Closed Fraktur shaft femur/radius/ulna/humerus/tibia · ORIF Open Fraktur shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus (grade1 dan 2) · Repair Suture Nerve Various Lesions · Reposisi Joint Dislocation · Tenolysis (multiple) Temdon-flexor (ekstremitas atas) · Tenotomy Tendon (ekstremitas atas) contracture · Transposisi Nerve ulnar. Entrapment · Repair Komplikasi AV Shunt · Ligasi Tinggi Unilateral · Apendektomi perforata · Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular · Fracture Acetabulum 1 collum – ORIF (TR.14) · Fracture Artikuler - > MIPO/ORIF Artikuler · Fraktur Acetabulum dan Pelvic-ORIF Acetabulum dan Pelvic · Multiple fracture tulang panjang->MIPO/ORIF dan Removal Implant >1 · Rekonstruksi Neglected Case – Bone · Rekonstruksi Instability Joint Infection · Rekonstruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas). Bowstringing/entrapment · Reposisi terbuka dan fiksasi interna pada kasus fraktur salter harris III-IV · Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak · Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular pada anak · Revisi Total knee/Shoulder replacement · Tendon transfer ektremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak · Total Knee/Shoulder Replacement · Total Patellectomy dan rekonstruksi · Transfer Jari . deformity.instrinsic muscle · Labioplasti Unilateral · Rekons defek/kelainan tubuh yang simple · Release Kontraktur · Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus · Eksplorasi Kista Tiroid · Ekstirpasi Kista Bronchialis · Trakestomi dengan penyulit · Rewiring Sternum · Varikokelektomi (Palomo) · Vasografi · Vesicolithotomi/Sectio Alta · Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi) · Laparatomy pada perforasi usus pada anak · Laparatomy pada trauma abdomen · Splenectomy pada trauma · Eksplorasi Duktus Koledoktus · Laparatomi Eksplorasi · Laparatomi VC · Reseksi Anastomosis · Breast Conserving Surgery · Eksisi Higroma · Eksisi Luas Lokal · Eksisi Mamma Aberran · Hemiglosektomi · Hemimandibulektomi · Isthmolobektomi · Isthobektomi · Lobektomi Tiroid · Maksilektomi Partialis · Mandibulektomi Marginalis · Neat Total Tiroidektomi · Pembedahan Kompartemental · Tirodektomi · Tiroidektomi Subtotal · Total Tiroidektomi · Tumor Ganas/Adneksa Luas dengan rekonstruksi · Acetabuloplasty (Salter Innominate. Pemberton. Dega) pada kasus panggul · Alar Transverse Fusion · Anterior Cervcal Discetomy + Fusion (ACDF) · Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) · Arthrodesis Sendi (panggul. Wirst. Ankle. Triple arthrodesis) · Koreksi CTEV (congenital talipes equino varus) · Laminectomy (1 level) pada simple spine stenosis · Open Disectomy · Open Disectomy Multilevel · Open Reduction dan Stabilisation of spinal fracture · Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty · Posterior Cervical Fusion · Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior Stabilisation · Posterolateral Fusion · Total Disc Replacement (Multilevel) · Debridement dgn flap · Debridement dengan skin grafting luas · Eksisi/Reduksi Neurofibroma Kompleks · Eksisi Chordae Hyspospadia · Eksisi Giant Nevus + Skin Graft · Eksisi Hemangioma Kompleks · Fore Head Flap · Koreksi + Rekonstruksi Ptosis · Latisimus Dorsi Flap · Palatoplasti · Pharingoplasty · Rekonstruksi Avulsi Kulit · Rekonstruksi Club Hand · Rekonstruksi Craniosiostosis · Rekonstruksi Defek dengan Falp Jauh · Rekonstruksi Defek dengan Falp Lokal · Rekonstruksi Degloving Injury · Rekonstruksi Gigantomastia · Rekonstruksi Kelainan Craniofacial Congenila · Rekonstruksi Kelainan Jari Kompleks (sindaktili. Constriction Band) · Rekonstruksi Kelopak Mata/Kontraktur Palpebra · Rekonstruksi Kontraktur Difus · Rekonstruksi Koreksi Camplodactyl/Clinodactyl · Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl · Rekonstruksi Mammae dengan Miocutaneus · Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA) · Rekonstruksi Repair Tendon Complikata · Rekonstruksi Ring Avulsion · Rekonstruksi Ulkus Decubitus dengan Flap · Rekonstruksi Vagina · Rekonstruksi Defek/Kelainan Tubuh yang kompleks · Release Syndactil Kompleks · Repair Luka pada wajah melibatkan saraf ductus lakrimal/kelenjar liur · Reposisi dan Fiksasi fraktur tunggal tulang wajah · Reposisi Fraktur Maksila/Zygoma · Reposisi Fraktur Mandibula Multiple/Kompleks · Reposisi Fraktur Mandibula Sederhana · Tram Flap · Trauma Kompleks Jaringan Lunak Wajah · Biopsi Ginjal Terbuka · TVP/TMP · Ureterolisis · Ureterolithotomi · Ureterolithotomi Proksimal · Ureterostomi · Anastomosis end to end ureter · Fistulektomi/Repair Fistel Uretra · Laparotomi Eksplorasi · Operasi Repair Buli Trauma · Orkhidektomi Extended · Orkhidektomi Ligasi Tinggi · Orkhidopeksi (Torsio Testis) · Penektomi Parsial · Pielolitotomi · Prostatektomi Retropubik · Prostatektomi Terbuka · Prostatektomi Terbuka dan Sectio Alta · Repair Fistel Vesikokutan · Skrotoplasti · Urethrektomi · Splenektomi
18. 6.Khusus - Adhesiolisis · Total Cystetomi · Redikal Nephectomi · Redikal Mastectomy · Redikal Neck Resection · Multiple Fraktur dengan Komplikasi · Operasi Vaskuler · Transection Oesophagus · Reseksi Hepar, Rectum · Splenactomy · Megacolon Hysprung · Pankreastectomy · Hysterctomy Radical · Operasi Tumor Ganas Ovarium · Debulking · Vulvectomy · Ablasio Retina · Vitrektomy · Frakture Muka · Laryngectomy · Amputasi + Rekonstruksi Jari Polydactil · Curettage + Bonegraft Tumor Jinak Tulang · Defect Grafting (single) Tendon-Flexor (ekstrenitas atas) · Koreksi syndactyly kaki · Koreksi curly toe · Koreksi overriding toe polidactily · Lengthening Open Achilles Tendon · Synovectomy arthroscopy · Repair fistel urethra pascauretroplasti · Cabut DJ Stent · Eksisi Hygroma/Lymphagioma Simple · Eksisi Kista Brachialis · Total Joint Arthroplasty · Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multilevel · Reconstruction Anterior cruciate Ligament (anterior/posterior/lateral/ medial) · Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI · Rekonstruksi Limb Leg Inequality-Bone Lengthening Transport · Operasi priapismus (prosedur winter) · Gastroduodenoskopi · Scrotoplasty pada hyspopadia · Arthroscopy Therapeutik · Arthrotomy/Synovectomi · Micro Endoscopic Disectomy · Microscopic Disectomy · Insersi DJ Stent B. Tindakan Medik THT
19. 1.Kecil · Corpus Alineum
20. 2.Kecil dengan Narcose · Corpus Alineum · Insisi Abses · Biopsi · Irigasi Sinus · Ekstirpasi · Laryngoscopy Direct
21. 3.Sedang dengan Narcose · Granuloma Telinga
22. 4.Sedang dengan Narcose · Imsiketomy · Eithmoidretomy · Palypuctomy
23. 5.Besar · Agio Fibran Nasoheryng
24. 6.Besar Khusus · Mastectomy C. Tindakan Medik Mata
25. 1.Kecil · Litiasis · Funduscopy · Repair Conjunctiva · Epilasi · Irigasi Trauma Kimia
26. 2.Sedang · Pterygium · Repair Palpebra Eksisi Pterigium grade I-II + graft konjungtiva Jahit kornea <0,5 cm Jahit sclera <0,5 cm Parasenthesa Jahit konjungtiva >1 cm Ekstirpasi xantelasma 1 kelopak Ekstirpasi xantelasma >2 kelopak (kecil) Ekstirpasi xantelasma >2 kelopak (sedang) Reposisi iris prolaps Ekstirpasi kista <1 cm Ekstirpasi kista >1cm Simblefarektomi kecil Aspirasi irigasi (sisa masa lensa) Vitrektomi anterior Jahitan kelopak mata >2 cm tanpa mengenai margo Ekstirpasi tumor kecil >0,5 cm jinak
27. 3.Sedang dengan Narcose · Foto Coagulasi · ICCE · Bleparoplasti · Tarsotomy · Argon Laser · Congenital Formix Plastik · Cyclodiatermi · Symble Pharon · Transcanal/Rekanalisasi · Koreksi Ektropion/Entropion
28. 4.Besar · Schelorotomy · Ekstraksi Linier · Strabismus · Trabeculektomi · Tumor Ganas · Cyclo Dialisa · Goniotomi
29. 5.Besar Khusus · Ablatio Retina · Decompresi · Fraktur Tripodo · Rekontruksi Kelopak Berat Trabekulektomi Small incision cataract surgery (SICS) + Intra ocular lense (IOL) Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE) + IOL Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE) Eksisi Pterigium grade III,IV dan rekuren Jahit kornea >0,5 cm Jahit sclera >0,5 cm Eviserasi Enukleasi Jahit korneoslera dengan ekstraksi lensa Ekstirpasi xantelasma >2 kelopak (besar) Rekanalisasi duktus nasolakrimalis dengan silicone tubing Jahitan kelopak mata >2 cm atau mengenai margo II. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKEMAS, BJM, PUSKESMAS PEMBANTU DAN POLINDES/POSKESDES NO PELAYANAN KOMPONEN PELAYANAN SATUAN TARIF
30. 1.Pelayanan Rawat Jalan
a.Kunjungan Puskesmas/BKJM 1 x Rp 5.000,-
b.Kunjungan UGD Puskesmas/BKJM 1 x Rp 10.000,-
c.Kunjungan Puskesmas Pembantu 1 x Rp 4.000,-
d.unjungan Puskesmas Keliling 1 x Rp 4.000,-
e.Kunjungan Polindes/Poskesdes 1 x Rp 4.000,-
1. 2.Pelayanan rawat Inap
a.Akomodasi 1 hari Rp 10.000,-
b.Visite 1 x Rp 5.000,-
c.Makan 1 hari Rp 22.500,-
1. 3.Pelayanan Tindakan Kesehatan
a.Pelayanan Klinik Umum 1) Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT) 1 x Rp 20.000,- 2) Pelepasan Naso Gastric Tube (NGT) 1 x Rp 10.000,- 3) Pemasangan botol infus pertama 1 x Rp 30.000,- 4) Pemberian Infus Tambahan Tiap Botol Berikutnya Rp 10.000,- 5) Pemasangan Kateter 1 x Rp 20.000,- 6) Pelepasan Kateter 1 x Rp 10.000,- 7) Pemasangan Bidai 1 x Rp 18.000,- 8) Bilas Lambung 1 x Rp 30.000,- 9) Penanganan Kasus Kegawat daruratan 1 x Rp 20.000,- 10) Penanganan Kasus dengan Injeksi 1 x Rp 5.000,- 11) Penanganan Kasus dengan Nebulizer 1 x Rp 20.000,-
b.Pelayanan Bedah 1) Tindakan Eksisi, Cross Incisi, Incisi 1 x Rp 20.000,- 2) Tindakan Jahit Luka 1 s.d. 5 Jahitan 1 x Rp 30.000,- 3) Tindakan Jahit Luka Setiap Jahitan Berikutnya 1 x Rp 3.000,- 4) Tindakan Angkat Jahitan 1 s.d 5 jahitan 1 x Rp 15.000,- 5) Tindakan Angkat Jahitan Setiap Jahitan Berikutnya Rp 1.500,- 6) Ganti balutan < 10 cm 1 x Rp 15.000,- 7) Ganti balutan > 10 cm 1 x Rp 20.000,- 8) Tindakan Ekstraksi Kuku 1 x Rp 15.000,- 9) Angkat Kutil/Tahi Lalat 1 x Rp 25.000,- 10) Tindakan Sirkumsisi Dewasa 1 x Rp 250.000,- 11) Tindakan Sirkumsisi Anak-Anak 1 x Rp 200.000,- 12) Tindakan Perawatan Luka Sederhana 1 x Rp 10.000,- 13) Tindakan Perawatan Luka dengan Penyulit 1 x Rp 20.000,- 14) Tindakan Perawatan Luka Bakar 1 x Rp 20.000,- 15) Tindik Daun Telinga 1 x Rp 10.000,- 16) Ekstraksi Cerumen Prop Telinga 1 x Rp 10.000,- 17) Ekstraksi Corpus Alineum Telinga 1 x Rp 10.000,-
c.Laboratorium 1). Kimia Darah a) Gula Darah 1 x Rp 15.000,- b) Cholestrol Total 1 x Rp 20.000,- c) Cholesterol HDL (High Density Lipoprotein) 1 x Rp 30.000,- d) Cholesterol LDL (Low Density Lipoprotein) 1 x Rp 30.000,- e) Trigliserida 1 x Rp 20.000,- f) Asam Urat 1 x Rp 15.000,- 2). Hematologi a) Darah Rutin 1 x Rp 15.000,- b) Golongan Darah 1 x Rp 5.000,- c) Laju Edap darah 1 x Rp 10.000,- d) Pemeriksaan HB 1 x Rp 5.000,- e) Angka Leukosit 1 x Rp 5.000,- f) Angka Eritrosi 1 x Rp 5.000,- g) Angka Trombosi 1 x Rp 5.000,- h) Clotting Time 1 x Rp 5.000,- i) Bleeding Time 1 x Rp 5.000,- j) Malaria 1 x Rp 10.000,- 3). Urinologi a) Urin Rutin 1 x Rp 10.000,- b) Reduksi Glukosa 1 x Rp 5.000,- c) Protein 1 x Rp 5.000,- d) Sedimen 1 x Rp 5.000,- e) Tes Kehamilan 1 x Rp 10.000,- 4). Lain-Lain a) Sputum/Dahak 1 x Rp 5.000,- b) Faeces Rutin 1 x Rp 5.000,-
d.Elektromedik 1) :Pemeriksaan USG (Ultrasonographi) 1 x Rp 40.000,- 2) Pemeriksaan EKG(Electrocardiographi) 1 x Rp 20.000,- 3) Pemeriksaan Fetal Doppler 1 x Rp 10.000,- 4) Fisioterapi 1 x Rp 20.000,-
e.Terapi 1) Wicara 1 jam Rp 75.000,- 2) Prilaku 1 jam Rp 75.000,- 3) Bermain 1 jam Rp 75.000,- 4) Sensori Integrasi 1 jam Rp 75.000,- 5) Okupasi 1 jam Rp 75.000,-
f.Psikologi 1) EPP 1 x Rp 40.000,- 2) BDI 1 x Rp 40.000,- 3) Warteg 1 x Rp 40.000,- 4) MPPI 1 x Rp 40.000,- 5) Tes Kemampuan Kerja (Psikotes) 1 x Rp 100.000,- 6) Tes Kecerdasan WAIS (Dewasa) 1 x Rp 45.000,- 7) Tes Kecerdasan BINET (Anak) 1 x Rp 40.000,- 8) Tes Bakat Minat 1 x Rp 50.000,- 9) Psikoterapi 1 jam Rp 75.000,- 10) Konseling 1 jam Rp 75.000,-
1. 4.Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
a.Pelayanan Keluarga Berencana 1) Pelayanan Calon Penganten 1 x Rp 10.000,- 2) Pemasangan IUD (Intra Uterine Device) 1 x Rp 20.000,- 3) Kontrol IUD (Intra Uterine Device) 1 x Rp 5.000,- 4) Pelepasan IUD (Intra Uterine Device) 1 x Rp 5.000,- 5) Pemasangan Susuk KB 1 x Rp 50.000,- 6) Pelepasan Susuk KB 1 x Rp 15.000,-
b.Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 1) Pemeriksaan Ibu Hamil ANC (Antenatal Care) rutin 1 x Rp 5.000,- 2) Pemeriksaan Ibu Hamil dengan Fetal Doppler 1 x Rp 10.000,- 3) Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas 1 x Rp 10.000,- 4) Pelayanan Kesehatan Neonatus 1 x Rp 8.000,- 5) Pelayanan Kesehatan Bayi 1 x Rp 8.000,- 6) Partus Normal 1 x Rp 250.000,- 7) Partus dengan Penyulit 1 x Rp 350.000,-
c.Lain-Lain 1) Pengambilan Spesimen Pap Smear 1 x Rp 15.000,- 2) Pemeriksaan IVA (Inspekulo Visual Asam Asetat) 1 x Rp 10.000,- 3) Tindik Telinga Bayi 1 x Rp 10.000,-
1. 5.Pelayanan Kesehatan Gigi danMulut
a.Tindakan Prefentif 1) Pembersihan Karang Gigi (Manual Scalling) Satu Regio 1 x Rp 30.000,- 2) Pembersihan Karang Gigi (Ultra Sonic Scaller) Satu Regio 1 x Rp 35.000,- 3) Perawatan Topikal Aplikasi Fluor 1 x Rp 25.000,- 4) Perawatan Fissure Sealant 1 x Rp 20.000,- 5) Perawatan Kaping Pulpa 1 x Rp 20.000,-
b.Penambalan 1) Tumpatan Sementara Untuk Perawatan Saraf/Kunjungan 1 x Rp 15.000,- 2) Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light Curing (LC) Satu Permukaan 1 x Rp 20.000,- 3) Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light Curing (LC) Dua Permukaan 1 x Rp 25.000,- 4) Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light Curing (LC) Lebih dari Dua Permukaan 1 x Rp 35.000,- 5) Tumpatan Tetap dengan Glass Ionomer Cement (GIC) Satu Permukaan 1 x Rp 10.000,- 6) Tumpatan Tetap dengan Glass Ionomer Cement (GIC) Dua Permukaan 1 x Rp 25.000,- 7) Tumpatan Tetap dengan Glass Ionomer Cement (GIC) lebih dari Dua Permukaan 1 x Rp 30.000,-
c.Tindakan Pencabutan 1) Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Topical (CE) 1 gigi Rp 10.000,- 2) Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Lokal Tanpa Penyulit 1 gigi Rp 15.000,- 3) Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Lokal Dengan Penyulit 1 gigi Rp 20.000,-
1. 6.Pelayanan Kesehatan Lainnya
a.Pelayanan Perawatan Rumah (Home Care) 1 x Rp 15.000,-
b.Konsultasi Dokter Umum/Dokter Gigi 1 x Rp 7.000,-
c.Pemeriksaan Buta Warna 1 x Rp 10.000,-
d.Surat Keterangan sehat untuk pelajar 1 x Rp 5.000,-
e.Surat Keterangan sehat untuk umum 1 x Rp 10.000,-
f.Oksigen jam Rp 15.000,-
g.Visum Luar Dalam Gedung 1 x Rp 100.000,-
h.Visum Luar di Luar Gedung 1 x Rp 150.000,-
i.Pelayanan Ambulans : 1 x 1) Tarif 0 Km Rp 20.000,- 2) Setiap kilometer berikutnya Rp 4.500,-
j.Pemulasaran Jenazah 1 x Rp 115.000,- Pj. BUPATI BELITUNG TIMUR, ttd M. HARDI Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BAGIAN HUKUM, ttd AMRULLAH, SH Penata(III/c) NIP. 19710602 200604 1 005 STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR Pj. BUPATI BELITUNG TIMUR, ttd M. HARDI LAMPIRAN V : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM NO. JENIS TARIF
1. 1.Pelataran/Amparan
a.Gerobak Rp. 3.500,-/hari
b.Warung Tenda/Kaki Lima Rp. 3.500,-/hari
c.Kendaraan Bermotor Roda 2 Rp. 3.500,-/hari
d.Kendaraan Bermotor Roda 3 Rp. 4.000,-/hari
e.Kendaraan Bermotor Roda 4 Rp. 5.000,-/hari
1. 2.Los/Plank
a.Los/Plank ukuran sampai dengan 2,5 m 2 Rp. 2.000,-/hari
b.Los/Plank ukuran > 2,5 m 2 Rp. 3.000,-/hari Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BAGIAN HUKUM, ttd AMRULLAH, SH Penata(III/c) NIP. 19710602 200604 1 005 STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN No. JENIS TARIF
1. 1.Alat Pemadam Api Beroda (APAB) Rp. 20.000,-/titik/tahun
2. 2.Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Rp. 10.000,-/titik/tahun
3. 3.Hidran Kebakaran Rp. 15.000,-/titik/tahun
4. 4.Siamise Conection Rp. 15.000,-/titik/tahun
5. 5.Splinkler Rp. 5.000,-/titik/tahun
6. 6.Alarm Kebakaran
a.Alarm Bel Rp. 5.000,-/titik/tahun
b.Alarm Kontrol Rp. 10.000,-/titik/tahun
1. 7.Head Detector Rp. 5.000,-/titik/tahun
2. 8.Smoke Detector Rp. 5.000,-/titik/tahun Pj. BUPATI BELITUNG TIMUR, ttd M. HARDI LAMPIRAN VII : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BAGIAN HUKUM, ttd AMRULLAH, SH Penata(III/c) NIP. 19710602 200604 1 005 STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA Struktur dan besaran tarif dalam rangka penerbitan Peta WIUP dan Peta IUP Informasi Pertambangan ditetapkan sebagai berikut:
a.Peta Informasi Pertambangan No. Jenis Tarif
1. 1.Peta Informasi Ukuran A3 Rp.1.000.000,-/lembar
2. 2.Peta Informasi Ukuran A4 Rp.2.000.000,-/3 lembar
b.Peta WIUP dan Pencadangan Wilayah No. Jenis Tarif
1. 1.Peta WIUP dan Pencadangan Wilayah:
a.5-50 hektar
b.>50-500 hektar
c.>500-1000 hektar
d.>1000 hektar Rp. 5.000.000,-/WIUP Rp.10.000.000,-/WIUP Rp.15.000.000,-/WIUP Rp.20.000.000,-/WIUP
c.Peta IUP Eksplorasi dan IUP Produksi No. Jenis Tarif
1. 1.Peta IUP Eksplorasi Ukuran A3 Rp.4.000.000,-/4 lembar
2. 2.Peta IUP Operasi Produksi Ukuran A3 Rp.4.000.000,-/4 lembar Pj. BUPATI BELITUNG TIMUR, ttd M. HARDI LAMPIRAN VIII : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BAGIAN HUKUM, ttd AMRULLAH, SH Penata(III/c) NIP. 19710602 200604 1 005 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM I. UMUM Retribusi Daerah merupakan salah satu sumber Pendapatan Daerah yang penting guna membiayai pelaksanaan Pemerintah Daerah dalam melaksanakan pelayanan kepada masyarakat serta mewujudkan kemandirian daerah. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut retribusi adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. Jasa umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. Untuk meningkatkan potensi Pendapatan Asli Daerah, perlu dilakukan perubahan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012 khususnya Retribusi Pelayanan Rumah Sakit, Puskesmas, BKJM, Puskesmas Pembantu dan Polindes/Poskesdes, Retribusi Pelayanan Pasar, Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran dan Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta. Sedangkan Retribusi Penggantian Biaya Cetak KTP dan Akta Catatan Sipil pada perubahan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012 dihapuskan, karena amanat dari Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan sebagaimana tercantum dalam Pasal 79A menyebutkan bahwa pengurusan dan penerbitan Dokumen Kependudukan tidak dipungut biaya. Perubahan, penambahan dan penyesuaian struktur dan besaran tarif Pelayanan Rumah Sakit, Puskesmas, BKJM, Puskesmas Pembantu dan Polindes/Poskesdes, Retribusi Pelayanan Pasar, Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran dan Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta dibuat dengan maksud dan tujuan:
3. 1.menyesuaikan besaran masing-masing tarif retribusi yang sudah ada sebelumnya sehingga sesuai dengan kondisi dan keadaan pada saat ini;
4. 2.memberikan pengaturan mengenai struktur dan besaran tarif retribusi; dan
5. 3.terlaksananya pemungutan retribusi yang sesuai dengan tarif retribusi. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Angka 1 Cukup jelas. Angka 2 Cukup jelas. Angka 3 Cukup jelas. Angka 4 Cukup jelas. Angka 5 Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR NOMOR 27

Isi peraturan

Teks4PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Ringkasan

Isi peraturan

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

Pasal 2

Dasar hukum (14)

Undang-undang (UU) No. 8 Tahun 1981

Undang-undang (UU) No. 5 Tahun 2003

Undang-undang (UU) No. 33 Tahun 2004

Undang-undang (UU) No. 23 Tahun 2006

Undang-undang (UU) Nomor 28 Tahun 2009

Undang-undang (UU) No. 36 Tahun 2009

Undang-undang (UU) No. 44 Tahun 2009

Undang-undang (UU) No. 24 Tahun 2013

Undang-undang (UU) Nomor 23 Tahun 2014

Peraturan Pemerintah (PP) No. 58 Tahun 2005

Peraturan Pemerintah (PP) No. 69 Tahun 2010

Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Timur Nomor 9 Tahun 2007

Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Belitung Timur Nomor 10 Tahun 2014

Peraturan turunan (1)

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Belitung Timur No. 14 Tahun 2016

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

Pasal 2

Dasar hukum (14)

Undang-undang (UU) No. 8 Tahun 1981

Undang-undang (UU) No. 5 Tahun 2003

Undang-undang (UU) No. 33 Tahun 2004

Undang-undang (UU) No. 23 Tahun 2006

Undang-undang (UU) Nomor 28 Tahun 2009

Undang-undang (UU) No. 36 Tahun 2009

Undang-undang (UU) No. 44 Tahun 2009

Undang-undang (UU) No. 24 Tahun 2013

Undang-undang (UU) Nomor 23 Tahun 2014

Peraturan Pemerintah (PP) No. 58 Tahun 2005

Peraturan Pemerintah (PP) No. 69 Tahun 2010

Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Timur Nomor 9 Tahun 2007

Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Belitung Timur Nomor 10 Tahun 2014

Peraturan turunan (1)

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Belitung Timur No. 14 Tahun 2016