DokumenQanunBerlaku

Qanun Kota Langsa No. 1 Tahun 2016

Nomor: 1
Tahun: 2016
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 3

Lembaga terkait

Pemerintah Kota Langsa

regulasi_utama

Ringkasan

Dalam Qanun Daerah ini diatur tentang beberapa pasal yang telah diubah.

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa dengan adanya penambahan sarana dan prasarana objek Retribusi Jasa Umum pada pelayanan kesehatan guna meningkatkan Pendapatan Asli Daerah, maka dipandang perlu merubah/merevisi Qanun Kota Langsa Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b di atas, perlu membentuk Qanun Kota Langsa tentang Perubahan Atas Qanun Kota Langsa Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945;
1. 2.Undang–Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

Mengingat

3.Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Langsa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4110);
4.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
5.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
6.Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran ... SALINAN (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
7.Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4633);
8.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
9.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
10.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
11.Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4614);
12.Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4738);
13.Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165);
14.Qanun Kota Langsa Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kota Langsa Tahun 2012 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota Langsa Nomor 321); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KOTA LANGSA dan WALIKOTA LANGSA

Menetapkan

MEMUTUSKAN : Menetapkan : QANUN KOTA LANGSA TENTANG PERUBAHAN ATAS QANUN KOTA LANGSA NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. Pasal I ... Pasal I Beberapa ketentuan Qanun Kota Langsa Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kota Langsa Tahun 2012 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota Langsa Nomor 321) diubah sebagai berikut:

1.Ketentuan Pasal 5 ayat (1) diubah sehingga berbunyi sebagai berikut : Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas pembantu, puskesmas keliling, balai pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah, pondok bersalin desa, pos kesehatan desa, laboratorium kesehatan yang dimiliki dan atau dikelola oleh Pemerintah Kota kecuali pelayanan pendaftaran.
2.Ketentuan lampiran I-A ditambah 1 huruf yaitu huruf M, sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Qanun ini.
3.Ketentuan lampiran I-B diubah dan ditambah, sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Qanun ini. Pasal II Qanun ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Qanun ini dengan penempatannya dalam Lembaran Kota Langsa. Ditetapkan di Langsa pada tanggal 10 November 2015 M 28 Muharram 1437 H WALIKOTA LANGSA, ttd USMAN ABDULLAH Diundangkan di Langsa pada tanggal 4 April 2016 M 26 Jumadil Akhir 1437 H SEKRETARIS DAERAH KOTA LANGSA, ttd SYAHRUL THAIB LEMBARAN KOTA LANGSA TAHUN 2016 NOMOR 1 NOREG QANUN KOTA LANGSA, PROVINSI ACEH : (1/22/2016) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KOTA LANGSA, DEWI NURSANTI, SH, MH Pembina (IV/a) NIP. 1971042820012002 LAMPIRAN I-A : QANUN KOTA LANGSA NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS QANUN KOTA LANGSA NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU, PUSAT KESEHATAN DESA DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KOTA LANGSA M. TARIF LABORATORIUM KESEHATAN KOTA LANGSA NO JENIS PELAYANAN BAHAN HABIS PAKAI PAD (10%) JASA PELAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 I HEMATOLOGI
1.KATAGORI SEDERHANA 1 Haemoglobin 1.750,00 350,00 1.400,00 3.500,00 1 (satu) kali uji 2 Eritrosit 1.750,00 350,00 1.400,00 3.500,00 1 (satu) kali uji 3 Leukosit 1.750,00 350,00 1.400,00 3.500,00 1 (satu) kali uji 4 Laju Endap Darah (LED) 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 5 Hitung Jenis ( Difftel ) 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 6 Waktu perdarahan (Ivy ) 1.000,00 200,00 800,00 2.000,00 1 (satu) kali uji 7 Waktu pembekuan ( Lee & White ) 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 8 Waktu Protrombin (Quick) 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 9 Rumple-Leed Test 1.000,00 200,00 800,00 2.000,00 1 (satu) kali uji 10 Jumlah Trombosit 6.000,00 1.200,00 4.800,00 12.000,00 1 (satu) kali uji 11 Hematokrit 2.500,00 500,00 2.000,00 5.000,00 1 (satu) kali uji 12 Masa Pembekuan 4.000,00 800,00 3.200,00 8.000,00 1 (satu) kali uji 13 Percobaan Pembendungan 1.750,00 350,00 1.400,00 3.500,00 1 (satu) kali uji
14.Retraksi Bekuan ... 1 2 3 4 5 6 7 14 Retraksi Bekuan 1.750,00 350,00 1.400,00 3.500,00 1 (satu) kali uji 15 Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER Perhitungan 1.750,00 350,00 1.400,00 3.500,00 1 (satu) kali uji 16 Konsentrasi HB Eritrosit Rata-rata/KHER Perhitungan 1.750,00 350,00 1.400,00 3.500,00 1 (satu) kali uji 17 Volume Eritrosit Rata-rata (VER) Perhitungan 1.750,00 350,00 1.400,00 3.500,00 1 (satu) kali uji 18 Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit 1.750,00 350,00 1.400,00 3.500,00 1 (satu) kali uji 19 Euglobulin (SIA) 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 20 Golongan Darah A,B,O dan Rhesus 7.000,00 1.400,00 5.600,00 14.000,00 1 (satu) kali uji 21 Darah Lengkap (Manual) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji
2.KATAGORI SEDANG 1 Ketahanan Osmotik 9.000,00 1.800,00 7.200,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 2 Harn Test 9.000,00 1.800,00 7.200,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 3 Sugar Water Test 9.000,00 1.800,00 7.200,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 4 Masa Trombin 9.000,00 1.800,00 7.200,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 5 Protombin Plasma 9.000,00 1.800,00 7.200,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 6 Hitung Jumlah 1) Eosinofil (Blood Cell Counter) 7.500,00 1.500,00 6.000,00 15.000,00 1 (satu) kali uji 2) Eritrosit (Blood Cell Counter) 4.000,00 800,00 3.200,00 8.000,00 1 (satu) kali uji 3) Lekosit (Blood Cell Counter) 4.000,00 800,00 3.200,00 8.000,00 1 (satu) kali uji 4) Retikulosit (Blood Cell Counter) 9.000,00 1.800,00 7.200,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 5) Trombosit (Blood Cell Counter) 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 7 Lekosit Hitung Jenis (Blood Cell Counter) 7.500,00 1.500,00 6.000,00 15.000,00 1 (satu) kali uji 8 Hemoglobin (Blood Cell Counter) 7.500,00 1.500,00 6.000,00 15.000,00 1 (satu) kali uji 9 Hematrokit (Blood Cell Counter) 7.500,00 1.500,00 6.000,00 15.000,00 1 (satu) kali uji 10 Hemoglobin Eritrosit Rata-rata (Blood Cell Counter) 4.000,00 800,00 3.200,00 8.000,00 1 (satu) kali uji 11 Konsentrasi HB Eritrosit Rata-rata (Blood Cell Counter) 4.000,00 800,00 3.200,00 8.000,00 1 (satu) kali uji 12 Volume Eritrosit Rata-rata (VER) (Blood Cell Counter) 4.000,00 800,00 3.200,00 8.000,00 1 (satu) kali uji
13.Tomboplastin ... 1 2 3 4 5 6 7 13 Tomboplastin, masa partial 9.000,00 1.800,00 7.200,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 14 Euglobulin Clotysis (Coagulometer) 7.000,00 1.400,00 5.600,00 14.000,00 1 (satu) kali uji 15 Besi, Pewarnaan 7.000,00 1.400,00 5.600,00 14.000,00 1 (satu) kali uji 16 Faktor Pembekuan (1 Faktor) 15.000,00 3.000,00 12.000,00 30.000,00 1 (satu) kali uji 17 Trombin Penetapan Waktu Seri 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 18 Trombosit Agregasi 18.500,00 3.700,00 14.800,00 37.000,00 1 (satu) kali uji 19 Fibrinogen 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 20 Trombo Test 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 21 Darah lengkap (Automatic) 26.500,00 5.300,00 21.200,00 53.000,00 1 (satu) kali uji
3.KATAGORI CANGGIH 1 Morfologi Sel 11.500,00 2.300,00 9.200,00 23.000,00 1 (satu) kali uji 2 Neutrofhil Alkaline Phosphatase 36.600,00 24.400,00 61.000,00 1 (satu) kali uji 3 Nitroblue Tetrazoelum Pewarnaan 37.800,00 25.200,00 61.000,00 1 (satu) kali uji 4 Perodic Acid Schiff / PAS, Pewarnaan 37.800,00 25.200,00 61.000,00 1 (satu) kali uji 5 Peroksidase, Pewarnaan 37.800,00 25.200,00 61.000,00 1 (satu) kali uji 6 Sudan Block B, Pewarnaan 49.200,00 32.800,00 82.000,00 1 (satu) kali uji 7 Hemoglobin (Elektroforesis) 50.400,00 33.600,00 82.000,00 1 (satu) kali uji II KIMIA KLINIK
1.KATAGORI SEDERHANA (URINE) 1 Fisik, Volume, Bau, Warna 900,00 180,00 720,00 1.800,00 1 (satu) kali uji 2 Kekeruhan 900,00 180,00 720,00 1.800,00 1 (satu) kali uji 3 PH 900,00 180,00 720,00 1.800,00 1 (satu) kali uji 4 Darah Samar 1.400,00 280,00 1.120,00 2.800,00 1 (satu) kali uji 5 Keton 1.500,00 300,00 1.200,00 3.000,00 1 (satu) kali uji 6 Protein Urine (Reaksi) 1.500,00 300,00 1.200,00 3.000,00 1 (satu) kali uji 7 Bilirubin, Urine (Reaksi) 1.500,00 300,00 1.200,00 3.000,00 1 (satu) kali uji 8 Globulin 1.500,00 300,00 1.200,00 3.000,00 1 (satu) kali uji 9 Methemoglobin 1.500,00 300,00 1.200,00 3.000,00 1 (satu) kali uji 10 Protein Bence Jones (Reaksi) 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji
11.Protein ... 1 2 3 4 5 6 7 11 Protein Kualitatif / Semi Kuantitatif 5.500,00 1.100,00 4.400,00 11.000,00 1 (satu) kali uji 12 Pemekatan Percobaan 1.500,00 300,00 1.200,00 3.000,00 1 (satu) kali uji 13 Pengenceran Percobaan 1.500,00 300,00 1.200,00 3.000,00 1 (satu) kali uji 14 Glukosa, Urine (Reduksi) 4.000,00 800,00 3.200,00 8.000,00 1 (satu) kali uji 15 Nitrit 2.500,00 500,00 2.000,00 5.000,00 1 (satu) kali uji 16 Analisa Batu 9.000,00 1.800,00 7.200,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 17 Oval Fat Bodies 1.500,00 300,00 1.200,00 3.000,00 1 (satu) kali uji 18 Sedimen 4.000,00 800,00 3.200,00 8.000,00 1 (satu) kali uji 19 Urobilin 2.500,00 500,00 2.000,00 5.000,00 1 (satu) kali uji 20 Urobilinogen 2.500,00 500,00 2.000,00 5.000,00 1 (satu) kali uji 21 Protein Penetapan kuantitatif 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 22 Indikan 2.500,00 500,00 2.000,00 5.000,00 1 (satu) kali uji 23 Carik Celup Urin 9.000,00 1.800,00 7.200,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 24 Urin lengkap (manual) 14.000,00 2.800,00 11.200,00 28.000,00 1 (satu) kali uji 25 Mikro Albumin Urine 140.000,00 28.000,00 112.000,00 280.000,00 1 (satu) kali uji
2.KATAGORI SEDANG 1 Bilirubin Total 9.500,00 1.900,00 7.600,00 19.000,00 1 (satu) kali uji 2 Bilirubin Direk 12.600,00 8.400,00 19.000,00 1 (satu) kali uji 3 High Density Lipoprotein / HDL 21.000,00 13.600,00 34.000,00 1 (satu) kali uji 4 Low Density Lipoprotein / LDL 21.000,00 14.000,00 34.000,00 1 (satu) kali uji 5 Thymol Turbidy Test (TTT) 13.200,00 8.800,00 19.000,00 1 (satu) kali uji 6 Kalsium (Ca) 24.000,00 16.000,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 7 Protein Total 12.600,00 8.400,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 8 Albumin (Fotometri) 10.200,00 6.800,00 17.000,00 1 (satu) kali uji 9 Urea / BUN 12.600,00 8.400,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 10 Kreatinin 12.600,00 8.400,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 11 Glukosa (Fotometri) 10.800,00 7.200,00 16.000,00 1 (satu) kali uji 12 Kalium (K) 24.000,00 16.000,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 13 Magnesium (Mg) 24.000,00 16.000,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 14 Kholesterol 15.000,00 10.000,00 38.000,00 1 (satu) kali uji
15.Natrium (Na) ... 1 2 3 4 5 6 7 15 Natrium (Na) 24.000,00 16.000,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 16 Chlorida (Cl) 24.000,00 16.000,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 17 Alkali Fosfatase 16.800,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 18 Gamma GT / Giutamil Transferase 12.600,00 8.400,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 19 Glutamat Oksaloasetic Transaminase (GOT) 12.000,00 8.000,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 20 Glutamat Piruval Transaminase (GPT) 12.000,00 8.000,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 21 Asam Urat 15.000,00 10.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 22 Trigliserida 16.800,00 11.200,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 23 Laktat Dehidrogenase/LDH 24.000,00 16.000,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 24 Cholinesterase 24.000,00 16.000,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 25 Kreatinin Kinase 24.000,00 16.000,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 26 Creatinin Kinase MB (CKMB) 120.000,00 80.000,00 195.000,00 1 (satu) kali uji 27 Porfirin (Fotometer) 18.000,00 12.000,00 28.000,00 1 (satu) kali uji 28 Sperma analisa 30.000,00 20.000,00 48.000,00 1 (satu) kali uji 29 APO. A 85.200,00 56.800,00 142.000,00 1 (satu) kali uji 30 APO. B 85.200,00 56.800,00 142.000,00 1 (satu) kali uji 31 CK-NAC 62.000,00 48.000,00 110.000,00 1 (satu) kali uji 32 HbA1c 123.000,00 82.000,00 205.000,00 1 (satu) kali uji III MIKROBIOLOGI
1.KATAGORI SEDERHANA Mikroskopik 1 Parasit / Jamur / Kapang : Makroskopis tinja 1) Mikrofilaria 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 2) Sarcoptes scabei 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 3) Trichomonas 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 4) Jamur Suferficial 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 5) Jamur Subentan 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 6) Candida ... 1 2 3 4 5 6 7 6) Candida 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 7) Pemeriksaan Telur Cacing/ Amuba 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 8) Analisa Tinja, Sel Darah, Lemak 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 9) Plasmodium sp 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 10) Schistosoma sp 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 2 Bakteri (Pewarnaan) 1) Pewarnaan Gram 10.000,00 2.000,00 8.000,00 14.000,00 1 (satu) kali uji 2) Pewarnaan Bakteri Tahan Asam (BTA) 10.000,00 2.000,00 8.000,00 7.000,00 1 (satu) kali uji 3) Corynebacterium Diphteriae 10.000,00 2.000,00 8.000,00 21.000,00 1 (satu) kali uji 4) Mycobacterium Leprae 10.000,00 2.000,00 8.000,00 11.000,00 1 (satu) kali uji
2.KATAGORI SEDANG BIAKAN 1 Parasit / Jamur / Kapang : 1) Larva A duodenalc / N. Americanus 15.000,00 3.000,00 12.000,00 30.000,00 1 (satu) kali uji 2) Plasmodium sp 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 3) Schistosoma sp 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 4) Trichomonas sp 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 5) Candida spp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 6) Jamur Sistemik 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 7) Jamur Subentan 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 8) Jamur Superficial 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 9) Sel Ragi / Yeast 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 2 Bakteri 1) Steptococcus sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 2) Staphylococcus sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 3) Angka Kuman 25.000,00 5.000,00 20.000,00 50.000,00 1 (satu) kali uji 4) Coli Fecal/Coli Tinja 20.000,00 4.000,00 16.000,00 59.000,00 1 (satu) kali uji 5) Coliform Total 20.000,00 4.000,00 16.000,00 59.000,00 1 (satu) kali uji 6) Acinetobacter sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 7) Aeromonas sp ... 1 2 3 4 5 6 7 7) Aeromonas sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 8) Bacteroidesfragilis 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 9) Bacillus sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 10) Bordetella sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 11) Borrelia sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 12) Branhamella sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 13) Brucella sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 14) Citrobacter sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 15) Edwarsiella sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 16) Listeria sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 17) Serratia sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 18) Erysipelothrix rusioppathalae 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 19) Enterobacter sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 20) Enterococcus 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 21) E. Coli 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 22) Fransiella novicada 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 23) Fusobacterium necrophorus 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 24) Haemophilus sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 25) Helicobacter pylori 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 26) Klebsiella sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 27) Mycobacterium sp 37.500,00 7.500,00 30.000,00 75.000,00 1 (satu) kali uji 28) Yersinia sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 29) Salmonella sp 65.000,00 13.000,00 52.000,00 130.000,00 1 (satu) kali uji 30) Shigella sp 65.000,00 13.000,00 52.000,00 130.000,00 1 (satu) kali uji 31) Vibrio NAG 65.000,00 13.000,00 52.000,00 130.000,00 1 (satu) kali uji 32) Vibrio parahaemolyticus 65.000,00 13.000,00 52.000,00 130.000,00 1 (satu) kali uji 33) Neisseria gonorrhoea 65.000,00 13.000,00 52.000,00 130.000,00 1 (satu) kali uji 34) Neisseria meningitis 65.000,00 13.000,00 52.000,00 130.000,00 1 (satu) kali uji 35) Vibrio cholera 60.000,00 12.000,00 48.000,00 120.000,00 1 (satu) kali uji 36) Nocardia sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 37) Campylobacter ... 1 2 3 4 5 6 7 37) Campylobacter jejum 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 38) Clostridium sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 39) Corynebacterium sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 40) Legionella sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 41) Leptospira Sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 42) Pseudomonas sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 43) Protens sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 44) Providentia sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 45) Cultur Sputum M.O + Sensitivity test 75.000,00 15.000,00 60.000,00 150.000,00 1 (satu) kali uji 46) Cultur Swab Tenggorok + Sensitivity test 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 47) Pemeriksaan Makanan 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 48) Cultur Cairan Pleura + Sensitivity test 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 49) Cultur Transudat/Exudat 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 50) Cultur Sekret Urethra/Vagina+sensitivity test 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 51) Cultur Jamur/Fungus 37.500,00 7.500,00 30.000,00 75.000,00 1 (satu) kali uji 52) Cultur Urine + Sensitivity Test 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 53) Cultur darah + sensitivity test 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 54) Cultur Faeces + sensitivity test 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 55) Cultur Pus + sensitivity test 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 56) Cultur transudat/exudat + sensitivity test 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 57) Cultur Sekret Urethra/Vagina+sensitivity test 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 58) Cultur Jamur/Fungus + sensitivity test 140.000,00 28.000,00 112.000,00 280.000,00 1 (satu) kali uji 59) Resistensi OAT 45.000,00 9.000,00 36.000,00 90.000,00 1 (satu) kali uji 3 Uji Kepekaan Difusi 26.000,00 5.200,00 20.800,00 52.000,00 1 (satu) kali uji
3.KATAGORI CANGGIH 1 Penetapan Sub Type 40.000,00 8.000,00 32.000,00 80.000,00 1 (satu) kali uji 2 Hewan Percobaan 87.500,00 17.500,00 70.000,00 175.000,00 1 (satu) kali uji 3 Biakan Jaringan Virus Polio 375.000,00 75.000,00 300.000,00 750.000,00 1 (satu) kali uji 4 Uji Kepekaan Dilusi 40.000,00 8.000,00 32.000,00 80.000,00 1 (satu) kali uji 5 Biakan Jaringan chlamydia spp 375.000,00 75.000,00 300.000,00 750.000,00 1 (satu) kali uji
6.Biakan ... 1 2 3 4 5 6 7 6 Biakan Jaringan Mycoplasma spp 375.000,00 75.000,00 300.000,00 750.000,00 1 (satu) kali uji IV IMMUNOSEROLOGI
1.KATAGORI SEDERHANA 1 Rhematoid factor 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 2 Tes Kehamilan (HCG) 7.500,00 1.500,00 6.000,00 15.000,00 1 (satu) kali uji 3 Anti Streptorysin O (ASTO) 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji
2.KATAGORI SEDANG 1 Treponema Paliidum Haemoglutination (TPHA) 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 2 Hepatitis B (kualitatif) 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 3 C. Reaktif Protein (CRP) 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 4 Veneral Desease Reserch Laboratory (VDRL) 15.000,00 3.000,00 12.000,00 30.000,00 1 (satu) kali uji 5 Dengue Blot 70.000,00 14.000,00 56.000,00 140.000,00 1 (satu) kali uji 6 Widal 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 7 Anti HIV (kualitatif) 25.000,00 5.000,00 20.000,00 50.000,00 1 (satu) kali uji 8 Anti HBC (Anti Hepatitis B) 28.000,00 5.600,00 22.400,00 56.000,00 1 (satu) kali uji 9 Anti Toxoplasma IgG (kualitatif) 60.000,00 12.000,00 48.000,00 120.000,00 1 (satu) kali uji 10 Anti Toxoplasma IgM (kualitatif) 60.000,00 12.000,00 48.000,00 120.000,00 1 (satu) kali uji 11 Rubella IgG ( Imunoglobulin G ) 68.000,00 13.600,00 54.400,00 136.000,00 1 (satu) kali uji 12 Rubella IgM ( Imunoglobulin M ) 68.000,00 13.600,00 54.400,00 136.000,00 1 (satu) kali uji 13 Vidas CMV Ig G 55.000,00 11.000,00 44.000,00 110.000,00 1 (satu) kali uji 14 Vidas CMV Ig M 55.000,00 11.000,00 44.000,00 110.000,00 1 (satu) kali uji 15 Toxoplasma IgG Aviditi 65.000,00 13.000,00 52.000,00 130.000,00 1 (satu) kali uji 16 Vidas CMV Ig G Aviditi 65.000,00 13.000,00 52.000,00 130.000,00 1 (satu) kali uji 17 Anti HSV I IgG ( Imunoglobulin G ) 52.500,00 10.500,00 42.000,00 105.000,00 1 (satu) kali uji 18 Anti HSV II IgG ( Imunoglobulin G ) 52.500,00 10.500,00 42.000,00 105.000,00 1 (satu) kali uji 19 Cytomegallovirus IgG ( Imunoglobulin G ) 53.000,00 10.600,00 42.400,00 106.000,00 1 (satu) kali uji 20 Anti HIV Mikro Elisa 53.000,00 10.600,00 42.400,00 106.000,00 1 (satu) kali uji 21 Anti HSV I IgM ( Imunoglobulin M ) 47.500,00 9.500,00 38.000,00 95.000,00 1 (satu) kali uji 22 Anti HSV II IgM ( Imunoglobulin M ) 47.500,00 9.500,00 38.000,00 95.000,00 1 (satu) kali uji
23.Cytomegallovirus ... 1 2 3 4 5 6 7 23 Cytomegallovirus IgM ( Imunoglobulin M ) 47.500,00 9.500,00 38.000,00 95.000,00 1 (satu) kali uji 24 Anti HIV Makro Elisa 47.500,00 9.500,00 38.000,00 95.000,00 1 (satu) kali uji 25 Hepatitis B Makro Elisa 47.500,00 9.500,00 38.000,00 95.000,00 1 (satu) kali uji 26 Anti HBC (Anti Hepatitis BC) 53.000,00 10.600,00 42.400,00 106.000,00 1 (satu) kali uji 27 Anti HBE(Anti Hepatitis BC) 53.000,00 10.600,00 42.400,00 106.000,00 1 (satu) kali uji 28 Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus) 53.000,00 10.600,00 42.400,00 106.000,00 1 (satu) kali uji 29 Anti HIV (Aglutinasi ) 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 30 T3 60.000,00 12.000,00 48.000,00 120.000,00 1 (satu) kali uji 31 T4 60.000,00 12.000,00 48.000,00 120.000,00 1 (satu) kali uji 32 TSH 60.000,00 12.000,00 48.000,00 120.000,00 1 (satu) kali uji 33 LH 80.000,00 16.000,00 64.000,00 160.000,00 1 (satu) kali uji 34 CLA 80.000,00 16.000,00 64.000,00 160.000,00 1 (satu) kali uji 35 AEA.125 80.000,00 16.000,00 64.000,00 160.000,00 1 (satu) kali uji 36 Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus) 67.500,00 13.500,00 54.000,00 135.000,00 1 (satu) kali uji 37 Pemeriksaan sel CD4 75.000,00 15.000,00 60.000,00 150.000,00 1 (satu) kali uji 38 IgG IgM Dengue (kualitatif) 40.000,00 8.000,00 32.000,00 80.000,00 1 (satu) kali uji 39 TsH3 85.000,00 17.000,00 68.000,00 170.000,00 1 (satu) kali uji 40 NS1Ag Dengue 75.000,00 15.000,00 60.000,00 150.000,00 1 (satu) kali uji 41 CEA 110.000,00 22.000,00 88.000,00 220.000,00 1 (satu) kali uji 42 HBsAg (kuantitatif) 80.000,00 16.000,00 64.000,00 160.000,00 1 (satu) kali uji 43 Ca 125 112.500,00 22.500,00 90.000,00 225.000,00 1 (satu) kali uji 44 Ca 19 - 9 165.000,00 33.000,00 132.000,00 330.000,00 1 (satu) kali uji 45 CAE 225.000,00 45.000,00 180.000,00 450.000,00 1 (satu) kali uji 46 Salmonella Typi-IgG/IgM 56.000,00 11.200,00 44.800,00 112.000,00 1 (satu) kali uji
3.KATAGORI CANGGIH 1 HIV RIA (Human Imun Virus Radio Imuno Assay) 140.000,00 28.000,00 112.000,00 280.000,00 1 (satu) kali uji 2 Toxoplasma (Metoda Fat) 150.000,00 30.000,00 120.000,00 300.000,00 1 (satu) kali uji 3 HIV WB ( Human Imun Virus Western Blood) 320.000,00 64.000,00 256.000,00 640.000,00 1 (satu) kali uji V. TOKSIKOLOGI (SPESIMEN MANUSIA)
1.KATAGORI ... 1 2 3 4 5 6 7
1.KATAGORI SEDERHANA 1 Nitrit (NO2-N) (Reaksi Warna) 6.000,00 1.200,00 4.800,00 12.000,00 1 (satu) kali uji 2 Etanol (Reaksi Warna) 6.000,00 1.200,00 4.800,00 12.000,00 1 (satu) kali uji 3 Karbon Monoksida (CO) 6.000,00 1.200,00 4.800,00 12.000,00 1 (satu) kali uji 4 Nitrat (NO3-N) 6.000,00 1.200,00 4.800,00 12.000,00 1 (satu) kali uji 5 Fenol (Reaksi) 6.000,00 1.200,00 4.800,00 12.000,00 1 (satu) kali uji 6 Metil Alcohol 6.000,00 1.200,00 4.800,00 12.000,00 1 (satu) kali uji 7 Sianida (CN), Reaksi 6.000,00 1.200,00 4.800,00 12.000,00 1 (satu) kali uji 8 Sulfida (S), Reaksi 6.000,00 1.200,00 4.800,00 12.000,00 1 (satu) kali uji
2.KATAGORI SEDANG 1 Alkohol (Spektrofotometri) 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 2 Nitrit (NO2-N) 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 3 Etanol (Spektrofotometri) 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 4 Karbon Monoksida (CO) 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 5 Nitrat (NO3-N) 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 6 Asetil kholinesterase 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 7 Fenol (Spktrofotometri) 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 8 Metil Alkohol (Spektrofotometri) 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 9 Sianida (Spektrofotometri) 32.500,00 6.500,00 26.000,00 65.000,00 1 (satu) kali uji 10 Sulfida, (Spektrofotometri) 15.000,00 3.000,00 12.000,00 30.000,00 1 (satu) kali uji 11 Analgetik, Antipiretik (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 12 Antireumatik (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 13 Antidepresi (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 14 Antihistamin (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 15 Anti Malaria (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 16 Antipsikotropika (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 17 Antiseptik (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 18 Antituberkolosis (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 19 Kardiovaskuler (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji
20.Arabakstroit ... 1 2 3 4 5 6 7 20 Arabakstroit (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 21 Diuretika (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 22 Hipnotikum Fragulisis (KLTI Rapitest Elisa) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 23 Narkotika (KLTI Rapitest Elisa) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 24 Ampethamin (Rapid test) 17.500,00 3.500,00 14.000,00 35.000,00 1 (satu) kali uji 25 Metamphethamin 17.500,00 3.500,00 14.000,00 35.000,00 1 (satu) kali uji 26 canabinoid 17.500,00 3.500,00 14.000,00 35.000,00 1 (satu) kali uji 27 Morfin 17.500,00 3.500,00 14.000,00 35.000,00 1 (satu) kali uji 28 Barbiturat 17.500,00 3.500,00 14.000,00 35.000,00 1 (satu) kali uji 29 cocain 17.500,00 3.500,00 14.000,00 35.000,00 1 (satu) kali uji 30 Methadone 17.500,00 3.500,00 14.000,00 35.000,00 1 (satu) kali uji 31 Stimulansia, Ampetamin (KLTI Rapitest Elisa) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 32 Obat Lain (KLTI Rapisi Test Elisa) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 33 Pestisida (KLTI) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 34 Kadmium / Cd (Spektrofotometri) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 35 Krom / Cr (Spektrofotometri) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 36 Timbal / Pb (Spektrofotometri) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 37 Arsen /As (Spektrofotometri) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 38 Seng / Zn (Spektrofotometri) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 39 Tembaga / Cu (Spektrofotometri) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 40 Raksa / Hg (Spektrofotometri) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 41 Timah / Sn (Spektrofotometri) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji KATAGORI CANGGIH 1 Alkohol (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 2 Analgetik (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 3 Anti Reumatik (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 4 Anti Depresi (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 5 Antiepilepsi (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 6 Antihistamin (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 7 Anti Malaria (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji
8.Antipsikotrofika ... 1 2 3 4 5 6 7 8 Antipsikotrofika (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 9 Antiseptik (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 10 Anti Tuberkolosis (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 11 Kardiovaskuler (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 12 Diuretika (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 13 Hipnotikum Fragulisis (Khromatografi Gas) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 14 Narkotika (Khromatografi Gas) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 15 Stimulansia, Amfetamin (Khromatografi Gas) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 16 Arsen/As (Spektrofotomentri Serapan Atom) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 17 Kadmium/Cd (Spektrofotomentri Serapan Atom) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 18 Krom/Cr (Spektrofotomentri Serapan Atom) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 19 Raksa/Hg (Spektrofotomentri Serapan Atom) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 20 Seng/Zn (Spektrofotomentri Serapan Atom) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 21 Tembaga/Cu (Spektrofotomentri Serapan Atom) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 22 Timah/Sm (Spektrofotomentri Serapan Atom) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 23 Timbal/Pb (Spektrofotomentri Serapan Atom) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 24 Pestisida (KG) 130.000,00 26.000,00 104.000,00 260.000,00 1 (satu) kali uji 25 Timbal/Pb (KP) 65.000,00 13.000,00 52.000,00 130.000,00 1 (satu) kali uji VI KIMIA LINGKUNGAN (AIR, UDARA, PADATAN, MAKANAN DAN MINUMAN DAN BAHANNYA KATAGORI SEDERHANA 1 Bau 2.000,00 400,00 1.600,00 4.000,00 1 (satu) kali uji 2 Rasa 2.000,00 400,00 1.600,00 4.000,00 1 (satu) kali uji 3 Suhu 2.000,00 400,00 1.600,00 4.000,00 1 (satu) kali uji 4 Warna 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 5 Daya hantar listrik 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 6 Kecerahan/kejernihan 7.000,00 1.400,00 5.600,00 14.000,00 1 (satu) kali uji 7 Lapisan minyak 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 8 Derajat keasaman/ph 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 9 Kebasaan 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji
10.Khlor Bebas (CL2) ... 1 2 3 4 5 6 7 10 Khlor bebas (CL₂) 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 11 Zat terendap 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 12 Benda terapung 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 13 Kekeruhan 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 14 Timbal/Pb (reaksi) 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 15 Asam borat/garamnya 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 16 Oksigen terlarut 9.500,00 1.900,00 7.600,00 19.000,00 1 (satu) kali uji 17 Arsen/as (reaksi) 16.000,00 3.200,00 12.800,00 32.000,00 1 (satu) kali uji 18 Kadmium/cd (reaksi) 16.000,00 3.200,00 12.800,00 32.000,00 1 (satu) kali uji 19 Raksa/hg (reaksi) 16.000,00 3.200,00 12.800,00 32.000,00 1 (satu) kali uji 20 Tembaga/cu (reaksi) 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 21 Khlorida /CL (reaksi) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 22 Zat warna asing 9.500,00 1.900,00 7.600,00 19.000,00 1 (satu) kali uji 23 Zat pengawet natrium nitrit (reaksi) 9.500,00 1.900,00 7.600,00 19.000,00 1 (satu) kali uji 24 zat pengawet natrium nitrat (reaksi) 9.500,00 1.900,00 7.600,00 19.000,00 1 (satu) kali uji 25 Zat organik (KmnO4) 16.000,00 3.200,00 12.800,00 32.000,00 1 (satu) kali uji 26 Salinitas 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 27 Sisa klor 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 28 kesadahan CaCO3 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 29 Kalium klorat 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 30 Zat yang teroksidasi dengan KmnO4 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji KATAGORI SEDANG 1 Padatan / Zat Tersuspensi 7.000,00 1.400,00 5.600,00 14.000,00 1 (satu) kali uji 2 Zat Padat Terlarut 7.000,00 1.400,00 5.600,00 14.000,00 1 (satu) kali uji 3 Co2 Agresip 14.500,00 2.900,00 11.600,00 29.000,00 1 (satu) kali uji 4 Debu(Udara) 14.500,00 2.900,00 11.600,00 29.000,00 1 (satu) kali uji 5 Kebisingan 9.500,00 1.900,00 7.600,00 19.000,00 1 (satu) kali uji 6 Amoniak Bebas(Ch3-N) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 7 Karbon Dioksida(Co2) 10.500,00 2.100,00 8.400,00 21.000,00 1 (satu) kali uji 8 Oksigen Terabsorbsi 10.500,00 2.100,00 8.400,00 21.000,00 1 (satu) kali uji
9.Oksidan ... 1 2 3 4 5 6 7 9 Oksidan (O₃) Ozon 10.500,00 2.100,00 8.400,00 21.000,00 1 (satu) kali uji 10 Sulfat(SO₄) 17.000,00 3.400,00 13.600,00 34.000,00 1 (satu) kali uji 11 Flourida(F) 35.500,00 7.100,00 28.400,00 71.000,00 1 (satu) kali uji 12 Asam Formiat 9.500,00 1.900,00 7.600,00 19.000,00 1 (satu) kali uji 13 Asam Salisilat 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 14 Salenium(Se) 38.500,00 7.700,00 30.800,00 77.000,00 1 (satu) kali uji 15 Fosfat(FO₄) 47.000,00 9.400,00 37.600,00 94.000,00 1 (satu) kali uji 16 Nitrit(NO2-N) 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 17 Clorin (Cl₂) 16.000,00 3.200,00 12.800,00 32.000,00 1 (satu) kali uji 18 Warna 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 19 Kekeruhan 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 20 DHL 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 21 Zat Pengawet Natrium Nitrit(Na-NO₂) 16.500,00 3.300,00 13.200,00 33.000,00 1 (satu) kali uji 22 Karbon Monoksida (CO₂) Spektrofotomentri 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 23 Kebutuhan Kimiawi Akan Oksigen/ Cod 22.500,00 4.500,00 18.000,00 45.000,00 1 (satu) kali uji 24 Nitrat(NO₂-N) 14.500,00 2.900,00 11.600,00 29.000,00 1 (satu) kali uji 25 Zat Pengawet Natrium Nitrat 14.500,00 2.900,00 11.600,00 29.000,00 1 (satu) kali uji 26 Residual Sodium Carbonat(Na2co3) 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 27 Sodium Absorbtion Ratio/Sar 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 28 Logam 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 29 Logam Berat 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 30 Cobalt(Co)Spektrofotomentri 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 31 Aluminium(Al) 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 32 Barium(Ba) 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 33 Natrium(Na) 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 34 Seng(Zn) 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 35 Boron(B) 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 36 Hidrokarbon(Hc) 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 37 Arsen/As 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 38 Besi/Fe 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji
39.Kadmium ... 1 2 3 4 5 6 7 39 Kadmium (Cd) 16.000,00 3.200,00 12.800,00 32.000,00 1 (satu) kali uji 40 Krom Val 6 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 41 Mangan/ Na 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 42 Nikel/Ni 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 43 Perak/Ag 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 44 Raksa/Hg 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 45 Tembaga/Cu 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 46 Timbal/Pb(Udara) 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 47 Timbal(Air) 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 48 Antimon 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 49 Sretium 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 50 Timah 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 51 Minyak Minerai 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 52 Cianida(CN) 22.500,00 4.500,00 18.000,00 45.000,00 1 (satu) kali uji 53 Zat Warna Asing 1) Zat Warna Asing Auramine(C Basic Yellow 2) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 2) Zat Warna Asing Arkanat 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 3) Zatwarna Asing Butter Yellow (Ci Solnent Yellow 2) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 4) Zat Warna Asing Black 7984(Food Back) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 5) Zat Warna Asing Burn Umber (Pigment Brown 2) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 6) Zat Warna Asing Chrysoine S(Ci Basic Orenge 2) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 7) Zat Warna Asing Chrysoine S( Ci Food Yellow 2) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 8) Zat Warna Asing Citrus Red 2 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 9) Zat Warna Asing Chocolate Brown Fb (Food Brow 2) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 10) Zat Warna Asing Fast Red E (Ci Food Red 4) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 11) Zat warna asing fast yellow AB 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 12) Zat Warna Asing Guinea Green B(Ci Acid Green 3) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 13) Zat Warna ... 1 2 3 4 5 6 7 13) Zat Warna Asing Indaterine Blue Rs(Ci Food Blue 4) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 14) Zat Warna Asing Magenta) Ci Basic Violet) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 15) Zat Warna Asing Metaniil Yelllow 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 16) Zat Warna Asing Oil Orenge Ss (Ci Solvent Orenge 2) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 17) Zat Warna Asing Oil Orernge Xo (C1 Solvent Orenge 7) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 18) Zat Warna Asing Oil Yello Ab( Ci Solvent Orenge 5) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 19) Zat Warna Asing Oil Ob (C1 Solvent Orenge 6) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 20) Zat Warna Asing Orenge G (Cisolvent Orenge 4) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 21) Zat Warna Asing Orenge Ggn (Ci Food Orenge 2) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 22) Zat Warna Asing Orange Rn (Ci Food Orenge1) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 23) Zat Warna Asing Orchil Dan Orchein 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 24) Zat Warna Asing Ponccou 3 R (Ci Red G) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 25) Zat Warna Asing Poncceua 5x(Ci Food Red I) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 26) Zat Warna Asing Poncceu Gr(Ci Food Red 8) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 27) Zat Warna Asing Prodamin B(Ci Food Red 15) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 28) Zat Warna Asing Sudan I( Ci Solvetn Yellow 14) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 29) Zat Warna Asing scarlet Gn 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 55 Kebutuhan Biologis Oksigen 5 Hari Pada 20"C Sebagai 2/Bod 32.000,00 6.400,00 25.600,00 64.000,00 1 (satu) kali uji 56 Nitrogen (Nox),Udara 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 57 Belerang Dioksida 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 58 Sulfida Sebagai H2S 27.000,00 5.400,00 21.600,00 54.000,00 1 (satu) kali uji 59 Surfida Dalam Air 27.000,00 5.400,00 21.600,00 54.000,00 1 (satu) kali uji 60 Minyak Dan Lemah 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 61 Minyak Nabati 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji
62.Fenol ... 1 2 3 4 5 6 7 62 Fenol 14.500,00 2.900,00 11.600,00 29.000,00 1 (satu) kali uji 63 Deterjen/Uji Biru Metilen 71.000,00 14.200,00 56.800,00 142.000,00 1 (satu) kali uji 64 Asam Borat Dan Garamnya 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 65 Asam Salisilat 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 66 Siklamot 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 67 Sorbitol 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 68 Aflatosin (Tlc) 32.500,00 6.500,00 26.000,00 65.000,00 1 (satu) kali uji 69 Obat Narkotika 22.500,00 4.500,00 18.000,00 45.000,00 1 (satu) kali uji 70 Zat Pengawet ( Formalin ) 22.500,00 4.500,00 18.000,00 45.000,00 1 (satu) kali uji 71 Asam Bongkrek 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 72 Pestisida Penggolongan 77.500,00 15.500,00 62.000,00 155.000,00 1 (satu) kali uji 73 Asam Benzoat 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 74 Zat Pemanis, Sakarin 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 75 Zat Pengawet, Asam Benzoat 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 76 Metil-P-Hidroksi Benzoat 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 77 Pemanis Buatan 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 78 Toksalbumin 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 79 Toksolflavin 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji KATAGORI CANGGIH 1 Aluminium /Al (SSA) 27.000,00 5.400,00 21.600,00 54.000,00 1 (satu) kali uji 2 Arsen / As (SSA) 39.000,00 7.800,00 31.200,00 78.000,00 1 (satu) kali uji 3 Besi / Fe (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 4 Barium / Ba (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 5 Boron / B (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 6 Kadmium / Cd (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 7 Kalium / K (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 8 Kalsium / Ca (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 9 Kromium / Cr (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 10 Krom Jumlah (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 11 Krom Val 6 (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji
12.Kobalt ... 1 2 3 4 5 6 7 12 Kobalt / Co (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 13 Lithium / Li (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 14 Magnesium / Mg (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 15 Mangan / Mn (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 16 Natrium / Na (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 17 Nikel / Ni (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 18 Perak / Ag (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 19 Raksa / Hg (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 20 Selenium / Se (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 21 Seng / Zn (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 22 Silikat / Sl (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 23 Timbal / Pb (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 24 Tembaga / Cu (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 25 Gold /AU ( SSA ) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 26 TIN / SN ( SSA ) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 25 Uranil/U 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 26 Asam Salisilat (Kromatografi Gas) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 27 Asam Benzoat (Kromatografi Gas) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 28 Pestisida (Kromatografi Gas) 127.500,00 25.500,00 102.000,00 255.000,00 1 (satu) kali uji VII JASA PEMUSNAHAN LIMBAH INFEKSIUS 1 Limbah Padat 6.000,00 4.000,00 10.000,00 1 Kg 2 Limbah Cair 6.000,00 4.000,00 10.000,00 1 Liter VIII JASA PERACIKAN DAN PENGEMASAN REAGEN 1 Ziehl Neelsen 1 : 1 : 3 30.000,00 20.000,00 50.000,00 1 Kit 2 Ziehl Neelsen 1 : 1 : 1 30.000,00 20.000,00 50.000,00 1 Kit WALIKOTA LANGSA, ttd USMAN ABDULLAH LAMPIRAN I-B : QANUN KOTA LANGSA NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS QANUN KOTA LANGSA NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. 1 TARIF RAWAT JALAN No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) Tarif Konsultasi Medis Spesialisasi Rawat Jalan
1.Dokter Spesialis 9.520 14.280 23.800
2.Dokter Gigi 9.520 14.280 23.800
3.Gizi / Farmasi 6.720 10.080 16.800
4.Konsultasi / Konseling HIV/AIDS 9.520 14.280 23.800
5.Psikologi 6.720 10.080 16.800
6.DLL 6.720 10.080 16.800 2 TARIF RAWAT INAP No KELAS Tarif RSUD Kota Langsa Total (RP) JS (RP) JP (RP) 1 SUPER VIP 360.000 240.000 600.000 * Belum termasuk Obat-Obatan, BHP, Tindakan dan Administrasi 3 TARIF RADIOLOGI/ RADIODIAGNOSTIK No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) PEMERIKSAAN RADIOLOGI (RADIO DIAGNOSTIK) A. SEDERHANA I
1.Scheedel AP / L 99.000 66.000 165.000
2.Zigomatikum 99.000 66.000 165.000
3.Mastoid Kiri dan Kanan (Duplex) 99.000 66.000 165.000
4.Scheedel Basis 99.000 66.000 165.000
5.Manus Kanan AP / Oblique 99.000 66.000 165.000
6.Manus Kiri dan Kanan AP / Oblique 150.000 100.000 250.000
7.Wrist Joint Kanan AP / Lateral 99.000 66.000 165.000
8.Wrist Joint Kiri dan Kanan AP / Lateral 99.000 66.000 165.000
9.Ante Brachii Kiri AP / Lateral 99.000 66.000 165.000
10.Ante Brachii Kanan AP / Lateral 99.000 66.000 165.000
11.Ante Brachii Kiri dan Kanan AP / Lateral 99.000 66.000 165.000
12.Elbow Joint Kanan AP / L 99.000 66.000 165.000
13.Humerus Kanan AP / L 99.000 66.000 165.000
14.Pedis Kanan AP / Oblique 99.000 66.000 165.000
15.Pedis Kiri dan Kanan AP / Oblique 99.000 66.000 165.000
16.Ankle ... 1 2 3 4 5
16.Ankle Joint Kiri AP / Lateral 99.000 66.000 165.000
17.Cruris Kanan AP / Lateral 99.000 66.000 165.000
18.Patella Kiri 99.000 66.000 165.000
19.Patella Kanan 99.000 66.000 165.000
20.Thorax PA / L (2 Posisi) 99.000 66.000 165.000
21.Cervical PA / L (2 Posisi) 99.000 66.000 165.000
22.Thoracal PA / L 2 Posisi 99.000 66.000 165.000
23.Lumbal PA / L (2 Posisi) 99.000 66.000 165.000
24.Sacrum PA / L (2 Posisi) 99.000 66.000 165.000
25.Coccygis PA / L (2 Posisi) 99.000 66.000 165.000
26.Pelvimetri 99.000 66.000 165.000 B. SEDERHANA II
1.Cervical PA / L (4 Posisi) / Oblique ki-ka (4 posisi) 180.000 120.000 300.000
2.Thoracal PA / L (4Posisi) / Oblique ki-ka (4 posisi) 180.000 120.000 300.000
3.Lumbal PA / L (4 Posisi) / Oblique ki-ka (4 posisi) 180.000 120.000 300.000
4.Sacrum AP / L (4 Posisi) / Oblique ki-ka (4 posisi) 180.000 120.000 300.000
5.Thorax PA / L (4 Posisi) / Oblique ki-ka (4 posisi) 210.000 140.000 350.000
6.Abdomen 3 Posisi 168.000 112.000 280.000 C. KHUSUS
1.Mammografi 210.000 140.000 350.000
2.Cor Analisa 212.520 141.680 354.200
3.Panoramic 63.000 42.000 105.000
4.Chepalografi 63.000 42.000 105.000
5.Panoramic + Chepalografi 126.000 84.000 210.000
6.AnteBrachii ka/ki, Femur ka/ki, Cruris ka/ki) 458.640 305.760 764.400
7.BNO-IVP (Dengan Kontras Intravena) 336.000 224.000 560.000
8.Larynx / Oesophagus (Non Kontras) 83.160 55.440 138.600
9.Dacryografi 210.000 140.000 350.000 D. FLUOROSCOPI
1.Fluoroscopi C - Arm tanpa kontras 210.000 140.000 350.000
2.Fluoroscopi C - Arm dengan kontras 357.000 238.000 595.000
3.Apendix dengan BaSO4 210.000 140.000 350.000
4.Cholecistografi Oral dengan kontras 252.000 168.000 420.000
5.Cholangiografigrafi T. Tube dengan kontras 336.000 224.000 560.000
6.Urethrografi dengan kontras 336.000 224.000 560.000
7.MDF dengan BaSO4 294.000 196.000 490.000
8.Usus Halus / Follow Through (kontras BaSO4) 336.000 224.000 560.000
9.Usus Besar / Colon in Loop (kontras BaSO4) 336.000 224.000 560.000
10.Cystografi dengan kontras 336.000 224.000 560.000
11.Barium Oesphagus dengan kontras 294.000 196.000 490.000
12.Myelografi dengan kontras 336.000 224.000 560.000
13.Fistulografi dengan kontras 336.000 224.000 560.000
14.APG / RPG dengan kontras 357.000 238.000 595.000
15.ERCP Fluoroscopy (Tanpa Kontras) 212.520 141.680 354.200
16.ERCP Fluoroscopy (Dengan Kontras) 336.000 224.000 560.000
17.Sialografi dengan kontras 336.000 224.000 560.000
18.HSG / Histero Salphingografi (T. Kontras) 212.520 141.680 354.200
19.Discografi 1.596.000 1.064.000 2.660.000
20.Ductulografi 336.000 224.000 560.000
21.Fluoroskopi / Spot Fluoroskopi 157.500 105.000 262.500
22.Foto OMD (Osesophagus Maag Duodenum) 336.000 224.000 560.000
23.Lopografi ... 1 2 3 4 5
23.Lopografi 336.000 224.000 560.000
24.Phlebografi dengan pesawat fluoroskopi (1 ekst) 672.000 448.000 1.120.000
25.Phlebografi dengan pesawat fluoroskopi (2 ekst) 1.344.000 896.000 2.240.000
26.Sacroiliac joint injection 1.596.000 1.064.000 2.660.000 E. USG
1.USG Liver 134.400 89.600 224.000
2.USG Spleen 134.400 89.600 224.000
3.USG GB / Billary 134.400 89.600 224.000
4.USG Upper Abdomen 294.000 196.000 490.000
5.USG Lower Abdomen / Pelvic 210.000 140.000 350.000
6.USG Upper - Lower Abdomen 420.000 280.000 700.000
7.USG Ginjal/Tract Urinarius 226.800 151.200 378.000
8.USG Thorax 201.600 134.400 336.000
9.USG Small Organ (Breast, Thyroid, Testis) 201.600 134.400 336.000
10.USG Peripheral Vascular 201.600 134.400 336.000
11.USG Organ Superfisial 201.600 134.400 336.000
12.USG Vaskuler Access Dopler 336.000 224.000 560.000
13.Tuntunan USG pada Biopsi 201.600 134.400 336.000
14.USG Kepala Bayi 201.600 134.400 336.000
15.USG Transvaginal / Transrectal 294.000 196.000 490.000
16.Appendix 201.600 134.400 336.000 F. CT SCAN SINGLE SLICE
1.CT Scan Head / Brain 420.000 280.000 700.000
2.CT Scan Head dengan I.V Contrast 714.000 476.000 1.190.000
3.CT Scan Sinus Paranasal 420.000 280.000 700.000
4.CT Scan Sinus Paranasal dengan I.V Contrast 714.000 476.000 1.190.000
5.CT Scan Mastoid 420.000 280.000 700.000
6.CT Scan Mastoid dengan I.V Contrast 630.000 420.000 1.050.000
7.CT Scan Thyroid 420.000 280.000 700.000
8.CT Scan Thyroid dengan I.V Contrast 630.000 420.000 1.050.000
9.CT Scan Neck/Larynx 420.000 280.000 700.000
10.CT Scan Neck/Larynx dengan I.V Contrast 714.000 476.000 1.190.000
11.CT Scan Nasoparing 420.000 280.000 700.000
12.CT Scan Nasoparing dengan I.V Contrast 714.000 476.000 1.190.000
13.CT Scan Upper Abdomen 588.000 392.000 980.000
14.CT Scan Upper Abdomen dengan I.V Contrast 840.000 560.000 1.400.000
15.CT Scan Lower Abdomen 588.000 392.000 980.000
16.CT Scan Lower Abdomen dengan I.V Contrast 840.000 560.000 1.400.000
17.CT Scan Whole Abdomen 756.000 504.000 1.260.000
18.CT Scan Whole Abdomen dengan I.V Contrast 1.260.000 840.000 2.100.000
19.CT Scan Thorax 588.000 392.000 980.000
20.CT Scan Thorax dengan I.V Contrast 840.000 560.000 1.400.000
21.CT Extermitas 378.840 252.560 631.400
22.CT Extermitas dengan I.V Contrast 600.600 400.400 1.001.000
23.CT Scan Spine/Vertebra ( 3-4 corpus ) 588.000 392.000 980.000
24.CT Scan Spine/Vertebra dengan I.V Contrast 756.000 504.000 1.260.000
25.CT Biopsi 1.575.000 1.050.000 2.625.000 G. CT SCAN MULTI SLICE 6
1.MSCT Scan Head / Brain 613.200 408.800 1.022.000
2.MSCT Scan Head dengan I.V Contrast 1.008.000 672.000 1.680.000
3.MSCT Scan Orbita 672.000 448.000 1.120.000
4.MSCT ... 1 2 3 4 5
4.MSCT Scan Orbita dengan I.V Contrast 1.428.000 952.000 2.380.000
5.MSCT Scan Sinus Paranasal 672.000 448.000 1.120.000
6.MSCT Scan Sinus Paranasal dengan I.V Contrast 1.428.000 952.000 2.380.000
7.MSCT Scan Mastoid / Temporal 672.000 448.000 1.120.000
8.MSCT Scan Mastoid dengan I.V Contrast 1.428.000 952.000 2.380.000
9.MSCT Scan Thyroid 672.000 448.000 1.120.000
10.MSCT Scan Thyroid dengan I.V Contrast 1.428.000 952.000 2.380.000
11.MSCT Scan Neck / Larynx 672.000 448.000 1.120.000
12.MSCT Scan Neck / Larynx dengan I.V Contrast 1.428.000 952.000 2.380.000
13.MSCT Scan Nasoparing 672.000 448.000 1.120.000
14.MSCT Scan Nasoparing dengan I.V Contrast 1.428.000 952.000 2.380.000
15.MSCT Scan Upper Abdomen 924.000 616.000 1.540.000
16.MSCT Scan Upper Abdomen dengan I.V Contrast 1.386.000 924.000 2.310.000
17.MSCT Scan Lower Abdomen / Pelvic 924.000 616.000 1.540.000
18.MSCT Scan Lower Abdomen dengan I.V Contrast 1.386.000 924.000 2.310.000
19.MSCT Scan Whole Abdomen 1.092.000 728.000 1.820.000
20.MSCT Scan Whole Abdomen dengan I.V Contrast 1.470.000 980.000 2.450.000
21.MSCT Scan Thorax 924.000 616.000 1.540.000
22.MSCT Scan Thorax dengan I.V Contrast 1.386.000 924.000 2.310.000
23.MSCT Extremitas 672.000 448.000 1.120.000
24.MSCT Extremitas dengan I.V Contrast 1.260.000 840.000 2.100.000
25.MSCT Myelografi 1.386.000 924.000 2.310.000
26.MSCT Scan Spine / Vertebra ( 3-4 corpus ) 840.000 560.000 1.400.000
27.MSCT Scan Spine / Vertebra dengan I.V Contrast 1.386.000 924.000 2.310.000 MSCT KHUSUS
28.MSCT Cardiac dengan I.V Contrast 2.688.000 1.792.000 4.480.000
29.MSCT Urologi 1.470.000 980.000 2.450.000
30.MSCT Angiografi dengan I.V Contrast 2.184.000 1.456.000 3.640.000
31.MSCT Virtual Colonoscopy 2.268.000 1.512.000 3.780.000
32.MSCT Muskuloskeletal 1.260.000 840.000 2.100.000
33.Guiding MSCT Biopsi 1.575.000 1.050.000 2.625.000
34.3D Kontras (Bahu-Muka-Pelvic-Lumbal) 1.512.000 1.008.000 2.520.000
35.3D Kontras Karotis 1.344.000 896.000 2.240.000
36.Whole Body 3 Phase (Thorax-Abdomen) dengan Kontras 2.268.000 1.512.000 3.780.000
37.CT Perfusion 1.344.000 896.000 2.240.000 4 TARIF DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) PEMERIKSAAN / PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK A. SEDERHANA
1.Spirometri 90.000 60.000 150.000
2.EKG 54.000 36.000 90.000 B. SEDANG
1.TTLB 360.000 240.000 600.000
2.TTLB dengan USG 630.000 420.000 1.050.000
3.Biopsi Pleura 420.000 280.000 700.000
4.EMG / Evoke Potensial SSP 231.000 154.000 385.000
5.EEG Mapping ... 1 2 3 4 5
5.EEG Mapping 168.000 112.000 280.000
6.Fungsi Cairan Asites 840.000 560.000 1.400.000
7.Fungsi Pluera 722.400 481.600 1.204.000
8.Biopsi Hati 840.000 560.000 1.400.000
9.USG Color Dopler P. Dalam, Ginjal 210.000 140.000 350.000
10.USG Color Dopler Thorax / Paru 420.000 280.000 700.000
11.USG Tuntunan Biopsi 132.300 88.200 220.500
12.Biopsi Prostat 840.000 560.000 1.400.000
13.Biopsi Ginjal 840.000 560.000 1.400.000
14.Transcranial Dopler (TCD) 252.000 168.000 420.000 C. CANGGIH
1.Skleroterapy Gastroscopy / Varices Esophagus 1.092.000 728.000 1.820.000
2.Colonoskopy 630.000 420.000 1.050.000
3.Colonoskopy + Polipeptomy 714.000 476.000 1.190.000
4.Colonoskopy + Biopsi 714.000 476.000 1.190.000
5.Colonoskopy dengan Clipping 714.000 476.000 1.190.000
6.Colonoskopy dengan Anestesi Umum 1.512.000 1.008.000 2.520.000
7.Gastroskopy 546.000 364.000 910.000
8.Gastroskopy Biopsi 630.000 420.000 1.050.000
9.Gastroskopy dengan Clipping 672.000 448.000 1.120.000
10.Gastroskopy Dilatasi Esopagus (Pumping) 2.872.800 1.915.200 4.788.000
11.Gastroskopy dengan Anestesi Umum 1.512.000 1.008.000 2.520.000
12.Skleroterapy Varices Esophagus 546.000 364.000 910.000
13.Ligasi Varices Esophagus 546.000 364.000 910.000
14.Savary Bougy Esophagus 546.000 364.000 910.000
15.a. ERCP Tidak Berhasil - ERCP Diagnostik 1.050.000 700.000 1.750.000

b.ERCP Berhasil - ERCP Spirinterektomy 2.604.000 1.736.000 4.340.000 - ERCP Stenting 2.604.000 1.736.000 4.340.000 - ERCP Basket 2.604.000 1.736.000 4.340.000 (Seluruh tindakan ERCP memakai anasthesi)
1. 20.Fibroscan 420.000 280.000 700.000
2. 21.Urocystoskopy 210.000 140.000 350.000
3. 22.RPG 840.000 560.000 1.400.000
4. 23.ESWL 2.520.000 1.680.000 4.200.000
5. 24.ESWL Fase II 1.974.000 1.316.000 3.290.000
6. 25.Bronchoskopy 714.000 476.000 1.190.000
7. 26.Bronchoskopy + Biopsi 798.000 532.000 1.330.000
8. 27.Bronchoskopy + Sikatan 798.000 532.000 1.330.000
9. 28.Bronchoskopy + Bilasan 798.000 532.000 1.330.000
10. 29.Bronchoskopy dengan Anestesi Umum 1.512.000 1.008.000 2.520.000
11. 30.Pengambilan Benda Asing dengan Bronchoskopy 1.512.000 1.008.000 2.520.000
12. 31.Thoracoscopy + Biopsi 2.268.000 1.512.000 3.780.000
13. 32.Treadmill Test 168.000 112.000 280.000
14. 33.Double Lumen Tunnel 2.016.000 1.344.000 3.360.000
15. 34.Double Lumen Tunnel (Temporer) 1.260.000 840.000 2.100.000
16. 35.Repair Double Lumen 630.000 420.000 1.050.000
17. 5.TARIF TINDAKAN IGD ... 5 TARIF TINDAKAN IGD No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) Kecil II
18. 1.Ruang Observasi (>2 Jam tanpa monitoring) 90.000 60.000 150.000
19. 2.Ruang Resusitasi dengan Monitoring 135.000 90.000 225.000
20. 3.One Day Care 135.000 90.000 225.000
21. 4.Ruang Observasi Intensive 225.000 150.000 375.000
22. 5.Ruang Recovery/Intermediate (Post Operatif > 2 jam) 225.000 150.000 375.000 * Belum termasuk Bahan Habis Pakai (BHP) Obat-Obatan dan Administrasi 6 TARIF TINDAKAN POLIKLINIK POLIKLINIK MATA No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 USG per mata 142.800 95.200 238.000 2 Irrigatie Trauma Asam Basa 42.000 28.000 70.000 3 Hordeolum 100.800 67.200 168.000 4 Nevus Kecil 100.800 67.200 168.000 5 Nevus Besar 147.000 98.000 245.000 6 Cyste Kecil 84.000 56.000 140.000 7 Cyste Besar 147.000 98.000 245.000 8 Ellips Incision 294.000 196.000 490.000 9 Cangkok Lemak (SBL) 294.000 196.000 490.000 10 Tarsotomi 252.000 168.000 420.000 11 Angkat jahitan 50.400 33.600 84.000 12 Taitoage Kornea 252.000 168.000 420.000 13 Scraping Kornea 220.920 147.280 368.200 14 Tarsoraphi 147.000 98.000 245.000 15 Cantoraphi 184.800 123.200 308.000 16 Symblepharon Ringan 147.000 98.000 245.000 17 Koreksi Entropion 336.000 224.000 560.000 18 Jahitan Luka Kecil Palpebra 126.000 84.000 210.000 19 Granuloma 126.000 84.000 210.000 20 Biopsi Adnexa 100.800 67.200 168.000 21 Probing Ductus Nasalacrimalis 63.000 42.000 105.000 22 Biometri / Per Satu Mata 54.600 36.400 91.000 23 Xanthelesma 294.000 196.000 490.000 II. Pemeriksaan Diagnostik Sederhana 1 Visus (Refraksi) pemberian resep k.m 12.600 8.400 21.000 2 Slit Lamp Examination 12.600 8.400 21.000 3 Keratometer / Auto Refraktometer 16.800 11.200 28.000 4 Syniophthopore 12.600 8.400 21.000 5 Funduskopy Direct 12.600 8.400 21.000 6 Surat Keterangan Buta Warna / Mata 25.200 16.800 42.000 7 Ganti Verban 8.400 5.600 14.000 III. Pemeriksaan Diagnostik Sedang
23. 1.Funduskopy ... 1 2 3 4 5 1 Funduskopy Indirect 21.000 14.000 35.000 2 Foto Fundus Berwarna 168.000 112.000 280.000 3 USG : 1). Biometri 105.000 70.000 175.000 4 Perimetri (Gold Man, Tangan Screen) 21.000 14.000 35.000 5 Three Miror Gonioskopy 19.320 12.880 32.200 IV. Pemeriksaan Canggih 1 Foto Coagulasi Laser 214.200 142.800 357.000 2 Laser Yag Capsulotomi 294.000 196.000 490.000 3 Laser Iridotomi 336.000 224.000 560.000 4 Laser Trabekulektomi 420.000 280.000 700.000 5 Fundus Fluoresin Angiografi 420.000 280.000 700.000 6 Epilasi 16.800 11.200 28.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Vaginal Swab 25.200 16.800 42.000 2 Vulva Hygiene 16.800 11.200 28.000 3 Paps Smear 98.700 65.800 164.500 4 Tutul Albothyl 14.700 9.800 24.500 5 Tamponade 14.700 9.800 24.500 6 Pasang IUD / Pasang Spiral 186.900 124.600 311.500 7 Angkat IUD / Buka Spiral 181.860 121.240 303.100 8 Pasang KB Susuk 273.840 182.560 456.400 9 Angkat KB Susuk 273.840 182.560 456.400 10 KB Suntik 46.200 30.800 77.000 11 Inseminasi 874.440 582.960 1.457.400 12 U P S 25.200 16.800 42.000 13 U M S 25.200 16.800 42.000 14 Periksa Hamil 94.080 62.720 156.800 15 Tindakan Metilen Blue 99.540 66.360 165.900 16 Pasang Busi 52.080 34.720 86.800 17 Pasang Ring 103.740 69.160 172.900 18 Angkat Ring 103.740 69.160 172.900 19 Kontrol Ring 114.240 76.160 190.400 20 Kuret Bertingkat 222.600 148.400 371.000 21 Hidrotubasi 183.120 122.080 305.200 22 Kontrol Post Operasi 93.240 62.160 155.400 23 Ganti Verban 48.000 32.000 80.000 24 Visum 261.240 174.160 435.400 25 Biopsi 192.360 128.240 320.600 26 Cauter 276.360 184.240 460.600 27 Kontrol Pasca Melahirkan 97.860 65.240 163.100 28 K T G 100.800 67.200 168.000 29 USG Tanpa Foto 54.000 36.000 90.000 30 USG Dopler 2 Dimensi (Obgin) 114.240 76.160 190.400 31 USG Dopler 3 Dimensi (Obgin) 218.400 145.600 364.000
24. 32.USG ... 1 2 3 4 5 32 USG Dopler 4 Dimensi (Obgin) 260.400 173.600 434.000 33 Kolposkopi 383.880 255.920 639.800 34 Krio Terapi 481.320 320.880 802.200 35 Amnioinfussion 798.000 532.000 1.330.000 36 Sono Histerografi 588.000 392.000 980.000 37 USG Transvaginal 117.000 78.000 195.000 38 GV Luka Basah 94.080 62.720 156.800 39 CTG 67.200 44.800 112.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK BEDAH No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Pasang Foley Catheter 78.120 52.080 130.200 2 Pasang Metal Catheter 78.120 52.080 130.200 3 Bouginasi 31.080 20.720 51.800 4 Biopsi Insisi 418.320 278.880 697.200 5 Tindakan Hecting < 5 kali 29.400 19.600 49.000 6 Tindakan Hecting 5 s/d 15 kali 100.800 67.200 168.000 7 Tindakan Hecting > 15 kali 148.680 99.120 247.800 8 Gips Kecil Anak 207.000 138.000 345.000 9 Gips Kecil Dewasa 267.000 178.000 445.000 10 Gips Sedang Anak 327.000 218.000 545.000 11 Gips Sedang Dewasa 387.000 258.000 645.000 12 Gips Besar Anak 447.000 298.000 745.000 13 Gips Besar Dewasa 507.000 338.000 845.000 14 Ganti Verban Kecil ( s/d 15 cm ) 25.200 16.800 42.000 15 Ganti Verban Sedang ( 16 cm s/d 50 cm ) 54.600 36.400 91.000 16 Ganti Verban Besar ( > 50 cm ) 120.960 80.640 201.600 17 Angkat Jahitan 14.700 9.800 24.500 18 Minor Kecil 423.360 282.240 705.600 19 Minor Sedang 433.440 288.960 722.400 20 Minor Besar 446.040 297.360 743.400 21 Nigel Ekstraksi 456.120 304.080 760.200 22 Insisial Biopsi 58.800 39.200 98.000 23 Eksisi Biopsi 442.680 295.120 737.800 24 Pasang Busi Laretra 33.600 22.400 56.000 25 Cuci Kaki Diabetik 83.160 55.440 138.600 26 Polip Recti 982.800 655.200 1.638.000 27 Fibioma recti 982.800 655.200 1.638.000 28 Biopsi Punch 982.800 655.200 1.638.000 29 Insisi drainase/kuretase 982.800 655.200 1.638.000 30 Biopsi Insisi dengan anastesi lokal 982.800 655.200 1.638.000 31 Pleurodesis 982.800 655.200 1.638.000 32 Core Biopsi 982.800 655.200 1.638.000 33 Insisi Abses Skrotum 982.800 655.200 1.638.000 34 Insisi Abses Perincal 982.800 655.200 1.638.000 35 Biopsi Penis 982.800 655.200 1.638.000 36 Dilatasi urethra 982.800 655.200 1.638.000
25. 37.Perawatan ... 1 2 3 4 5 37 Perawatan Kulit dan Kuku Kaki 42.000 28.000 70.000 38 Kontrol Luka 25.200 16.800 42.000 39 Kapalan 42.000 28.000 70.000 40 Luka dengan Nekrotoni 42.000 28.000 70.000 41 ABI 42.000 28.000 70.000 42 Minor Amputasi 1.260.000 840.000 2.100.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK BEDAH SYARAF No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Ekstirpasi 153.300 102.200 255.500 2 Tindakan Hecting < 5 kali 44.100 29.400 73.500 3 Ganti Verban Kecil 37.800 25.200 63.000 4 Ganti Verban Kecil + Angkat Jahitan 81.900 54.600 136.500 5 Ganti Verban Sedang 50.400 33.600 84.000 6 Ganti Verban Sedang + Angkat Jahitan 153.300 102.200 255.500 7 Insisi Biopsi (onkologi) 44.100 29.400 73.500 8 Aspirasi Cairan Kepala 63.000 42.000 105.000 9 Aspirasi Cairan Omaya/Vp Shunt 672.000 448.000 1.120.000 10 Aspirasi Vp Shunt Anak-anak 168.000 112.000 280.000 11 Aspirasi Vp Shunt Dewasa 252.000 168.000 420.000 12 Ventricular Tapping Anak-anak 168.000 112.000 280.000 13 Ventricular Tapping Dewasa 252.000 168.000 420.000 14 Lumbal Punksi Anak-anak 168.000 112.000 280.000 15 Lumbal Punksi Dewasa 252.000 168.000 420.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK THT No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Epidermis Prof 42.000 28.000 70.000 2 Timpanometri 50.400 33.600 84.000 3 Caustik Tenggorokan 42.000 28.000 70.000 4 Caustik Hidung 84.000 56.000 140.000 5 Caustik Telinga 84.000 56.000 140.000 6 Test Alergi 231.000 154.000 385.000 7 Audiogram 42.000 28.000 70.000 8 Kalori Test 50.400 33.600 84.000 9 Buka Jahitan 42.000 28.000 70.000 10 Kateter Tuba Eustachius 42.000 28.000 70.000 11 Parasentese 42.000 28.000 70.000 12 Swab Nasal 33.600 22.400 56.000 13 Swab Throat 33.600 22.400 56.000 14 Swab Telinga 33.600 22.400 56.000 15 Test Berbisik / Penalu 21.000 14.000 35.000 16 Check-Up THT 84.000 56.000 140.000
26. 17.Kaak Spoeling ... 1 2 3 4 5 17 Kaak Spoeling 336.000 224.000 560.000 18 Insisi Abses Peritonsil 153.720 102.480 256.200 19 Insisi Abses Retroauricular 126.000 84.000 210.000 20 Irigasi/Cuci Hidung 25.200 16.800 42.000 21 Nasoendoskopy 126.000 84.000 210.000 22 Nasoendoskopy + Biopsi 147.000 98.000 245.000 23 Laringoskopy Optic 168.840 112.560 281.400 24 Timpanometri + Refleks Akustik 75.600 50.400 126.000 25 Timpanometri + Refleks Akustik + Tes Fungsi Tuba 100.800 67.200 168.000 26 Mikroskop Telinga + Biopsi 147.000 98.000 245.000 27 Mikroskop Telinga + Ekstraksi Grabulasi 168.000 112.000 280.000 28 Mikroskop Telinga + Kolesteatoma Eksterna 210.000 140.000 350.000 29 Irigasi Sinus Maksila (Bius Lokal) 982.800 655.200 1.638.000 30 Tampon Anterior 982.800 655.200 1.638.000 31 Irigasi Abses Septum (Bius Lokal) 982.800 655.200 1.638.000 32 Adenoidektomi (Bius Lokal) 982.800 655.200 1.638.000 33 Insisi Abses Retroaurikular (Bius Lokal) 982.800 655.200 1.638.000 34 Biopsi 982.800 655.200 1.638.000 35 Eksplorasi Nasofaring 982.800 655.200 1.638.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKINIK PARU No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 BAL (Broncho Alveolar Lavage) 420.000 280.000 700.000 2 Biopsi Bronkus 840.000 560.000 1.400.000 3 Biopsi Pleura 588.000 392.000 980.000 4 Biopsi Trans Torakal / TTNA / TTLB 840.000 560.000 1.400.000 5 Bronkoskopi 882.000 588.000 1.470.000 6 Ganti Verban 37.800 25.200 63.000 7 Kumbah Pleura 546.000 364.000 910.000 8 Mantoux Test 100.800 67.200 168.000 9 Pleurodesis 420.000 280.000 700.000 10 Sikatan Bronkus 420.000 280.000 700.000 11 Torakoskopi 3.108.000 2.072.000 5.180.000 12 USG Paru 420.000 280.000 700.000 13 WSD / Thorax Drainage 1.344.000 896.000 2.240.000 14 Revitalisasi WSD 588.000 392.000 980.000 15 Cabut WSD 352.800 235.200 588.000 16 Dekompresi Thorax 588.000 392.000 980.000 17 Insersi jarum pada Emfisema Subkutan 567.000 378.000 945.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK GIGI DAN MULUT No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) I. Kecil
27. 1.Extraksi ... 1 2 3 4 5 1 Extraksi (tanpa komplikasi) 63.000 42.000 105.000 2 Extraksi (dengan komplikasi) 126.000 84.000 210.000 3 Composit Light Curing 71.400 47.600 119.000 4 Trepanasi 16.800 11.200 28.000 5 Scalling per rahang :
a.Manual 50.400 33.600 84.000
b.Elektrik 84.000 56.000 140.000 6 Curritage 42.000 28.000 70.000 7 Insici Abses :
a.Intra Oral 126.000 84.000 210.000
b.Extra Oral 378.000 252.000 630.000 8 Dental Radiografi 25.200 16.800 42.000 II. Sedang 1 Frenectomy / Operculectomi 336.000 224.000 560.000 2 Splinting / rahang 336.000 224.000 560.000 3 Interdental Wiring / rahang 840.000 560.000 1.400.000 4 Odentektomi 630.000 420.000 1.050.000 5 Apeksreseksi 504.000 336.000 840.000 6 Enuklease Kista Kecil 336.000 224.000 560.000 7 Mococele 336.000 224.000 560.000 8 Epulis / Fibroma 336.000 224.000 560.000 9 Extirpasi soft tissue tumor 336.000 224.000 560.000 III. Khusus 1 Prothesa Lepas Sebagian 1 Gigi 420.000 280.000 700.000 2 Tambah Per 1 (satu) Gigi 84.000 56.000 140.000 3 Prothesa Full per Rahang 1.260.000 840.000 2.100.000 4 Orthodontic Cekat 3.780.000 2.520.000 6.300.000 5 Onlay / Uplay 504.000 336.000 840.000 6 Orthodontic Sederhana / Lepasan 1.008.000 672.000 1.680.000 7 Crown Porselen 672.000 448.000 1.120.000 8 STIF Crown / Porselen 756.000 504.000 1.260.000 9 Frame Prothesa Per 1 (satu) Gigi 840.000 560.000 1.400.000 10 Inlay 504.000 336.000 840.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK PENYAKIT ANAK No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Transiluminasi :
a.Funduskopy 69.300 46.200 115.500
b.Punsi lumbal 106.260 70.840 177.100
c.Fungsi Subdurol 106.260 70.840 177.100
d.Biopsi Ginjal 106.260 70.840 177.100
e.Punsi Sumsum Tulang 106.260 70.840 177.100
f.Fungsi Pericardial 140.280 93.520 233.800
g.Test Mantoux 89.040 59.360 148.400
h.Fungsi Plural 154.140 102.760 256.900 2 Screening Tumbuh Kembang 21.000 14.000 35.000 3 Speech Therapy 21.000 14.000 35.000
1. 4.Test ... 1 2 3 4 5 4 Test Kepribadian dan Konsultasi
a.Grafis 6.720 4.480 11.200
b.CAT 8.400 5.600 14.000
c.FAT 6.720 4.480 11.200
d.TAT 8.400 5.600 14.000
e.Rop 17.220 11.480 28.700
f.GPPT 13.020 8.680 21.700
g.EPPS 13.020 8.680 21.700
h.E K G 25.200 16.800 42.000 5 Test Bakat dan Konsultasinya (GABT) 31.080 20.720 51.800 6 Psikoterapi :
a.Terapi Bermain 17.220 11.480 28.700
b.Relaksasi 14.700 9.800 24.500
c.Modifikasi 14.700 9.800 24.500
d.Remidial 14.700 9.800 24.500
e.Group Therapy 14.700 9.800 24.500
f.Family Theraphy 17.220 11.480 28.700 7 Terapi Inhalasi 30.240 20.160 50.400 8 PPD Test 15.960 10.640 26.600 9 Suntik Sitostatika 52.920 35.280 88.200 10 Vaksin/ Imunisasi Wajib (PPI) 15.960 10.640 26.600 11 Vaksin/ Imunisasi Anjuran ( Non PPI )
a.Vaksin Hib 159.180 106.120 265.300
b.Vaksin Hepatitis A 201.600 134.400 336.000
c.Vaksin Vacirella 292.320 194.880 487.200
d.Vaksin MMR 90.300 60.200 150.500
e.Vaksin DPaT 217.560 145.040 362.600
f.Vaksin Tifoid 116.760 77.840 194.600 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK PENYAKIT JIWA No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 ECT 92.400 61.600 154.000 2 Pelayanan : a). Farmakoterapi 16.800 11.200 28.000 b). Psikoterapi I 126.000 84.000 210.000 Psikoterapi II 168.000 112.000 280.000 Psikoterapi III 210.000 140.000 350.000 4 Surat Keterangan Narkoba 42.000 28.000 70.000 5 Surat Keterangan Sehat Jiwa 63.000 42.000 105.000 6 Tindakan : Injeksi
a.Zyprexa 10 mg 176.400 117.600 294.000
b.Diazepam 57.120 38.080 95.200
c.Delladryl 46.200 30.800 77.000
d.Haloperidol 63.000 42.000 105.000 7 Day care 210.000 140.000 350.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK ... POLIKLINIK KONSULTASI PSIKOLOGI No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Tes Kepribadian
a.Grafis 42.000 28.000 70.000
b.CAT 50.400 33.600 84.000
c.FAT 50.400 33.600 84.000
d.TAT 50.400 33.600 84.000
e.EPPS 50.400 33.600 84.000 2 Tes Bakat dan Konsultasi 58.800 39.200 98.000 3 Psikoterapi
a.Terapi Bermain 37.800 25.200 63.000
b.Relaksasi 46.200 30.800 77.000
c.Modifikasi 46.200 30.800 77.000
d.Group Therapy 37.800 25.200 63.000
e.Familly Therapy 42.000 28.000 70.000 4 Tes Kecerdasan
a.IST 46.200 30.800 77.000
b.SPM 46.200 30.800 77.000
c.CPM 46.200 30.800 77.000
d.WAIS 50.400 33.600 84.000
e.WBIS 50.400 33.600 84.000
f.WISC 50.400 33.600 84.000
g.Binet 46.200 30.800 77.000
h.CFIT 46.200 30.800 77.000
i.TKD 46.200 30.800 77.000
j.PAULI 46.200 30.800 77.000 5 Tes Kepribadian
a.Ronchach 50.400 33.600 84.000
b.MMPI 50.400 33.600 84.000
c.CIQ 50.400 33.600 84.000
d.DISC 46.200 30.800 77.000 6 TERAPI
a.Autis 58.800 39.200 98.000
b.Hiperaktif 58.800 39.200 98.000
c.Gangguan Prilaku 58.800 39.200 98.000
d.Gangguan Perkembangan 58.800 39.200 98.000
e.Gangguan Pola Asuh 58.800 39.200 98.000
f.Terlambat Bicara 58.800 39.200 98.000
g.Kesulitan Belajar 58.800 39.200 98.000 7 Tes Lengkap / Psikotest 126.000 84.000 210.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLI KARDIOLOGI No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Alat Echoclor Dopler Cardiografi 252.000 168.000 420.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK ... POLIKLINIK NEUROLOGI No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Lumbal Punksi 168.000 112.000 280.000 3 EEG 151.200 100.800 252.000 4 TCD 252.000 168.000 420.000 5 EMG 252.000 168.000 420.000 6 Perpirasi Test 84.000 56.000 140.000 7 Tensilon Test 100.800 67.200 168.000 8 Caloric Test 67.200 44.800 112.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK KULIT KELAMIN No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) I. Kecil 1 Elektrodesikasi lesi < 5 mm 82.320 54.880 137.200 2 Ekstraksi Komedo 121.800 81.200 203.000 3 Kuretase 109.200 72.800 182.000 4 Insisi Abses 88.200 58.800 147.000 5 Injeksi Triamcinolon ID 67.200 44.800 112.000 6 Ganti Verban / Kompres 25.200 16.800 42.000 7 Biopsi Kulit 109.200 72.800 182.000 8 Tampon 99.120 66.080 165.200 9 Eksisi lesi < 5 mm 170.520 113.680 284.200 10 Aff Hecting 52.920 35.280 88.200 11 KOH Direct 56.280 37.520 93.800 12 Lampu Wood 98.280 65.520 163.800 13 Pewarnaan Gram / Pemeriksaan Basah 56.280 37.520 93.800 14 Mikroskop Lapangan Gelap 123.480 82.320 205.800 15 Tutul TCA 50.400 33.600 84.000 16 Tuberkulin Test 56.280 37.520 93.800 17 Pemeriksaan BTA Kusta 50.400 33.600 84.000 18 Uji Tusuk (Prick Test) 126.000 84.000 210.000 19 Peeling 106.680 71.120 177.800 20 Uji Tempel (Patch Test) 126.000 84.000 210.000 II. Sedang 1 Elektro Desikasi Sedang 121.800 81.200 203.000 2 Bedah Sayat (Shaving) 163.800 109.200 273.000 3 Kuretase dan Elektrodesikasi 163.800 109.200 273.000 4 Eksisi lesi 5 mm - 2 cm 309.120 206.080 515.200 5 Ekstirpasi 351.120 234.080 585.200 6 Ekstraksi 309.120 206.080 515.200 7 Elektrodesikasi Lesi Multiple 329.280 219.520 548.800 8 Sirkumsisi 337.680 225.120 562.800 9 Cryosurgery 561.120 374.080 935.200 III. Besar 1 Revisi Parut (Scar Revision) 981.120 654.080 1.635.200 2 Eksisi lesi > 2 cm 1.031.520 687.680 1.719.200
1. 3.Blepharoplasty ... 3 Blepharoplasty 1.031.520 687.680 1.719.200 4 Dermabrasi 1.031.520 687.680 1.719.200 5 Transplantasi Rambut 1.107.960 738.640 1.846.600 IV. Khusus 1 Skin Graf 1.680.000 1.120.000 2.800.000 2 Bedah Sedot Lemak (Liposuction) 1.680.000 1.120.000 2.800.000 3 Skin Flap 1.680.000 1.120.000 2.800.000 POLI ORTHOPAEDI No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Closed Reduction Dislokasi (Velpeau) 2.700.000 1.800.000 4.500.000 2 Closed Reduction Dislokasi Elbow (Elbow Slab) 2.700.000 1.800.000 4.500.000 3 Closed reduction Fracturn Colles (BEC) 2.700.000 1.800.000 4.500.000 4 Closed Reduktion Dislokasi (Traksi) 4.500.000 3.000.000 7.500.000 5 Closed Reduktion Dislokasi Jari-Jari(Splinting) 1.200.000 800.000 2.000.000 6 Closed Reduction Fr Radius Ulna (LAC) 2.700.000 1.800.000 4.500.000 7 Closed Reduction Fr Tibia Fibula (LLC) 2.700.000 1.800.000 4.500.000 8 Closed Reduction Fr Talus / Calcaneus/Ankle (Boot Cast) 2.250.000 1.500.000 3.750.000 9 Closed Reduction Dislokasi Knee/patella (Back Slab) 2.700.000 1.800.000 4.500.000 10 Long Leg Slab 1.000.000 1.000.000 2.500.000 11 Short leg Slab 900.000 900.000 2.250.000 12 Long Arm Slab 800.000 800.000 2.000.000 13 short Arm Slab 700.000 700.000 1.750.000 14 Bolero Gips / Ransel Gips 1.500.000 1.500.000 3.750.000 15 Ransel Velband 700.000 700.000 1.750.000 16 AeroPlane Gips 2.500.000 2.500.000 6.250.000 17 body Jacket 3.000.000 3.000.000 7.500.000 18 Slab Jari-jari / neighboring 700.000 700.000 1.750.000 19 ulnar Getter Splint 800.000 800.000 2.000.000 20 Radial Gutter Splint 800.000 800.000 2.000.000 21 U-Slab Humerus 900.000 900.000 2.250.000 22 Hanging Arm Cast 1.000.000 1.000.000 2.500.000 23 Sarmientom Cast 1.500.000 1.500.000 3.750.000 24 Thumb Spica Cast 1.100.000 1.100.000 2.750.000 25 Hemispica Cast 2.500.000 2.500.000 6.250.000 26 Manipulasi Polsenti 1 kaki 700.000 700.000 1.750.000 27 Manipulasi Polsenti 2 kaki 1.200.000 1.200.000 3.000.000 28 Halo cervical Cast 2.500.000 2.500.000 6.250.000 29 Injeksi Intra Artikular Knee 400.000 400.000 1.000.000 30 Injeksi Plantaris Fascitis 400.000 400.000 1.000.000 31 Injeksi Tenis / Gofter Elbow 400.000 400.000 1.000.000 32 Injeksi Frozen Shoulder 400.000 400.000 1.000.000 33 Injeksi CTS 400.000 400.000 1.000.000 34 Injeksi De Quervain 400.000 400.000 1.000.000 35 Injeksi Trigger fingar 400.000 400.000 1.000.000 36 Release CTS Single 1.800.000 1.800.000 4.500.000 37 Release Trigger Thumb Single 1.800.000 1.800.000 4.500.000 38 Release Trigger Finger Single 1.800.000 1.800.000 4.500.000 39 Release De Quervain Single 1.800.000 1.800.000 4.500.000
2. 40.Release ... 40 Release CTS > 1 2.500.000 2.500.000 6.250.000 41 Release Trigger Thumb > 1 2.500.000 2.500.000 6.250.000 42 Release Trigger Finger > 1 2.500.000 2.500.000 6.250.000 43 Release De Quervain >1 2.500.000 2.500.000 6.250.000 44 Angkat Wire dengan LA Single 1.400.000 1.400.000 3.500.000 45 Angkat Wire dengan LA Multiple 2.000.000 2.000.000 5.000.000 46 Lumbrical Slab 700.000 700.000 1.750.000 47 Kocher Slab 900.000 900.000 2.250.000 48 pelvic Bandage/ Sling 400.000 400.000 1.000.000 49 Open Biopsi Super ficial dengan LA 700.000 700.000 1.750.000 50 Medikasi Open Fraktur 300.000 300.000 750.000 52 Skin Tight gips Extremitas Atas / bawah 3.000.000 3.000.000 7.500.000 53 potong / revisi stump / Amputasidigiti 1.500.000 1.500.000 3.750.000 54 Aspirasi knee / hemartrose 40.000 40.000 100.000 55 Incisi / Drainase Abses 1.000.000 1.000.000 2.500.000 56 Buka gips / potong Gips 300.000 300.000 750.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK NYERI No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Tindakan untuk Penanganan Nyeri Akut 1). Penanganan Nyeri Pasca Bedah dan Trauma 1.260.000 840.000 2.100.000 a). Pemasangan Epidural Catheter Continue b). Pemasangan Intrathecal Catheter Continue c). Pemasangan Kateter Blok Saraf Perifer Continue d). Patient Controlled Analgesia System 2). Penanganan Nyeri Persalinan 1.680.000 1.120.000 2.800.000 a). Intrathecal Labor Analgesia b). Epidural Labor Analgesia c). Systemic Analgesia 2 Penanganan Nyeri Kronik dan Kanker 1). Kategori Tindakan Sederhana 504.000 336.000 840.000 a). Triger Point Miofasial b). Transcutaneus Elektric Nerve Stimulation c). Accupunture Analgesia (Electro Accupunture Analgesia) d). Injeksi Saraf Ferifer (N. Occipital, Suprascapular, Lateral Femoral
3. 2.Kategori Tindakan Kecil 1.680.000 1.120.000 2.800.000 a). Injeksi Intraartikuler b). Patient Controlled Analgesia System c). Injeksi Saraf Ferifer (N. Occipital, Suprascapular, Lateral Femoral d). Injeksi Epidural Intralaminer dan Caudal Tanpa Penuntun C-Arm 3). Kategori Tindakan Sedang 3.360.000 2.240.000 5.600.000 a). Injeksi Epidural : Intralaminer, Transforaminal dan Caudal dengan C-Arm b). Injeksi ... b). Injeksi Sendi Facet Lumbal dan Thoracic dengan Penuntun C-Arm c). Blok Saraf Medial Branch Lumbal dan Thoracic untuk Sendi Facet d). Injeksi Sacro-Iliaca dengan Penuntun USG dan C-Arm Fluoroscopy e). Injeksi Saraf Ganglion : Ganglion Stellate, Impar dengan Penuntun USG f). Blok Saraf Paravertebral dan Injeksi Radiks Saraf (Nerve Root Injection) 4). Kategori Tindakan Besar 5.040.000 3.360.000 8.400.000 a). Injeksi Sendi Facet Cervical dengan Penuntun C-Arm Fluoroscopy b). Blok Saraf Medial Branch Cervical untuk Sendi Facet dengan Penuntun C-Arm c). Injeksi Ganglion Simpatik Lumbal dan Thoracic dengan Penuntun C-Arm d). Blok Saraf N. Splancnic dan Plexus Coeliac dengan Penuntun C-Arm e). Blok Saraf Trigeminal dengan Penuntun C- Arm Fluoroscopy f). Blok Dorsal Roof Ganglion (DRG) Lumbal, Thoracic dan Cervical dengan C-Arm 5). Kategori Tindakan Khusus 8.400.000 5.600.000 14.000.000 a). Radiofrekuensi Ablation pada Serabut Saraf (N. Splanchnic, N. Media) b). Ganglion (Dorsal Root Ganglia, Tellate Ganglion, Lumbar Sympathetic 6). Kategori Tindakan Canggih 16.800.000 11.200.000 28.000.000 a). Spinal Cord Stimulation (SCS) b). Intra Discal Electrothermal Therapy c). Epiduroskopi d). Vertebroplasty *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan 7 INSTALASI LABORATORIUM No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK A. KIMIA DARAH 1 Amylase Serum 24.900 16.600 41.500 2 Amylase Urin 19.800 13.200 33.000 3 Analisa Batu Ginjal 59.400 39.600 99.000 4 Analisa Gas Darah 74.400 49.600 124.000 5 AGDA (iSTAT) 115.500 77.000 192.500 6 AGDA + Na, K, Ion Calcium (iSTAT) 148.500 99.000 247.500 7 Asam Empedu 21.900 14.600 36.500 8 Asam Urat 18.600 12.400 31.000 9 Asam Lactat 33.000 22.000 55.000 10 Calcium Ion 26.400 17.600 44.000 11 Chlorida Darah 14.400 9.600 24.000 12 Chlorida Urin 14.400 9.600 24.000 13 Cholinesterase (Che) 19.800 13.200 33.000 14 CK ( Cratine Kinase ) 55.800 37.200 93.000 15 Ck-MB 55.800 37.200 93.000 16 Pro BNP 228.900 152.600 381.500
4. 17.Serum ... 17 Serum Protein Elektroforese 87.900 58.600 146.500 18 Fosfatase Asam / Acid Phosphatase 46.200 30.800 77.000 19 LDH 21.900 14.600 36.500 20 Kalium Darah 14.400 9.600 24.000 21 Kalium Urin 14.400 9.600 24.000 22 Kalsium Darah 14.400 9.600 24.000 23 Kalsium Urin 14.400 9.600 24.000 24 Lipase Darah 41.400 27.600 69.000 25 Lipase Urin 41.400 27.600 69.000 26 Magnesium 26.400 17.600 44.000 27 Natrium Darah 14.400 9.600 24.000 28 Natrium Urine 14.400 9.600 24.000 29 Phosphat Darah (Phospor inorganik) 20.400 13.600 34.000 30 Phosphat Urine 20.400 13.600 34.000 31 Troponin T 102.000 68.000 170.000 32 Troponin I 132.000 88.000 220.000 33 Homosystein 105.600 70.400 176.000 34 Vitamin D 231.000 154.000 385.000 35 Vitamin D (untuk Penelitian Peserta Didik/PPDS) 198.000 132.000 330.000 B. DIABETES 1 Glikolysis HB / HbA1c 89.100 59.400 148.500 2 Glukosa Darah ( Rapid) 16.500 11.000 27.500 3 Glukosa Darah PP 12.300 8.200 20.500 4 Glukosa Darah Puasa 12.300 8.200 20.500 5 Glukosa Darah Sewaktu 12.300 8.200 20.500 6 Glukosa Toleransi Test 41.400 27.600 69.000 7 Urin 4 porsi / kurve harian 20.400 13.600 34.000 8 Insulin 99.000 66.000 165.000 9 C - peptide 115.500 77.000 192.500 C. FUNGSI HATI 1 Albumin 15.000 10.000 25.000 2 Alkali Phospatase 15.000 10.000 25.000 3 Bilirubin Direct/ Indirect 14.400 9.600 24.000 4 Bilirubin Total 16.500 11.000 27.500 5 Gamma GT 28.800 19.200 48.000 6 Globulin 13.200 8.800 22.000 7 Protein Total 15.000 10.000 25.000 8 SGOT 16.500 11.000 27.500 9 SGPT 16.500 11.000 27.500 D. FUNGSI GINJAL 1 Creatinine 15.900 10.600 26.500 2 Creatinine Clearence 28.800 19.200 48.000 3 Urea Clearance 21.900 14.600 36.500 4 Ureum 15.900 10.600 26.500 E. ANALISA LEMAK 1 Cholesterol HDL 18.600 12.400 31.000 2 Cholesterol LDL 14.400 9.600 24.000 3 Cholesterol Total 22.500 15.000 37.500 4 Trigliceride 22.500 15.000 37.500 5 Apo A 79.200 52.800 132.000 6 Apo B 62.100 41.400 103.500 F. HEMATOLOGI ... F. HEMATOLOGI 1 Darah Lengkap ( Full Blood Count ) 32.400 21.600 54.000 2 Hitung Eosinophil 8.700 5.800 14.500 3 Retikulosit 11.700 7.800 19.500 4 Golongan Darah ABO + Rhesus Factor 11.100 7.400 18.500 5 Filaria 11.700 7.800 19.500 6 Malaria 14.700 9.800 24.500 7 Waktu Perdarahan 8.100 5.400 13.500 8 Rumple Leed 8.100 5.400 13.500 9 Asam Folat 119.400 79.600 199.000 10 Elektroforesisi Hb 142.800 95.200 238.000 11 Ferritin 109.800 73.200 183.000 12 G6PD 60.600 40.400 101.000 13 Coomb's Test 22.800 15.200 38.000 14 Ham's Test 21.900 14.600 36.500 15 Hb F 45.900 30.600 76.500 16 Morfologi Apus Darah Tepi 41.100 27.400 68.500 17 Aspirasi sumsum tulang (BMP) dan Morfologi Sum-sum tulang 329.400 219.600 549.000 18 Nerve Action Potential (NAP) 54.900 36.600 91.500 19 Pewarnaan Acid Phophatase 45.900 30.600 76.500 20 Pewarnaan Besi 30.000 20.000 50.000 21 Pewarnaan sum-sum tulang 30.000 20.000 50.000 22 Serum Iron Binding Capacity (SIBC) 39.600 26.400 66.000 23 Sugar Water Test 15.900 10.600 26.500 24 Total Iron Binding Capacity (TIBC) 39.600 26.400 66.000 25 Transferin 87.900 58.600 146.500 G. SEROLOGI 1 ACA IgG 314.700 209.800 524.500 2 ACA IgM 314.700 209.800 524.500 3 Anti Amuba 131.700 87.800 219.500 4 Anti Chikungunya 175.800 117.200 293.000 5 Anti CMV IgG 54.900 36.600 91.500 6 Anti CMV IgM 54.900 36.600 91.500 7 Anti HAV IgM 92.400 61.600 154.000 8 HAV Total 118.800 79.200 198.000 9 Anti HBc IgM 69.900 46.600 116.500 10 HBc Total 49.500 33.000 82.500 11 Anti Hbe 132.000 88.000 220.000 12 Anti HBs 59.400 39.600 99.000 13 Anti HCV 92.400 61.600 154.000 14 Helicobacter Pylori IgG 54.900 36.600 91.500 15 Helicobacter Pylori IgM 54.900 36.600 91.500 16 Anti HSV I IgG 87.900 58.600 146.500 17 Anti HSV I IgM 87.900 58.600 146.500 18 Anti HSV II IgG 87.900 58.600 146.500 19 Anti HSV II IgM 87.900 58.600 146.500 20 Anti Influenza A-B 219.600 146.400 366.000 21 Anti Japanese B Encephalitis 175.800 117.200 293.000 22 Anti Leptospira 135.600 90.400 226.000 23 Anti Malaria 123.900 82.600 206.500 24 Anti Rubella IgG 87.900 58.600 146.500 25 Anti Rubella IgM 135.600 90.400 226.000
5. 26.Anti TB ... 26 Anti TB / IgG TB 135.600 90.400 226.000 27 Anti Toxoplasma IgG 135.600 90.400 226.000 28 Anti Toxoplasma IgM 135.600 90.400 226.000 29 Anti Streptolysin Titer O (ASTO) 40.200 26.800 67.000 30 CMV IgG Avidity 175.800 117.200 293.000 31 Clamydia Ig G 164.700 109.800 274.500 32 Clamydia Ig M 164.700 109.800 274.500 33 C- Reaktif Protein (CRP) 47.700 31.800 79.500 34 hsCRP 73.200 48.800 122.000 35 Antibodi Dengue Ig G / Ig M 91.500 61.000 152.500 36 Faktor Rhematoid 36.600 24.400 61.000 37 FTA - ABS 44.100 29.400 73.500 38 Hainn Test TB 227.100 151.400 378.500 39 HBe Ag 146.400 97.600 244.000 40 HBs Ag 73.200 48.800 122.000 41 IgM Salmonella Typhi ( Tubex TF) 175.800 117.200 293.000 42 NS 1 Ag Dengue 146.400 97.600 244.000 43 PCR Influenza A H1N1 219.600 146.400 366.000 44 PCR Influenza A H1N5 219.600 146.400 366.000 45 Treponema Palidium H Antigen (TPHA) 31.800 21.200 53.000 46 Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) 31.800 21.200 53.000 47 Widal 36.600 24.400 61.000 48 Procalcitonin 219.600 146.400 366.000 H. MIKROBIOLOGI 1 Pewarnaan BTA (3x) 38.400 25.600 64.000 2 Pewarnaan Methylen Blue 11.700 7.800 19.500 3 Pemeriksaan Jamur (KOH) 12.600 8.400 21.000 4 Kultur / Sensitivity darah/cairan otak/sendi (Medium Cair) 219.600 146.400 366.000 5 Kultur Sputum, Pus, dll ( Medium Padat) 164.700 109.800 274.500 6 Kultur M. Tuberculose 69.600 46.400 116.000 7 Kultur / Sensitivity TBC / Anaerob 128.100 85.400 213.500 8 Biakan Jamur 40.200 26.800 67.000 9 Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 62.400 41.600 104.000 10 BTA 3 x Biakan Medium Cair 270.900 180.600 451.500 11 BTA 3 x Biakan Medium Padat 135.600 90.400 226.000 12 Resistensi OAT Lini 1 (SIRE) 135.600 90.400 226.000 13 Resistensi OAT Lini 2 (kana, oflox) 135.600 90.400 226.000 14 Sediaan langsung Pewarnaan BTA 21.900 14.600 36.500 I. URINE 1 Urinalisa 14.700 9.800 24.500 2 Esbach 12.600 8.400 21.000 3 Hemosiderin 25.800 17.200 43.000 4 Oval Fat Body 16.500 11.000 27.500 5 Protein Kwantitatif 14.700 9.800 24.500 6 Protein Urine 24 Jam 18.000 12.000 30.000 7 Protein Bence Jones 5.100 3.400 8.500 J. HORMON 1 Estradiol 138.600 92.400 231.000 2 Estrogen 58.200 38.800 97.000 3 Free T3 102.300 68.200 170.500 4 Free T4 82.500 55.000 137.500 5 FSH 118.800 79.200 198.000
6. 6.LH ... 6 LH 118.800 79.200 198.000 7 Progesteron 141.300 94.200 235.500 8 Prolactin 118.800 79.200 198.000 9 T3 57.900 38.600 96.500 10 T4 57.900 38.600 96.500 11 T3 Up Take 46.200 30.800 77.000 12 Testosteron 184.800 123.200 308.000 13 Tiroid Stimulating Hormon (TSH ) 66.000 44.000 110.000 14 Cortisol 114.000 76.000 190.000 15 PTH 129.900 86.600 216.500 16 b HCG 129.900 86.600 216.500 K. CAIRAN TUBUH 1 Analisa Cairan Otak 137.400 91.600 229.000 2 Analisa Cairan Pleura 137.400 91.600 229.000 3 Analisa Cairan Ascites 153.900 102.600 256.500 4 Analisa Cairan Sendi 80.700 53.800 134.500 5 Analisa Sperma 73.200 48.800 122.000 6 Fruktosa Sperma 33.000 22.000 55.000 L. FAECES 1 Analisa Faeces ( pencernaan ) 14.700 9.800 24.500 2 Benzidine Test / Darah Samar 44.100 29.400 73.500 M. DRUG MONITORING 1 Aminophylin 270.900 180.600 451.500 N. HEMOSTASIS 1 Aggregasi Trombosit (ADP) 109.800 73.200 183.000 2 Anti Faktor Xa 161.100 107.400 268.500 3 Anti Trombin III 100.800 67.200 168.000 4 APTT ( Masa Tromboplastin Parsial ) 45.900 30.600 76.500 5 Assay Faktor IX 183.000 122.000 305.000 6 Assay Faktor VIII 183.000 122.000 305.000 7 Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1) 406.200 270.800 677.000 8 F. Von Wiilebrands 157.500 105.000 262.500 9 FIBRINOGEN 66.000 44.000 110.000 10 D. Dimer 137.400 91.600 229.000 11 Inhibitor VIII 204.900 136.600 341.500 12 Lupus Anticoagulan 153.900 102.600 256.500 13 Masa Iisis Euglobolin 44.100 29.400 73.500 14 PROTEIN S 204.900 136.600 341.500 15 PROTEIN C 204.900 136.600 341.500 16 PT (Prothorombin Time) + INR 45.300 30.200 75.500 17 Tromboplastin Generation Time (TGT) 73.200 48.800 122.000 18 Thrombotest 73.200 48.800 122.000 19 TT(THROMBINE TIME) 45.900 30.600 76.500 20 IT Ratio 17.400 11.600 29.000 O. IMUNOLOGI 1 Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 65.100 43.400 108.500 2 Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 45.900 30.600 76.500 3 ANA Test 117.300 78.200 195.500 4 Anti-ds DNA 168.300 112.200 280.500 5 Anti Kappa 51.300 34.200 85.500 6 Anti Lamda 51.300 34.200 85.500 7 Anti HIV (Elisa) 80.700 53.800 134.500
7. 8.Anti ... 8 Anti Body Sperma 80.700 53.800 134.500 9 Complement C3 54.000 36.000 90.000 10 Complement C4 54.000 36.000 90.000 11 Cryoglobulin 18.300 12.200 30.500 12 IgA / IgG / IgM 70.200 46.800 117.000 13 IgE 66.000 44.000 110.000 14 Imuno Elektroforesisi Anti Ig G / Ig A / Ig M 70.200 46.800 117.000 15 Imuno Elekktroforesis Whole Anti Serum 70.200 46.800 117.000 16 Paket Diagnostik HIV ( 3 metode ) 120.900 80.600 201.500 17 Sel LE 24.900 16.600 41.500 18 SMA (Smooth Muscle Anti Body) 38.700 25.800 64.500 19 T Sel dan B Sel 50.100 33.400 83.500 20 Test Kehamilan 22.800 15.200 38.000 P. TUMOR MARKER 1 AFP 79.200 52.800 132.000 2 CA 125 158.400 105.600 264.000 3 CA 15-3 158.400 105.600 264.000 4 CA 19-9 158.400 105.600 264.000 5 CA 72-4 113.100 75.400 188.500 6 CEA 82.500 55.000 137.500 7 Cyfra 21 382.800 255.200 638.000 8 MCA 59.400 39.600 99.000 9 Neuron Specific Enollase (NSE) 204.600 136.400 341.000 10 Prostat Specific Antigen (PSA) 115.500 77.000 192.500 11 Free PSA 198.000 132.000 330.000 12 Squamous Cell Carcinoma (SCC) 204.600 136.400 341.000 Q. BONE MARKER / PETANDA TULANG 1 N-MID OSTEOCALCIN 132.000 88.000 220.000 R. NARKOBA 1 Methamphetamin 32.400 21.600 54.000 2 Morphin 32.400 21.600 54.000 3 Amphetamine 32.400 21.600 54.000 4 Cocaine 32.400 21.600 54.000 5 Barbiturates 32.400 21.600 54.000 6 THC (Ganja) 32.400 21.600 54.000 7 Benzodiazepine 32.400 21.600 54.000 8 THC + MOP + Met (PAKET) 56.400 37.600 94.000 S. PCR 1 HIV RNA 547.200 364.800 912.000 2 HCV RNA :
a.Kwalitatif 547.200 364.800 912.000
b.Kwantitatif 1.010.100 673.400 1.683.500 3 HBV-DNA Kwantitatif 1.094.400 729.600 1.824.000 4 Mycobacterium TBC DNA 354.300 236.200 590.500 5 CMV DNA Kwantitatif 84.300 56.200 140.500 6 Chlamydia Trachomatis 781.800 521.200 1.303.000 7 Bakteri Gonorhoae (DNA) 297.300 198.200 495.500 T. IMMUNOPHENOTYPING FLOWCYTOMETRI 1 CD 4 80.700 53.800 134.500 2 CD 8 80.700 53.800 134.500
1. 8.Tarif ... 8 Tarif Instalasi Rehab Medik No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) A. DOKTER REHABILITASI MEDIK Pemeriksaan Physik Diagnostik 31.500 21.000 52.500 B. FISIOTERAPI 1 ASSESMENT
a.Assesment Fleksibilitas dan Lingkup Gerak 31.500 21.000 52.500
b.Assesment Fungsi Eksekusi Gerak 31.500 21.000 52.500
c.Assesment Fungsi Kardiorespirasi 31.500 21.000 52.500
d.Assesment Fungsi Lokomotor 31.500 21.000 52.500
e.Assesment Fungsi Integral Sensori Motor 31.500 21.000 52.500
f.Assesment Fungsi Kebugaran 31.500 21.000 52.500
g.Assesment Fungsi Kekuatan Otot 31.500 21.000 52.500
h.Assesment Fungsi Keseimbangan Statik dan Dinamik 31.500 21.000 52.500
i.Assesment motorik Halus 31.500 21.000 52.500
j.Assesment Pola Jalan 31.500 21.000 52.500
k.Assesment Fungsi Postur Control 31.500 21.000 52.500
l.Assesment Sensibilitas 31.500 21.000 52.500 2 TINDAKAN
a.Sederhana
1. 1.Infra Red 21.000 14.000 35.000
2. 2.Vibrator 21.000 14.000 35.000
3. 3.Hot Pad/Cold Pad 21.000 14.000 35.000
b.Sedang
1. 1.Chest Fisioterapi 63.000 42.000 105.000
2. 2.Manual Therapy 63.000 42.000 105.000
3. 3.MWD / SWD 63.000 42.000 105.000
4. 4.IT/ TENS / FARADIK 63.000 42.000 105.000
5. 5.Traksi L/C 63.000 42.000 105.000
6. 6.Nebulizer 63.000 42.000 105.000
7. 7.Crio Jet Therapy 63.000 42.000 105.000
8. 8.Vacuum Unit Therapy 63.000 42.000 105.000
9. 9.Parafin Bath 63.000 42.000 105.000
10. 10.Magnetic Therapy 63.000 42.000 105.000
11. 11.Ultra Sound 63.000 42.000 105.000
12. 12.Stimulasi Sensory (Tumbuh Kembang 63.000 42.000 105.000
13. 13.Endolaser Therapy 63.000 42.000 105.000
14. 14.EMG Bio Feedback 63.000 42.000 105.000
15. 15.Hot Pad 63.000 42.000 105.000
16. 16.Cold Pad 63.000 42.000 105.000
17. 17.Exercise Therapy a). Aktive movement 27.000 18.000 45.000 b). Gail Training Exercise 27.000 18.000 45.000 c). Bobath 27.000 18.000 45.000 d). Shoulder Wheed 27.000 18.000 45.000 e). Balance Standing 27.000 18.000 45.000 f). Senam Hamil 27.000 18.000 45.000 g). Mc. Kenzie 27.000 18.000 45.000
18. 18.Massage 27.000 18.000 45.000
c.Tindakan Khusus ...
c.Tindakan Khusus
1. 1.Cyber norm 73.800 49.200 123.000
2. 2.Treed mill 73.800 49.200 123.000
3. 3.Butterfly bath 73.800 49.200 123.000 C TERAPI WICARA 1 ASSESMENT
a.Assesment Umum 31.500 21.000 52.500
b.Assesment Kmembaca dan Menulis 31.500 21.000 52.500
c.Assesment Fungsi Menelan 31.500 21.000 52.500
d.Assesment Suara 31.500 21.000 52.500
e.Assesment Oral Motor 31.500 21.000 52.500 2 TERAPI FUNGSI BAHASA
a.Speech Defect Training 40.500 27.000 67.500
b.Other Speech Training 40.500 27.000 67.500
c.Latihan Irama Kelancaran 40.500 27.000 67.500 3 TERAPI FUNGSI MENELAN
a.Eshopageal Speech Training (Voca Stimulation) 31.500 21.000 52.500
b.Menelan 31.500 21.000 52.500
c.Oral Motor 31.500 21.000 52.500 9 Tarif Kamar Bersalin No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Extrasi Vacum 24.750 165.000 412.500 2 Manual Aid 239.400 159.600 399.000 3 Curetase 270.000 180.000 450.000 4 Abortus 270.000 180.000 450.000 5 Vaginal Touch ( VT) / hari 27.000 18.000 45.000 6 Manual Plasenta 175.500 117.000 292.500 7 USG 54.000 36.000 90.000 8 USG Trans Vagina 90.000 60.000 150.000 10 Inspekulo 27.000 18.000 45.000 11 Aspirasi Abdomen 22.500 15.000 37.500 12 Secunder Hecting 157.500 105.000 262.500 13 Ressusitasi Perinatologi 22.500 15.000 37.500 14 Lumbal Fungsi 45.000 30.000 75.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan 10 Tarif Haemodialisa No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) HAEMODIALISA 1 Haemodialisa A 540.000 360.000 900.000 2 Haemodialisa B 600.000 400.000 1.000.000 3 Cyto 720.000 480.000 1.200.000 Keterangan : - Haemodialisa A : Dengan Reuse - Haemodialisa B : Tanpa Reuse
1. 11.Instalasi ... 11 Instalasi Pelayanan Gas Medis No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Oksigen/liter/Jam 3.000 2.000 5.000 2 Oksigen Bayi (Perinato) / liter/ Jam 4.200 2.800 7.000 3 Oksigen Perinato dengan head box /liter/Jam 5.400 3.600 9.000 4 Oksigen dengan Ventilator/liter/Jam 7.200 4.800 12.000 5 N2O / liter/Jam 48.000 32.000 80.000 6 Udara Tekan (UT) / liter/Jam 7.800 5.200 13.000 7 CO2 / liter / menit 10.800 7.200 18.000 8 CO2 / tabung ukuran 2 kg 54.000 36.000 90.000 9 CO2 / tabung ukuran 5 kg 78.000 52.000 130.000 10 CO2 / tabung ukuran 25 kg 315.000 210.000 525.000 11 O2 / tabung 6m3 180.000 - 180.000 12 O2 / tabung 2m3 130.000 - 130.000 13 O2 / Tabung 1m3 90.000 - 90.000 14 Respiflo / flash 67.500 45.000 112.500 12 Tarif Instalasi Steril Sentral (CSSD) No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 STERILISASI UAP PANAS (GETTINGE 66)
a.Kecil ( kemasan < 20 cm x 30 cm x 5 cm ) 31.200 20.800 52.000
b.Sedang ( kemasan 40 cm x 21 cm x 8 cm ) 42.300 28.200 70.500
c.Besar ( kemasan 41 cm x >31 cm x > 8,1 cm ) 67.500 45.000 112.500 2 STERILISASI ETILEN OKSIDA
a.Kategori I ( ukuran 30 cm x 30 s/d 50 cm ) 46.800 31.200 78.000
b.Kategori II ( ukuran 20 cm x 20 s/d 60 cm ) 42.300 28.200 70.500
c.Kategori III ( ukuran 15 cm x 20 s/d 60 cm ) 36.000 24.000 60.000
d.Kategori IV ( ukuran 10 cm x 20 s/d 110 cm ) 34.200 22.800 57.000
e.Kategori V ( ukuran 7,5 cm x 50 s/d 110 cm ) 31.500 21.000 52.500 3 STERILISASI UAP PANAS/STEAM (HS 1000 Double Door)
a.Kecil ( kemasan < 20 cm x 30 cm x 5 cm ) 12.600 8.400 21.000
b.Sedang ( kemasan 40 cm x 21 cm x 8 cm ) 20.700 13.800 34.500
c.Besar ( kemasan 41 cm x >31 cm x > 8,1 cm ) 51.750 34.500 86.250 4 STERILISASI UAP PANAS/STEAM (HS 1000 Single Door)
a.Kecil ( kemasan < 20 cm x 30 cm x 5 cm ) 9.900 6.600 16.500
b.Sedang ( kemasan 40 cm x 21 cm x 8 cm ) 16.650 11.100 27.750
c.Besar ( kemasan 41 cm x >31 cm x > 8,1 cm ) 41.400 27.600 69.000 5 STERILISASI PLASMA
a.Kecil ( ukuran 10 cm x 20 s/d 110 cm ) 36.000 24.000 60.000
b.Sedang ( ukuran 20 cm x 20 s/d 60 cm ) 53.100 35.400 88.500
c.Besar ( ukuran 30 cm x 30 s/d 90 cm ) 353.700 235.800 589.500 *Tarif tersebut diatas berlaku bagi keluarga pasien dan Instalasi luar yang menggunakan fasilitas tersebut.
1. 13.Tarif KIR Kesehatan ...
2. 13.Tarif KIR Kesehatan No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Surat Keterangan Kesehatan / Kir Umum 18.000 12.000 30.000 2 Surat Keterangan Mata/ Buta Warna 9.000 6.000 15.000 3 Surat Keterangan THT 9.000 6.000 15.000 4 Surat Keterangan Paru 9.000 6.000 15.000 5 Surat Keterangan Bebas Narkoba 9.000 6.000 15.000 6 Surat Keterangan Kesehatan Gigi 9.000 6.000 15.000 7 KIR PNS 100% Gol I & II 27.000 18.000 45.000 8 KIR PNS 100% Gol III 58.500 39.000 97.500 9 General Chek Up 45.000 30.000 75.000
a.Tes Mata
b.Tes THT
c.Tes Paru
d.Tes Gigi
e.Tes Penyakit Dalam 10 KIR TKI 18.000 12.000 30.000
1. 14.TARIF INSTALASI JENAZAH KEDOKTERAN FORENSIK Warga Negara Indonesia (WNI) No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total (RP) JS JP (RP) (RP) 1 Rawat Inap Jenazah
a.Tanpa Kamar Pendingin (perhari) 18.000 12.000 30.000
b.Dalam Kamar Pendingin (perhari) 42.000 28.000 70.000 2 Pemeriksa Jenazah Segar (visum)
a.Pemeriksaan Luar (jam Dinas) 200.000 300.000 500.000
b.Pemeriksaan Luar (luar Jam Dinas) 260.000 390.000 650.000
c.Pemeriksaan Dalam (Jam Dinas) 360.000 540.000 900.000
d.Pemeriksaan Dalam (luar Jam Dinas) 345.000 805.000 1.150.000 3 Pemeriksaan Jenazah Rusak/Busuk (visum)
a.Pemeriksaan Luar (jam Dinas) 360.000 540.000 900.000
b.Pemeriksaan Luar (luar Jam Dinas) 480.000 720.000 1.200.000
c.Pemeriksaan Dalam (Jam Dinas) 660.000 990.000 1.650.000
d.Pemeriksaan Dalam (luar Jam Dinas) 840.000 1.260.000 2.100.000 4 Visum Orang Hidup
a.Pemeriksaan Luar (jam Dinas) 40.000 60.000 100.000
b.Pemeriksaan Luar (luar Jam Dinas) 48.000 72.000 120.000 5 Pengawetan
a.Satu Liter 180.000 270.000 450.000
b.Dua Liter 330.000 495.000 825.000
c.Tiga Liter 480.000 720.000 1.200.000 6 Salon/ Perawatan Jenazah 160.000 240.000 400.000 7 Pemandian Jenazah 80.000 120.000 200.000 8 Pengalian Kubur / Ekshumasi
a.Dalam kota (selain transportasi) 1.460.000 2.190.000 3.650.000
b.Luar Kota (selain transportasi/akomodasi) 2.060.000 3.090.000 5.150.000
1. 9.Rekonstruksi ... 9 Rekonstruksi (perbaikan jenazah)
a.Ringan /Mudah 60.000 90.000 150.000
b.Sedang 120.000 180.000 300.000
c.Berat/sulit 180.000 270.000 450.000 10 Identifikasi Tulang Belulang 220.000 330.000 550.000 11 Administrasi Asuransi
a.BPJS, Jasa Raharja 112.000 168.000 280.000
b.Asuransi Lainnya 132.000 198.000 330.000 12 Penguburan Mr. X
a.Tanpa Terinfeksi Penyakit Menular 340.000 510.000 850.000
b.Terinfeksi Penyakit Menular 680.000 1.028.000 1.708.000 13 Administrasi Visum
a.Visum Luar 40.000 60.000 100.000
b.Visum Dalam 80.000 120.000 200.000 14 Keterangan Ahli dan BAP
a.Dalam Kota (selain Transportasi) 220.000 330.000 550.000
b.Luar Kota (selain Transportasi dan Akomodasi 194.000 291.000 485.000 15 Pemaketan Barang Bukti 30.000 45.000 75.000 * Tarif Bagi Warga Negara Asing (WNA), Kenaikannya menjadi 2x lipat dari tarif Warga Negara Indonesia (WNI) *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan
1. 15.Tarif Tindakan Bedah Sentral (Dalam Kamar Operasi) No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total (RP) JS (RP) JP (RP) A. BEDAH DIGESTIVE Sedang I 1 Herniorafi tanpa penyulit 1.544.400 1.029.600 2.574.000 2 Appendictomy tanpa penyulit 1.544.400 1.029.600 2.574.000 3 Hemoridectomy Parsial Rubber 1.544.400 1.029.600 2.574.000 4 Gastroctomy Temporer 1.544.400 1.029.600 2.574.000 5 Biopsi Hepar dengan Jamur 1.544.400 1.029.600 2.574.000 6 Biopsi Tumor Intra Abdominal dgn ins.Sd 1.544.400 1.029.600 2.574.000 7 Ekstirpasi Polip Recti Trans An. 1.544.400 1.029.600 2.574.000 8 Pemasangan Flocare 1.544.400 1.029.600 2.574.000 9 Ekstraksi benda asing di saluran cerna bagian atas/bawah 1.544.400 1.029.600 2.574.000 10 Hemostasis saluran cerna bagian Atas/bawah 1.544.400 1.029.600 2.574.000 11 Savary Baogic 1.544.400 1.029.600 2.574.000 12 Skleroterapi varises Esofagus 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Sedang II 1 Appendectomy Perforata 2.164.800 1.443.200 3.608.000 Besar 1 Herniorafi dengan Mesh 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Herniorafi dengan penyulit (inker) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Hemoroidectomy sirkuler 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Fistulectomy "High Anal" / Beral 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Laparactomy eksplorasi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Kolesistectomy terbuka 2.785.200 1.856.800 4.642.000 7 Drainase abses hepar 2.785.200 1.856.800 4.642.000
2. 8.Repair ... 8 Repair sed. Perforasi lambung 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Drainase ekst. Abses/kista panker 2.785.200 1.856.800 4.642.000 10 Jahitan sed.Ruptur hati (Hepato) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 11 Ligasia A hepatika 2.785.200 1.856.800 4.642.000 12 Eksterpasi kista Hepar (kecil) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 13 Reseksi/Eksisi baji anestomosis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 14 Drainase perianal fistula sederhana 2.785.200 1.856.800 4.642.000 15 Repair Sed. Perforasi usus halus 2.785.200 1.856.800 4.642.000 16 Lateral spinchterectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 17 Open cholecisectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 18 Eksplorasi duktus Koledektus 2.785.200 1.856.800 4.642.000 19 Laparotomy VC 2.785.200 1.856.800 4.642.000 20 Transeksi esofagus 2.785.200 1.856.800 4.642.000 21 Adesiolis sed. Usus 2.785.200 1.856.800 4.642.000 22 Splenorafi/Splenectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 23 Operasi Appendicities perforata 2.785.200 1.856.800 4.642.000 24 Drainase abses periappendix 2.785.200 1.856.800 4.642.000 25 Eksisi luas tumor dinding abdomen 2.785.200 1.856.800 4.642.000 26 Eksisi Tumor intra/retro peritonial 2.785.200 1.856.800 4.642.000 27 Repair "wound distruption" Dindi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 28 Repair hernia insionalis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 29 Operasi notaras (Prolaps Rekti) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 30 Repair sprincterectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 31 Kolostomy/Ileustomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 32 Diverticulectomy (Divertikel M) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 33 Pankreatorafi Sederhana 2.785.200 1.856.800 4.642.000 34 Diagnosa Peritonial lauvage 2.785.200 1.856.800 4.642.000 35 Pankreaktorafi sederhana 2.785.200 1.856.800 4.642.000 36 Diagnosa peritoneal lauvage 2.785.200 1.856.800 4.642.000 37 Fistelectomy Anal 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus I 1 Eks. Tumor lbh besar 10 cm intra/retro 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Reseksi kolon transversum 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Hemikolectomy kanan/kiri 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Low anterior resection/sphinct 4.455.000 2.970.000 7.425.000 5 Hartman procedures 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 Operasi Heller (Achalasia - Esofagus) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 Funduplikasi Esofagus (Anti Ref) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Berbagai macam Vagotomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 Terminal esofagus-Proxim (Teps) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 10 Transeksi esofagus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 11 Repair Entero 4.455.000 2.970.000 7.425.000 12 Adhesiolisis usus dengan penyulit 4.455.000 2.970.000 7.425.000 13 Laparascopy diagnostic 4.455.000 2.970.000 7.425.000 14 Laparascopy Biopsi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 15 Laparascopy Fundus Ligasi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 16 Stappler Haemorrhoidectomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 17 Total Colectomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 18 Bypass Pseudocysat pancreas 4.455.000 2.970.000 7.425.000 19 Debulking Tumor 4.455.000 2.970.000 7.425.000 20 Repair Hernia Hiatus Esofagus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 21 Prosedur By Pass Traktus Gasir 4.455.000 2.970.000 7.425.000
3. 22.Reseksi ... 22 Reseksi Hepar/Labektomi/Segmen 4.455.000 2.970.000 7.425.000 23 Laparaskopik Kolesistektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 24 Mega Kolon Hierchprung 4.455.000 2.970.000 7.425.000 25 Repair Enterocutaneous Fistel 4.455.000 2.970.000 7.425.000 26 Kolesistektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 27 Relaparastomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 28 Repair Enterokutaneus fistula 4.455.000 2.970.000 7.425.000 29 PTDB (open) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 30 Long Mire's Operation 4.455.000 2.970.000 7.425.000 31 Embilisasi Vena porta 4.455.000 2.970.000 7.425.000 32 Explore CBD Tube 4.455.000 2.970.000 7.425.000 33 Total Gastrectomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 34 Laparascopy Mile's Operation 4.455.000 2.970.000 7.425.000 35 Laparascopy Hemicolectomy kanan/kiri 4.455.000 2.970.000 7.425.000 Khusus II 1 Operasi Bill Roth I/II 6.435.000 4.290.000 10.725.000 2 Operasi Miles 6.435.000 4.290.000 10.725.000 3 Laparascopy Appendictomy 6.435.000 4.290.000 10.725.000 4 Spelenektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 5 Reseksi Hepar Major 6.435.000 4.290.000 10.725.000 Khusus III 1 Pancreaktomi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 2 Koledocoduodenostomy 11.880.000 7.920.000 19.800.000 3 Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon 11.880.000 7.920.000 19.800.000 4 Extended cholecystetomy 11.880.000 7.920.000 19.800.000 B. BEDAH VASKULER Sedang I 1 Sclerotherapy vena periver 1.544.400 1.029.600 2.574.000 2 Ligasi vena periver dengan lokal anasthesi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 3 Ekstirpasi Fibroma 1.544.400 1.029.600 2.574.000 4 Debriment Ulang Vaskuler/Debriment dengan amputasi mayor/minor 1.544.400 1.029.600 2.574.000 5 Resciotomi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 6 Flebektomi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 7 Rekontruksi Vaskuler Sederhana 1.544.400 1.029.600 2.574.000 8 Reapir Komplikasi AV Shunt 1.544.400 1.029.600 2.574.000 9 Thrombektomi/Lysis dengan catheter for vein 1.544.400 1.029.600 2.574.000 10 Double Lumen 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Sedang II 1 Semua tindakan yang dilakukan dengan narkose rengau 2.164.800 1.443.200 3.608.000 2 Penyakit pembuluh darah perifer 2.164.800 1.443.200 3.608.000 3 Cimino 2.164.800 1.443.200 3.608.000 4 Cimino Ulang 2.164.800 1.443.200 3.608.000 5 Eksplorasi Abses Multiple 2.164.800 1.443.200 3.608.000 Besar 1 Semua tindakan yang dilakukan dengan narkose dan mempunyai risiko 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Solenektomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Operasi Tumor pembuluh darah 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Pendarahan karena kerusakan pembuluh darah 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Graf vena membuat A vistula 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Simpatektomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000
4. 7.Amputasi ... 7 Amputasi Gangron 2.785.200 1.856.800 4.642.000 8 Embolectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Skin Laser Treatment 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus I 1 Semua tindakan yang dilakukan dengan narkose & memerlukan teknik 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Operasi vaskuler yang memerlukan teknik vaskuler khusus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Shunting :
a.Splenorenal 4.455.000 2.970.000 7.425.000
b.Fermoralis 4.455.000 2.970.000 7.425.000
c.Poplitea/Tibialis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 AV Shunt cubiti 4.455.000 2.970.000 7.425.000 5 Simpatektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 AV Shunt radial (Brescia-Cimino) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 Debridement & tutup defek pada gangren diabetik 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Eksisi & rekonstruksi limfedema & reduksi massa 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 Skleroterapi dengan anestesi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 10 Grafting pada Arterial Insufisiensi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 11 Operasi Aneurisma Aorta 4.455.000 2.970.000 7.425.000 12 Operasi Arteri Carotis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 13 Operasi Arteri Renalis Stenosis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 14 Lumbal simpatektomi bilateral 4.455.000 2.970.000 7.425.000 15 Lumbal simpatektomi unilateral 4.455.000 2.970.000 7.425.000 Khusus II 1 Grafting pd arteri insufisiensi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 2 Limfadenektomi Ileoinguinal 6.435.000 4.290.000 10.725.000 3 Pasang akses port celsite 6.435.000 4.290.000 10.725.000 4 Simpatektomi per laparoskopi/thorakoskopi unilateral 6.435.000 4.290.000 10.725.000 5 Trombektomi dengan atau tanpa debridement 6.435.000 4.290.000 10.725.000 6 Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 7 Stripping varises 1 tungkai, debridement ligasi vena perforantes/penyulit 6.435.000 4.290.000 10.725.000 8 Stripping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 9 AV Shunt radial/cubiti dengan pasang double lumen 6.435.000 4.290.000 10.725.000 10 Debridement AVM 6.435.000 4.290.000 10.725.000 11 Eksisi ligasi & rekonstruksi malformasi vaskuler sederhana 6.435.000 4.290.000 10.725.000 12 Endovenous Laser Treatment 6.435.000 4.290.000 10.725.000 13 Endovenous Laser Treatment dengan multipel flebektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 Khusus III 1 Splenektomi ec. Hipertensi Portal/kelainan hematologi lain 11.880.000 7.920.000 19.800.000 2 Graf Vena membuat A Vistula 11.880.000 7.920.000 19.800.000 3 Eksisi & rekonstruksi vaskuler pada malformasi vaskuler 11.880.000 7.920.000 19.800.000 4 Eksisi luas malformasi vaskuler 11.880.000 7.920.000 19.800.000 5 Rekonstruksi komplikasi AV Shunt (pseudoaneurisma) 11.880.000 7.920.000 19.800.000 6 Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV fistula/ pseudoaneurisma) 11.880.000 7.920.000 19.800.000 7 Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer 11.880.000 7.920.000 19.800.000 8 AV Shunt dengan graft vena/sintetis 11.880.000 7.920.000 19.800.000 9 Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis 11.880.000 7.920.000 19.800.000 10 Karotis endarterektomi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 11 Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut 11.880.000 7.920.000 19.800.000
1. 12.Rekontruksi ... 12 Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT Kronik 11.880.000 7.920.000 19.800.000 13 Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada Chronic Critical Limb 11.880.000 7.920.000 19.800.000 14 Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri iliaka per laparotomi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 15 Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai 11.880.000 7.920.000 19.800.000 16 Thoracotomi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 C. BEDAH ORTOPEDI Sedang II 1 Reposisi Dislocation MCP/PIP/DIP Joint dengan GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 2 Reposisi Patellar Dislocation dengan GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 3 Manipulasi dengan GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 4 Open Biopsi Superfisial 2.164.800 1.443.200 3.608.000 5 Eksterpasi Tumor Kulit dan Bawah Kulit ( Sub Kutis ) lebih dari 2 dengan GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 6 Incisi Abses Kulit dgn diameter lebih dari 2 cm dgn GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 7 Excisi Keloid dgn diameter lebih dari 2 cm dgn GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 8 Incisi Hematomi Kulit dgn diameter lebih dari 2 cm dgn GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 9 Eksterpasi Tumor Jinak Kulit dan Bawah Kulit ( Sub Kutis ) diameter > 2 cm 2.164.800 1.443.200 3.608.000 10 Insisi Abses Kulit diameter > 2 cm dgn GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 11 Insisi Hematoma diameter > 2 cm dgn GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 12 Excisi Keloid diameter > 2 cm dgn GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 13 Reposisi Dislocation Meta Tarsal Phalanx (MTP) / Inter Phalanx (IP) Joint 2.164.800 1.443.200 3.608.000 14 Angkat Plate Metacarpal / Tarsal Single 2.164.800 1.443.200 3.608.000 15 Amputasi Jari Single dengan GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 16 Biopsi Kelenjar Getah Bening Leher 2.164.800 1.443.200 3.608.000 17 Insisi Abses dgn GA ( Abses Tulang ) 2.164.800 1.443.200 3.608.000 18 Incisi Abses dgn GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 19 Debridement & Pengegipan 2.164.800 1.443.200 3.608.000 20 Debridement Sendi-sendi lain 2.164.800 1.443.200 3.608.000 22 Amputasi Jari 1 buah 2.164.800 1.443.200 3.608.000 23 Release Compartment Syndrome 2.164.800 1.443.200 3.608.000 24 Eksplorasi Orthopaedi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 25 Reposisi tertutup dislokasi sendi kecil 2.164.800 1.443.200 3.608.000 26 Reposisi Gips Ekstermitas Bawah dgn GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 27 Eksisi Luas dan Rekonstruksi Sederhana 2.164.800 1.443.200 3.608.000 28 Thendoraphy Single 2.164.800 1.443.200 3.608.000 29 Reposisi Gips Ekstermitas Atas dgn GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 Besar 1 Removal of Implant 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Angkat Nail dan Plate Femur 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Angkat Nail dan Plate Cruris 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Amputasi Rekonstruksi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Amputasi Ekstermitas Atas atau Bawah 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Rekonstruksi Vaskuler Perifer (Trauma ) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 7 Achiles Tendo Lengthening ( ATL) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 8 Bone Graft 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Tenotomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 10 Eksisi Head Radius 2.785.200 1.856.800 4.642.000 11 Release de Quervain dgn GA 2.785.200 1.856.800 4.642.000 12 Release Trigger Finger dgn GA 2.785.200 1.856.800 4.642.000 14 Excisional Biopsi & Debulking 2.785.200 1.856.800 4.642.000
2. 15.Angkat ... 15 Angkat lllizarov 2.785.200 1.856.800 4.642.000 16 Open Biopsi Deep 2.785.200 1.856.800 4.642.000 17 Angkat Nail Tanpa Penyulit 2.785.200 1.856.800 4.642.000 19 Release de Quervain Single dgn GA 2.785.200 1.856.800 4.642.000 20 Angkat K. Wire Multi dgn GA ( 2 Wire ) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 21 Amputasi Ekstermitas Atas atau Bawah 2.785.200 1.856.800 4.642.000 22 Angkat Nail dgn Penyulit 2.785.200 1.856.800 4.642.000 23 Angkat Plate Phalanx Single 2.785.200 1.856.800 4.642.000 24 Angkat Screw ( Hip / Ankle / Patella / Condylair) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 25 Angkat External Fixasi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 26 Angkat Plate / Pinning Clavicula 2.785.200 1.856.800 4.642.000 27 Angkat K. Wire Multiple dgn GA ( > 6 Wire ) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 28 Angkat K. Wire Multi dgn GA ( 3 - 6 ) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 29 Angkat Plate Metacarpal / Tarsal Multiple 2.785.200 1.856.800 4.642.000 30 Angkat Plate Phalanx Multiple 2.785.200 1.856.800 4.642.000 31 Release fraktur + Skeletal Traksi Malunion Femur tibia 2.785.200 1.856.800 4.642.000 32 Tenoraphy Achilles Tendon 2.785.200 1.856.800 4.642.000 33 Amputasi Jari Multiple ( > 2 Jari) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 34 Release Dupuytren 2.785.200 1.856.800 4.642.000 35 Repair Finger Hip Injury Multiple 2.785.200 1.856.800 4.642.000 36 Release Kontraktur 2.785.200 1.856.800 4.642.000 37 Release Volkmann, Ischemic Contracture 2.785.200 1.856.800 4.642.000 38 Amputasi Rekonstruksi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 39 Debridement Knee (Gonitis)-- goniotomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 40 Release Z Plasty 2.785.200 1.856.800 4.642.000 41 Insisi Abses (Abses dalam Tulang ) dengan GA 2.785.200 1.856.800 4.642.000 42 Excisi Ganglion dgn dia. lebih dari 2 cm dgn GA 2.785.200 1.856.800 4.642.000 43 Debridement Open Fraktur Grade > 2 2.785.200 1.856.800 4.642.000 44 Debredement Osteomylitis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 45 Thendoraphy multiple 2.785.200 1.856.800 4.642.000 46 Angkat Plate dengan Penyulit 2.785.200 1.856.800 4.642.000 47 Operasi Tumor Jaringan Lunak 2.785.200 1.856.800 4.642.000 48 Angkat Plate Femur Shaft 2.785.200 1.856.800 4.642.000 49 Gips Corset / Hemispica /Body Jacket dengan GA 2.785.200 1.856.800 4.642.000 50 Angkat Plate Femur Proximal / Distal 2.785.200 1.856.800 4.642.000 51 Body Jacket dengan GA 2.785.200 1.856.800 4.642.000 52 Debridement Coxae / Hip ( Coxitis ) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 53 Angkat Plate Radius & Ulna 2.785.200 1.856.800 4.642.000 54 Angkat Plate Humeri 2.785.200 1.856.800 4.642.000 55 Angkat K. Wire Multiple dgn GA ( > 6 Wire ) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 56 Body Jacket/Corset Dewasa dengan GA 2.785.200 1.856.800 4.642.000 57 Debridement & Drilling 2.785.200 1.856.800 4.642.000 58 Debridement, Squesterectomy & Guttering 2.785.200 1.856.800 4.642.000 59 Angkat Plate Tulang Belakang 2.785.200 1.856.800 4.642.000 60 External Fixasi pada Fraktur terbuka Grade IIIC 2.785.200 1.856.800 4.642.000 61 Debridement, Amputasi Gangren Diabetik / Penyakit Lainnya 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus I 1 ORIF Fr. Trochanter Femur 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 ORIF Fr. Tibia Plateau Communitif dengan Bone Graft 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 ORIF Fr. Intercondylair Femur 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 ORIF Fr. Tibia Segmental 4.455.000 2.970.000 7.425.000
3. 5.Rekonstruksi ... 5 Rekonstruksi atau Shoulder Habitual Disloc 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 High Tibia Osteotomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 ORIF FR. Humerus Middle Third Simple 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Angkat Kichner dengan Penyulit/dengan C-Arm 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 Reattachment Avulsi Patellar Tendon 4.455.000 2.970.000 7.425.000 10 Repair Syaraf Perifer 4.455.000 2.970.000 7.425.000 11 Eksternal Fiksasi pada Fr. Terbuka III A - III B 4.455.000 2.970.000 7.425.000 12 Eksternal Fiksasi Pelvis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 13 ORIF Fr. Collum Humeri 4.455.000 2.970.000 7.425.000 14 ORIF Fr. Intercondylair Humeri 4.455.000 2.970.000 7.425.000 15 Refracturasi, ORIF 4.455.000 2.970.000 7.425.000 16 ORIF Fr. Femur Segmental 4.455.000 2.970.000 7.425.000 17 ORIF Fr. Radius Ulna Segmental 4.455.000 2.970.000 7.425.000 18 Repair Finger Hip Injury Multiple 4.455.000 2.970.000 7.425.000 19 Rekonstruksi Bicipital Tendinitis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 20 Fracture of Scapula Pro. Acromialis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 21 ORIF. Fr. Humerus Segmental 4.455.000 2.970.000 7.425.000 22 ORIF Old Dislocation 4.455.000 2.970.000 7.425.000 23 Rekonstruksi Patellar Habital Disloc. 4.455.000 2.970.000 7.425.000 24 Rekonstruksi Bicipital Tendinitis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 25 Fractura of Scapula Pro. Acromialis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 26 Rekonstruksi Bicipital Tendinitis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 27 Fractura of Scapula Corpus Scapula 4.455.000 2.970.000 7.425.000 28 Koreksl Hallux Valgus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 29 Rotation Muscle Flap 4.455.000 2.970.000 7.425.000 30 Muscle Skin Flap 4.455.000 2.970.000 7.425.000 31 Muscle STSG / Skin Graft 4.455.000 2.970.000 7.425.000 32 Reposisi terbuka sendi panggul/siku/bahu 4.455.000 2.970.000 7.425.000 33 Rekonstruksi Patella 4.455.000 2.970.000 7.425.000 34 ORIF Disloc. Coxae 4.455.000 2.970.000 7.425.000 35 ORIF Lateral end Clavicula 4.455.000 2.970.000 7.425.000 36 ORIF Fraktur SCH ( Supra Condylair Humeri) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 37 ORIF Fr. Humerus Prox.Third/Distal Third/Middle Fragmented 4.455.000 2.970.000 7.425.000 38 Release CTEV dengan kontraktur 4.455.000 2.970.000 7.425.000 39 Arthrodesis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 40 Fibular Graft 4.455.000 2.970.000 7.425.000 41 ORIF Fr. Metacarpal > 2 Jari 4.455.000 2.970.000 7.425.000 42 ORIF Fr. Phalanx Manus > 2 Jari 4.455.000 2.970.000 7.425.000 43 ORIF Sternoclaviculair Disloc. 4.455.000 2.970.000 7.425.000 44 ORIF Fr. Radius Ulna (Antebrachii) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 45 ORIF Fr. Condylus Lateralis / Medialis Humeri 4.455.000 2.970.000 7.425.000 46 ORIF Ruptur Acromio Claviculair Ligament 4.455.000 2.970.000 7.425.000 47 ORIF Eksisi Prosesus Coracoid 4.455.000 2.970.000 7.425.000 48 ORIF Fr. Tibia Plateau Simple 4.455.000 2.970.000 7.425.000 49 ORIF Fr. Cruris 4.455.000 2.970.000 7.425.000 50 ORIF Fr. Supracondylair Femur 4.455.000 2.970.000 7.425.000 51 OMPG (Terpisah dgn Tind. Screwing / ORIF) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 52 ORIF Fr. Collum Femur 4.455.000 2.970.000 7.425.000 53 ORIF Fr. Femur 4.455.000 2.970.000 7.425.000 54 ORIF Fr. Phalanx Pedis > 2 Jari 4.455.000 2.970.000 7.425.000 55 ORIF Fr. Metatarsal > 2 Jari 4.455.000 2.970.000 7.425.000
4. 56.ORIF ... 56 ORIF Fr. Patella 4.455.000 2.970.000 7.425.000 57 ORIF Fr. Tallus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 58 ORIF Fr. Calcaneal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 59 ORIF Fr. Bimaleolalr 4.455.000 2.970.000 7.425.000 60 ORIF Fr. Ankle 4.455.000 2.970.000 7.425.000 61 ORIF Fr. Os Illium 4.455.000 2.970.000 7.425.000 62 ORIF Fr. Os Pubis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 63 ORIF Fr. Tibia Pillon 4.455.000 2.970.000 7.425.000 64 ORIF Fr. Trimalleolar 4.455.000 2.970.000 7.425.000 65 Flap Kulit / Otot 4.455.000 2.970.000 7.425.000 66 Revisi Illizarov 4.455.000 2.970.000 7.425.000 67 Trimming Bone 4.455.000 2.970.000 7.425.000 68 Abdominal Flap 1 (satu ) Jari 4.455.000 2.970.000 7.425.000 69 ORIF Fr. Metatarsal 1 Jari 4.455.000 2.970.000 7.425.000 70 ORIF Fr. Phalanx Pedis 1 Jari 4.455.000 2.970.000 7.425.000 71 ORIF Tibia Middle Third Distal Third Simple & Fibula 4.455.000 2.970.000 7.425.000 72 ORIF Fr. Metacarpal 1 Jari 4.455.000 2.970.000 7.425.000 73 ORIF Fr. Phalanx Manus 1 Jari 4.455.000 2.970.000 7.425.000 74 Osteotomy, Realigment, ORIF 4.455.000 2.970.000 7.425.000 75 Corection of Congenital Deformity : Release Syndactily 4.455.000 2.970.000 7.425.000 76 Corection of Congenital Deformity : Polidactily 4.455.000 2.970.000 7.425.000 77 Corection of Congenital Deformity : Release Constrition Band 4.455.000 2.970.000 7.425.000 78 Disarticulatio Knee 4.455.000 2.970.000 7.425.000 79 Fore Quarter Amputation 4.455.000 2.970.000 7.425.000 80 Cassebaum Procedure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 81 Rekonstruksi Patellar Habitual Disloc 4.455.000 2.970.000 7.425.000 82 ORIF, Symphisiolisis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 83 Release Hip Contracture 4.455.000 2.970.000 7.425.000 84 ORIF Fr. Acetabulum Anterior 4.455.000 2.970.000 7.425.000 85 Hip Arthrodesis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 86 ORIF Fr. Acetabulum Posterior 4.455.000 2.970.000 7.425.000 87 Release Knee Contracture 4.455.000 2.970.000 7.425.000 88 Hemipelvectomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 89 Open Red Old Hip Disloc 4.455.000 2.970.000 7.425.000 90 Arthrodesis Triple Ankle Joint 4.455.000 2.970.000 7.425.000 91 Pemasangan Illizarov 4.455.000 2.970.000 7.425.000 92 Release Elbow Contracture 4.455.000 2.970.000 7.425.000 93 Release Torticolis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 94 Repair arteri, Vena, Syaraf (masing-masing satu) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 95 Bone Lengthening Procedure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 96 Fractura of Scapula Articular Surface 4.455.000 2.970.000 7.425.000 97 Release Z Plasty > 2 4.455.000 2.970.000 7.425.000 98 Disartlculatio Hip / Shoulder 4.455.000 2.970.000 7.425.000 99 Juvara Procedure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 100 Pemasangan Illizarov dengan Rekonstruksi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 101 Repair Patellar Tendon / Ligament 4.455.000 2.970.000 7.425.000 102 ORIF, Sacroilliaka Joint Disruption 4.455.000 2.970.000 7.425.000 103 Open Red Old Shoulder Disloc 4.455.000 2.970.000 7.425.000 104 Release CTEV with Bone Procedure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 105 Removal AMP Cementles, Removal THR 4.455.000 2.970.000 7.425.000 106 Rekonstruksi of Mal Union/Non Union 4.455.000 2.970.000 7.425.000 107 Radial Club Hand (Centralization) 4.455.000 2.970.000 7.425.000
5. 108.Sterno ... 108 Sterno Claviculair Dislocation dgn GA 4.455.000 2.970.000 7.425.000 109 French Osteotomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 110 Interlocking Nail Femur 4.455.000 2.970.000 7.425.000 111 Interlocking Nail Humeri 4.455.000 2.970.000 7.425.000 112 Debridement Coxae/HIP (Coxitis) dan Girdle- Stone Procedure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 Khusus II 1 Koreksi Impresi Fraktur 6.435.000 4.290.000 10.725.000 2 Fraktur yang Kompleks (Fraktur Acetabulum, Tulang Belakang, fraktur 6.435.000 4.290.000 10.725.000 3 Ganti Sendi (Total Knee, HIP, Elbow) tidak termasuk alat 6.435.000 4.290.000 10.725.000 4 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization 6.435.000 4.290.000 10.725.000 5 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization 6.435.000 4.290.000 10.725.000 6 Decompression Laminectomy + Stabilization 6.435.000 4.290.000 10.725.000 7 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization 6.435.000 4.290.000 10.725.000 8 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis 6.435.000 4.290.000 10.725.000 9 Spinal Osteotomy 6.435.000 4.290.000 10.725.000 10 Amputasi Forequarter 6.435.000 4.290.000 10.725.000 11 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang 6.435.000 4.290.000 10.725.000 12 Open Menisectomy 6.435.000 4.290.000 10.725.000 13 Repair Meniscus/Menisectomy 6.435.000 4.290.000 10.725.000 14 Repair Bankart Lesion 6.435.000 4.290.000 10.725.000 15 Fusi Corpus Vetebrata 6.435.000 4.290.000 10.725.000 16 ORIF Fr. Tulang Belakang 6.435.000 4.290.000 10.725.000 17 Total Hip Replacement ( THR ) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 18 Total Knee Replacement ( TKR ) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 19 THR ( Old Disloc Hip ) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 20 Repair Meniscus / Menisectomy 6.435.000 4.290.000 10.725.000 21 Free Vascularized Fibular Graft 6.435.000 4.290.000 10.725.000 22 Free Vascularlzed Muscle Flap 6.435.000 4.290.000 10.725.000 23 Laminectomy HNP 6.435.000 4.290.000 10.725.000 24 Debridement Spodylitis TBC Thoracalis 6.435.000 4.290.000 10.725.000 25 Rekonstruksi ACL ( Open ) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 26 Rekontruksi PCL ( Open ) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 27 Total Shoulder Replacement (TSR ) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 28 Total Elbow Replacement ( TER ) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 29 Arthroscopy Diagnostic 6.435.000 4.290.000 10.725.000 30 Repair PCL 6.435.000 4.290.000 10.725.000 31 Reatrachment ACL 6.435.000 4.290.000 10.725.000 32 Reattachment PCL 6.435.000 4.290.000 10.725.000 33 Repair LCL 6.435.000 4.290.000 10.725.000 34 TKR dengan Penggantian Patella 6.435.000 4.290.000 10.725.000 35 Revisi AMP/TKR/TSR/TER 6.435.000 4.290.000 10.725.000 36 Hemiarthroplasty 6.435.000 4.290.000 10.725.000 37 Arthroscopy for / with Corpus Alienum Ectraction 6.435.000 4.290.000 10.725.000 38 Ekplorasi Repair PI. Brachialis 6.435.000 4.290.000 10.725.000 39 Arthroscopy for / with Debridement / Shaving 6.435.000 4.290.000 10.725.000 Khusus III 1 Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral 11.880.000 7.920.000 19.800.000 2 Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral 11.880.000 7.920.000 19.800.000 3 Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat 11.880.000 7.920.000 19.800.000
6. 4.Operasi ... 4 Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum, Tulang Belakang, Pelvis) 11.880.000 7.920.000 19.800.000 5 Koreksi Scoliosis 11.880.000 7.920.000 19.800.000 6 Koreksi Spondilitis 11.880.000 7.920.000 19.800.000 D. BEDAH GIGI DAN MULUT Sedang I 1 Enuklease Kista Kecil 1.544.400 1.029.600 2.574.000 2 Marsupialisasi Ranula 1.544.400 1.029.600 2.574.000 3 Sequesyerectomy dgn Narkose 1.544.400 1.029.600 2.574.000 4 Ekstirpati Tumor 1.544.400 1.029.600 2.574.000 5 Excochliasi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 6 Odentectomy >2 elemen 1.544.400 1.029.600 2.574.000 7 Palatoplasty 1.544.400 1.029.600 2.574.000 8 Labioplasty Bilateral 1.544.400 1.029.600 2.574.000 9 Alveolectomi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 10 Apek reseksi (gigi) 1.544.400 1.029.600 2.574.000 11 Fistulectomi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 12 Frenectomi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 13 Gingivectomy 1.544.400 1.029.600 2.574.000 14 Insisi Mucocele 1.544.400 1.029.600 2.574.000 15 Operculectomy 1.544.400 1.029.600 2.574.000 16 Pencabutan gigi dengan komplikasi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 17 Penutupan Oroantral Fistula 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Sedang II 1 Exterpatie Plunging Ranula 2.164.800 1.443.200 3.608.000 2 Reposisi Fixatie (compucate) 2.164.800 1.443.200 3.608.000 3 Tindakan Blok Resectie 2.164.800 1.443.200 3.608.000 Besar 1 Enuklease Kista ( Besar ) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Reposisi Tertutup Fiksasi IDW +IMW frak. Mand & Max 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Athroplasty 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Rekonstruksi Palatolabio schisis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Debridement Squesterectomy,Osteomyelitis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Extirpatie Plunging Ranula 2.785.200 1.856.800 4.642.000 7 Frontoethmoidektomi (Estranasal) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 8 Resectie Rahang 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Hemiglosektomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 10 Mandibulektomi Marginalis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 11 Condilotomy mandibula 2.785.200 1.856.800 4.642.000 12 Removal Implant (Plate, Nail, Screw) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus 1 fasial lain LeFort I,II,III 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Eksterpasi/Insisi Luas Tumor Ganas R. Mulut 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Rekonstruksi Komp Labio Palato Gnato schisis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Kondilektomi mj pd ankylosys 4.455.000 2.970.000 7.425.000 5 Orthognatic Surgery 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 Maxillectomy Mandibulectomy tumor ganas R. Mulut 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Glosektomi Total 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 Hemiglosektomi + RND 4.455.000 2.970.000 7.425.000 10 Hemipelvektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 11 Koreksi Impresif Fraktur 4.455.000 2.970.000 7.425.000
7. 12.Maksilektomi ... 12 Maksilektomi Total 4.455.000 2.970.000 7.425.000 13 Mandibulektomi Total 4.455.000 2.970.000 7.425.000 14 Mandibulektomi Partialis dengan rekonstruksi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 E. BEDAH UROLOGI Sedang I 1 Semua tindakan yg dilakukan dgn narcose tanpa resiko tinggi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 2 Sistotomi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 3 Meatotami 1.544.400 1.029.600 2.574.000 4 Vasektomy 1.544.400 1.029.600 2.574.000 5 Sectio Alta 1.544.400 1.029.600 2.574.000 6 Vericocele / Palomo 1.544.400 1.029.600 2.574.000 7 Orchidektomi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 8 Spermatocele 1.544.400 1.029.600 2.574.000 9 RPG/APG 1.544.400 1.029.600 2.574.000 10 Nefrostomi percutan 1.544.400 1.029.600 2.574.000 11 Cabut DJ Stent 1.544.400 1.029.600 2.574.000 12 Operasi Hernia tanpa komplikasi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 13 Operasi Hydrokel 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Sedang II 1 Biopsi Prostat 2.164.800 1.443.200 3.608.000 2 Biopsi Testis 2.164.800 1.443.200 3.608.000 3 Biopsi Ginjal Perkutan 2.164.800 1.443.200 3.608.000 4 Sistokopy 2.164.800 1.443.200 3.608.000 5 Drainage Periureter 2.164.800 1.443.200 3.608.000 6 Hidrokel per skrotal 2.164.800 1.443.200 3.608.000 7 Orchidektomi/Orchidektomi subkapsuler 2.164.800 1.443.200 3.608.000 8 Operasi priapismus (prosedur Winter) 2.164.800 1.443.200 3.608.000 9 Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD 2.164.800 1.443.200 3.608.000 10 Spermatokelektomi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 11 Uretreskopi/Uretrosistoskopi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 12 Vasografi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 Besar 1 Semua tindakan yg dilakukan dgn narcose mempunyai resiko tinggi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Enukleasi kista ginjal 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Open renal biopsi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Pyelolithotomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Ureterolithotomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Ureterolysis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 7 Ureterostomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 8 Open nefrostomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Ureterolifthotomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 10 Drainage periureter 2.785.200 1.856.800 4.642.000 11 Koreksi priapismus 2.785.200 1.856.800 4.642.000 12 Orchiopexie (Torsio Testis) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 13 Vasografi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 14 ekstraksi batu 2.785.200 1.856.800 4.642.000 15 Deroofing/unroofing kista 2.785.200 1.856.800 4.642.000 16 Eksisi webbed penis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 17 Anastomosis end to end ureter 2.785.200 1.856.800 4.642.000 18 Evakuasi bekuan darah 9clot) 2.785.200 1.856.800 4.642.000
8. 19.Simple ... 19 Simple nefrektomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 20 Partial Nefrektomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 21 Horseshoe kidney koreksi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 22 Nefropexi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 23 Nefrektomi simple 2.785.200 1.856.800 4.642.000 24 Pyeloplasty 2.785.200 1.856.800 4.642.000 25 Ureterocutaneostomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 26 Insersi DJ Stent 2.785.200 1.856.800 4.642.000 27 Prostatektomi terbuka & sectio A 2.785.200 1.856.800 4.642.000 28 Fistula enterovesika 2.785.200 1.856.800 4.642.000 29 Johanson 2.785.200 1.856.800 4.642.000 30 Johanson I 2.785.200 1.856.800 4.642.000 31 Laparotomi eksplorasi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 32 MMK/sling uretra 2.785.200 1.856.800 4.642.000 33 Reparasi fistula vesico vaginal 2.785.200 1.856.800 4.642.000 34 Nefropeksi/Renopeksi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 35 Nefrostomi terbuka/permanen 2.785.200 1.856.800 4.642.000 36 Operasi repair buli trauma 2.785.200 1.856.800 4.642.000 37 Orkhidektomi extended 2.785.200 1.856.800 4.642.000 38 Orchidektomi Ligasi Tinggi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 39 Penektomi Parsial 2.785.200 1.856.800 4.642.000 40 Fistulektomi/Repair Fistel Uretra 2.785.200 1.856.800 4.642.000 41 Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 42 Prostatetectomy retropabik 2.785.200 1.856.800 4.642.000 43 Urethrectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 44 Diverticulectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 45 Epispadia 2.785.200 1.856.800 4.642.000 46 Prothese penis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 47 Reseksi partial vesika 2.785.200 1.856.800 4.642.000 48 Reseksi urachus 2.785.200 1.856.800 4.642.000 49 Rekonstruksi vesika 2.785.200 1.856.800 4.642.000 50 Sistoplasty reduksi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 51 Rekonstruksi bladdemeck 2.785.200 1.856.800 4.642.000 52 Psoas hitch / boari flap 2.785.200 1.856.800 4.642.000 53 Diverticulectomy visika 2.785.200 1.856.800 4.642.000 54 Prostatektomi terbuka 2.785.200 1.856.800 4.642.000 55 Repair Fistel vesikokutan 2.785.200 1.856.800 4.642.000 56 Skrotopasti 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus I 1 Semua tindakan yg dilakukan dgn Narcose & memerlukan Teknik Operasi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Urethropplasty Satu Tahap 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Transplantasi Ginjal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Heminefrektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 5 Longitudinal nefrolithotomi (kadet) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 Extended nepphrolithotomy / gilvernet 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 Ureterolithomi distal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Hipospadia 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 URS (Ureteronoskopy) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 10 Percutaneus Nefrolitekfripis (PCN) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 11 Laparoscopi urologi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 12 Bladder Neck Incision 4.455.000 2.970.000 7.425.000
9. 13.Extended ... 13 Extended Pyelolithorny 4.455.000 2.970.000 7.425.000 14 Uretroskopy (Litotripsi dan Biopsi) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 15 Lithotripsy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 16 Reseksi Ureterocele 4.455.000 2.970.000 7.425.000 17 Sistektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 18 Eksisi Chordae/Chordektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 19 Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 20 TUR Prostat 4.455.000 2.970.000 7.425.000 21 TUR Tumor Buli-buli 4.455.000 2.970.000 7.425.000 22 Internal Urethoromi (Sachse) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 23 Limfadenectomy Ileonguinal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 24 Percutaneous Nephrolitotripsy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 25 Rekonstruksi Renovasculer 4.455.000 2.970.000 7.425.000 26 Eksisi plaque (Peyronie disease) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 27 Operasi sistokel 4.455.000 2.970.000 7.425.000 28 Operasi urakhus/ reseksi urakhus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 29 Penektomi total/ amputasi penis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 30 PER (primary endoscopic realignment) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 31 Punksi dan sklerosing kista ginjal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 32 Reseksi-anastomosis uretra 4.455.000 2.970.000 7.425.000 33 Uretrotomi interna (Sachse) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 34 Diseksi kelenjar getah bening Inguinal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 35 Explorasi testis mikro surgery 4.455.000 2.970.000 7.425.000 36 Johanson II 4.455.000 2.970.000 7.425.000 37 Limfadenektomi Ileoinguinal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 38 Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika 4.455.000 2.970.000 7.425.000 39 Railroading ruptur uretra 4.455.000 2.970.000 7.425.000 40 Tailoring ureter 4.455.000 2.970.000 7.425.000 41 Transuretero-ureterostomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 42 Insisi posterior urethral valve 4.455.000 2.970.000 7.425.000 43 Pielokalikotomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 44 Psoas Hitch/ Boari flap 4.455.000 2.970.000 7.425.000 45 Rekonstruksi Renovaskuler 4.455.000 2.970.000 7.425.000 46 Ureterokutaneostomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 47 Uretroplasti hipospadia 4.455.000 2.970.000 7.425.000 48 Vasostomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 49 Augmentasi buli 4.455.000 2.970.000 7.425.000 50 Orkhidopeksi (UDT) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 Khusus II 1 Horseshoe Kidney Koreksi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 2 Ileal Conduit (Bricker) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 3 Adrenalektomi abdominotorakal 6.435.000 4.290.000 10.725.000 4 Epididimovasostomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 5 Repair vesico vagina fistel 6.435.000 4.290.000 10.725.000 6 Nefro Ureterectomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 7 Radikal Nefrektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 8 Extended Pyelolithotomy 6.435.000 4.290.000 10.725.000 9 Litholapaksi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 10 Bladder Neck Rekonstruksi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 11 Divertikulektomi Buli 6.435.000 4.290.000 10.725.000 12 Operasi trauma ginjal 6.435.000 4.290.000 10.725.000 13 Pyeloplasty 6.435.000 4.290.000 10.725.000
10. 14.Reimplantasi ... 14 Reimplantasi ureter bilateral 6.435.000 4.290.000 10.725.000 15 Reimplantasi ureter Unilateral/Ureteroneosistostomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 16 Urethrektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 Khusus III 1 Deroofing Kista Ginjal per laparoskopi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 2 Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 3 Laparoskopi Adrenalektomi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 4 Orkhidopeksi per laparoskopi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 5 Pieloplasti Per Laparoskopi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 6 Nefrektomi Per Laparoskopi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 7 Retro Peritoneal Lymp Node Dissection (RPLND) 11.880.000 7.920.000 19.800.000 8 RPLND 11.880.000 7.920.000 19.800.000 9 Ekstrofi buli rekonstruksi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 10 Radikal Prostatektomi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 11 Radikal Sistektomi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 F. BEDAH ONKOLOGI Sedang II 1 Biopsi Eksisi/Insisi dengan anasthesi umum 2.164.800 1.443.200 3.608.000 2 Marsupialisasi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 3 Trakeostomi elektif 2.164.800 1.443.200 3.608.000 4 Limfedenektomi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 5 Pemasangan WSD 2.164.800 1.443.200 3.608.000 6 Ekstirpasi tumor jinak 2.164.800 1.443.200 3.608.000 7 Eksisi Sederhana 2.164.800 1.443.200 3.608.000 8 Gastrostomi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 9 Eksisi FAM single 2.164.800 1.443.200 3.608.000 10 Mastektomi Simple/sederhana 2.164.800 1.443.200 3.608.000 11 Mastektomi Sub. Kutan 2.164.800 1.443.200 3.608.000 12 Eksisi mamma Aberran 2.164.800 1.443.200 3.608.000 13 Eksisi tumor jinak payudara multiple/penyulit 2.164.800 1.443.200 3.608.000 14 Mikrodoektomi papiloma intraduktal mamma 2.164.800 1.443.200 3.608.000 15 Repair fistel oesophagus pasca op. tiroid 2.164.800 1.443.200 3.608.000 16 Trakeostomi emergensi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 17 Cald Well Luc Anthrostomi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 18 Debulking tumor ganas 2.164.800 1.443.200 3.608.000 19 Amputasi lengan/tungkai sederhana 2.164.800 1.443.200 3.608.000 20 Rekonstruksi sederhana : 2.164.800 1.443.200 3.608.000 21 Flap lokal, rotasi flap 2.164.800 1.443.200 3.608.000 22 Mandibulotomy 2.164.800 1.443.200 3.608.000 Besar II 1 Unroofing maksila 3.712.500 2.475.000 6.187.500 2 Eksisi Hemangioma besar/multiple 3.712.500 2.475.000 6.187.500 3 Eksisi Higroma/Limpangioma 3.712.500 2.475.000 6.187.500 4 Skin Graft full/ split thicknes 3.712.500 2.475.000 6.187.500 5 Mandibulectomy Segmental/marginal 3.712.500 2.475.000 6.187.500 6 Eksisi kista Tiroglusus 3.712.500 2.475.000 6.187.500 7 Isthmulobectomy + Potong beku 3.712.500 2.475.000 6.187.500 8 Partial Glosectomy 3.712.500 2.475.000 6.187.500 9 Eksisi tumor submandibula / Sub lingual 3.712.500 2.475.000 6.187.500 10 Eksisi bronchogenic 3.712.500 2.475.000 6.187.500 11 Hemiglosektomi 3.712.500 2.475.000 6.187.500 12 Breast conserving treatment (BCT) 3.712.500 2.475.000 6.187.500
11. 13.Rekonstruksi ... 13 Rekonstruksi Payudara TRAM/LD FLAP 3.712.500 2.475.000 6.187.500 Khusus I 1 Mastektomi radikal klasik/modifikasi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Diseksi aksila LI/LII 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Parotidektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Maksilektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 5 Diseksi KGB/Pelvis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 Glosektomi Total 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 Rekonstruksi Mandibula 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Eksisi luas tumor ganas 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 Rekonstruksi defek luas 4.455.000 2.970.000 7.425.000 10 Subkutan mastektomi kanker payudara 4.455.000 2.970.000 7.425.000 11 Operasi Commando 4.455.000 2.970.000 7.425.000 12 Buttockectomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 Khusus II 1 Pembedahan forequater 6.435.000 4.290.000 10.725.000 2 Hemipelvektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 3 Total Tiroidektomi + berrypicking (limfadenektomi) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 4 Diseksi leher radikal modifikasi/fungsional (RND) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 5 Hemamandibulektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 6 Mandibulektomi Total 6.435.000 4.290.000 10.725.000 7 Endoscopy Tiroidectomy (MIVAT) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 8 Rekonstruksi/Skin Graft yang kompleks dan luas 6.435.000 4.290.000 10.725.000 9 Bone Graft 6.435.000 4.290.000 10.725.000 G. BEDAH PLASTIK Sedang I 1 Semua tindakan yang dilakukan dgn narkose risiko tinggi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 2 Labioplasty sumbing bibir bilateral 1.544.400 1.029.600 2.574.000 3 Ekstripasi tumor jinak 1.544.400 1.029.600 2.574.000 4 Rozerplasty 1.544.400 1.029.600 2.574.000 5 Ekstirpasi di muka 1.544.400 1.029.600 2.574.000 6 Skin graft sederhana 1.544.400 1.029.600 2.574.000 7 Potong flap 1.544.400 1.029.600 2.574.000 8 Revisi parut 1.544.400 1.029.600 2.574.000 9 Skingrafting yang tidak luas 1.544.400 1.029.600 2.574.000 10 Eksisi Chordae Hipospadia 1.544.400 1.029.600 2.574.000 11 Repair Fistel urethra pascauretroplasti 1.544.400 1.029.600 2.574.000 12 Reposisi fraktur sederhana os nassal 1.544.400 1.029.600 2.574.000 13 Terapi Sklerosing 1.544.400 1.029.600 2.574.000 14 Debridement Luka Bakar 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Besar 1 Semua tindakan yang dilakukan dengan narkose dan mempunyai risiko 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Labioplasty sumbing bilateral 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Rekonstrukasi defek/kelainan tubuh lain 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Skingrafting yang luas 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Kontraktur tangan dan jari 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Kontraktur leher 2.785.200 1.856.800 4.642.000 7 Tendoplasty 2.785.200 1.856.800 4.642.000 8 Fraktur rahang sederhana 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Palatoplasty 2.785.200 1.856.800 4.642.000 10 Repair luka pada wajah kompleks 2.785.200 1.856.800 4.642.000
12. 11.Repair ... 11 Repair tendon 2.785.200 1.856.800 4.642.000 12 Hemiglosektomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 13 Mandibulektomi Marginalis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 14 Debridement Luka Bakar Luas 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus 15 Bedah Mikro > 5 jam 4.455.000 2.970.000 7.425.000 16 Gabungan 2 atau lebih Operasi Besar dgn Sedang atau Besar dengan Besar 4.455.000 2.970.000 7.425.000 17 Reduksi Mamma 4.455.000 2.970.000 7.425.000 18 Fraktur Muka dengan Miniplate Screw 4.455.000 2.970.000 7.425.000 19 Mikrotia 4.455.000 2.970.000 7.425.000 20 Rekontruksi parah Ablatio Tumor dengan Flap 4.455.000 2.970.000 7.425.000 21 Eksisi Hemagina Besar + Rekonstruksi dgn Flap 4.455.000 2.970.000 7.425.000 22 Eksisi Hemagroma + Rekonstruksi dgn Skin graft 4.455.000 2.970.000 7.425.000 23 Free Flap Surgery 4.455.000 2.970.000 7.425.000 24 Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 25 Hemiglosektomy + RND 4.455.000 2.970.000 7.425.000 26 Glosektomy Total 4.455.000 2.970.000 7.425.000 27 Hemipelvektomy Total 4.455.000 2.970.000 7.425.000 28 Wide Eksisi Carcirona Kulit 4.455.000 2.970.000 7.425.000 29 FR. Nasal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 30 Wide Eksisi Carcirona Kulit 4.455.000 2.970.000 7.425.000 31 FR. Nasal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 32 Eksisi Lymphagiona 4.455.000 2.970.000 7.425.000 33 Ortogratic Surgery 4.455.000 2.970.000 7.425.000 34 Eksisi Chordae Hipospadi Khusus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 35 Urethroplasty Hipospadi Khusus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 36 Operasi Rekonstruksi (Pallpebra, Telinga, Hidung, Tangan dan Jari) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 37 Mammaplasty 4.455.000 2.970.000 7.425.000 38 Blepharoplasty Khusus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 39 Faclift Khusus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 40 Abbodinal Lipectomy Khusus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 41 Mandibulektomy Total 4.455.000 2.970.000 7.425.000 42 Mandibulektomy Partialis dangan rekonstruksi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 43 Koreksi Impresif Fraktur 4.455.000 2.970.000 7.425.000 44 Maksilektomi Total 4.455.000 2.970.000 7.425.000 H. BEDAH SYARAF Besar 1 Koreksi impresif fraktur sederhana kurang dari 1 jam 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Pemutusan dan eksisi syaraf 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Dekompresi saraf perifer 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 PPRG ( Percutaneus Retro Gassenan Pnizotomi ) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Koreksi impresif fraktur sederhana lebih dari 1 jam 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Pemasangan fiksasi interna 2.785.200 1.856.800 4.642.000 7 Fungsi cairan otak 2.785.200 1.856.800 4.642.000 8 Biopsi syaraf kutaneus 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Ekstirpasi tumor ekstrakarnial 2.785.200 1.856.800 4.642.000 10 Trakeostomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus I 1 Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest 4.455.000 2.970.000 7.425.000
13. 3.Ventrikulostomi ... 3 Ventrikulostomi / VE Drainage 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 5 Dekompresi Syaraf tepi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 Neurektomi/Neurolise 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 EMG / Evoked untuk intra operatif monitoring (IOM) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 Khusus II 1 Pemasangan fiksasi interna pada kasus bedah syaraf/instrumentasi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 2 Koreksi Scoliosis 6.435.000 4.290.000 10.725.000 3 Koreksi Spondilitis 6.435.000 4.290.000 10.725.000 4 Complicated Functional Neuro Percuteneus/ Paraverteb/ Visceral block 6.435.000 4.290.000 10.725.000 5 Laminektomi Sederhana (single level) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 6 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior 6.435.000 4.290.000 10.725.000 7 Operasi konvensial Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis Cranialis 6.435.000 4.290.000 10.725.000 8 Rekontruksi Meningokel Kranial (anterior/pasterior) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 9 Rekontruksi Meningokel Spina bifida 6.435.000 4.290.000 10.725.000 10 Tumor spinal Daerah Torakolumbal 6.435.000 4.290.000 10.725.000 11 HNP Lumbalis Kompleks (lebih dari 1 segmen approach posterior 6.435.000 4.290.000 10.725.000 12 Kraniotomi/trepanasi konvensional 6.435.000 4.290.000 10.725.000 13 HNP Lumbalis Kompleks (lebih dari 1 segmen approach anterior 6.435.000 4.290.000 10.725.000 Khusus III 1 Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 2 Laminektomi Kompleks (multilevel) 11.880.000 7.920.000 19.800.000 3 Operasi HNP / penyempitan syaraf / tulang belakang 11.880.000 7.920.000 19.800.000 4 Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur 11.880.000 7.920.000 19.800.000 5 Tumor spinal Daerah Cervikal 11.880.000 7.920.000 19.800.000 6 Pembedahan tulang belakang lain ( tumor spinal, cloward, spina bifida ) 11.880.000 7.920.000 19.800.000 7 Operasi stereotaktik dan neuroendoskopi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 8 Koreksi impresif fraktur komplikata (midline) 11.880.000 7.920.000 19.800.000 9 Eksplorasi kelainan otak supratentorial (biopsi) 11.880.000 7.920.000 19.800.000 10 Infratentorial serta hipofise tumor (tumor pasca posterior 11.880.000 7.920.000 19.800.000 11 Infratentorial serta hipofise (SLTH) 11.880.000 7.920.000 19.800.000 12 Pengangkatan tumor otak 11.880.000 7.920.000 19.800.000 13 Operasi stabilisasi dan reposisi fraktur tulang belakang 11.880.000 7.920.000 19.800.000 14 Operasi HNP penyempitan syaraf/tulang belakang 11.880.000 7.920.000 19.800.000 15 Kraniotomi+Bedah Mikro 11.880.000 7.920.000 19.800.000 16 Kraniotomi+Endoskopi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 17 Operasi Mikro Cranialis / Spinalis Perifer 11.880.000 7.920.000 19.800.000 18 Complicated Functional Neuro Stereotaxy sederhana 11.880.000 7.920.000 19.800.000 19 Tumor spinal Daerah Kraniospinal 11.880.000 7.920.000 19.800.000 20 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior 11.880.000 7.920.000 19.800.000 21 Operasi Miko Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis 11.880.000 7.920.000 19.800.000 22 Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks 11.880.000 7.920.000 19.800.000 I. BEDAH THORAX Besar 1 Thorax Drainage, WSD 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Open Windows pada Empyema 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Open Biopsi Tumor Paru, Mediastinum 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Resectie IGA & Bone Graft 2.785.200 1.856.800 4.642.000
14. 5.Debridement ... 5 Debridement 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus I 1 Dekorticasi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Lobectomy Paru 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Operasi tumor mediastinum, dll 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Toracotomy corpus alineum 4.455.000 2.970.000 7.425.000 Khusus II 1 Torakotomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 2 Open thoracotomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 3 PPA : Lobectomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 4 Dekorticasi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 5 Lobektomi paru 6.435.000 4.290.000 10.725.000 6 Operasi tumor mediastrium 6.435.000 4.290.000 10.725.000 7 Air Plumbage 6.435.000 4.290.000 10.725.000 8 Muscle Plombage 6.435.000 4.290.000 10.725.000 9 Pnemonektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 10 Segmentektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 11 Omentumpexy 6.435.000 4.290.000 10.725.000 12 Reseksi Trachea 6.435.000 4.290.000 10.725.000 13 Slevece Lobektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 14 Slevece Pnemonemoktomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 15 Trakeoplasi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 J. BEDAH ANAK Sedang I 1 Biopsi Insisi tumor dengan narkose 1.544.400 1.029.600 2.574.000 2 Biopsi / Eksisi KGB, Lipoma, Ateroma, Ganglion 1.544.400 1.029.600 2.574.000 3 Insisi drainase / debridemen abses 1.544.400 1.029.600 2.574.000 4 Insisi tongue tie 1.544.400 1.029.600 2.574.000 5 Eksisi Gynecomastia 1.544.400 1.029.600 2.574.000 6 Eksisi Granuloma Umbilikal 1.544.400 1.029.600 2.574.000 7 Eksisi Hemangioma kecil 1.544.400 1.029.600 2.574.000 8 Release Sinekhia vulva 1.544.400 1.029.600 2.574.000 9 Biopsi rektum 'full thickness' 1.544.400 1.029.600 2.574.000 10 Polipektomy rektum 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Sedang II 1 Herniotomi / Appendektomi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 2 Ligasi Tinggi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 3 Orchidectomy 2.164.800 1.443.200 3.608.000 4 Kolostomi pada anak 2.164.800 1.443.200 3.608.000 5 Gastrostomi pada anak 2.164.800 1.443.200 3.608.000 6 Eksisi kista branchial 2.164.800 1.443.200 3.608.000 7 Eksisi Higroma / Limfangioma simple 2.164.800 1.443.200 3.608.000 8 Eksisi kista duktus tiroglosus (Operasi Systrunk) 2.164.800 1.443.200 3.608.000 9 Repair defek hernia umbilikalis 2.164.800 1.443.200 3.608.000 10 Eksisi Baker cyst 2.164.800 1.443.200 3.608.000 11 Potong stump 2.164.800 1.443.200 3.608.000 12 Septectomy (potong septum) 2.164.800 1.443.200 3.608.000 13 Sphincterotomy / Lynn procedure 2.164.800 1.443.200 3.608.000 14 Prosedur Tiersch (prolapsus rekti) 2.164.800 1.443.200 3.608.000 15 Fistulektomi perianal 2.164.800 1.443.200 3.608.000 16 Gastroduodenoskopi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 17 Kolonoskopi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 Besar ... Besar 1 Kolostomi neonatos 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Gastrostomi pada neonatos 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Herniotomy pada hernia inkarserata/strangulata 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Herniotomy bilateral 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Higroma colli / limfangioma besar 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Eksisi hemangioma besar / multiple 2.785.200 1.856.800 4.642.000 7 Eksisi hemangioma dengan skin graft STSG / FTSG 2.785.200 1.856.800 4.642.000 8 Laparotomi+Appendektomi pada Appendix perforasi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Laparotomi + milking / reseksi pada invaginasi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 10 Laparotomi pada trauma abdomen 2.785.200 1.856.800 4.642.000 11 Laparotomi pada perforasi usus 2.785.200 1.856.800 4.642.000 12 Laparotomi + reseksi usus halus / kolon 2.785.200 1.856.800 4.642.000 13 Proof laparotomy / biopsi per laparotomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 14 Splenectomy pada trauma 2.785.200 1.856.800 4.642.000 15 Eksisi kista urachus 2.785.200 1.856.800 4.642.000 16 Skrotoplasti 2.785.200 1.856.800 4.642.000 17 Khordektomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 18 Detorsi testis + Orchidopexy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 19 Anoplasty / limited PSARP 2.785.200 1.856.800 4.642.000 20 Repair fistel recto-vaginal 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus 1 Thoracotomi + anastomosis esofagus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Esofagostomi + gastrostomi ( atresia esofagus ) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Esofagomyotomi (Operasi Heller) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Reseksi + anastomosis esofagus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 5 Esophageal replacement procedure ( transposisi kolon, transposisi gaster) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 Eksisi hygroma colli / axilla neonatus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 Fundoplikasi gaster 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Reseksi gaster 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 Pyloromyotomi (Operasi Fredet-Ramstedt) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 10 Duodenoduodenostomi / Duodenojejunostomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 11 Ladd"s procedure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 12 Laparotomi pada peritonitis neonatal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 13 Penutupan Defek Hernia Diafragmatika 4.455.000 2.970.000 7.425.000 14 Plikasi diafragma 4.455.000 2.970.000 7.425.000 15 Reseksi Hepar (Tumor, Trauma) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 16 Portoenterostomi (operasi Kasai) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 17 Eksisi kista saluran empedu 4.455.000 2.970.000 7.425.000 18 Cystojejunostomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 19 Reseksi anastomosis pada atresia usus, duplikasi usus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 20 Repair defek dinding perut (omphalocele,gastroschizis) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 21 Herniotomy+laparotomy+reseksi+anastomosis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 22 Abdominoperineal pull-through (malformasi anorectal) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 23 Abdominorectal pull - through / Swenson procedure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 24 Endorectal pull-through / Soave-Boley procedure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 25 Retrorectal pull-through / Duhamel procedure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 26 Postero Sagittal Anorectoplasty / PSARP 4.455.000 2.970.000 7.425.000 27 PSARP + laparatomi (abdomino perineal approach) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 28 Postero Sagittal Anorectovaginourethroplasty / PSARVUP 4.455.000 2.970.000 7.425.000 29 Eksisi neuroblastoma 4.455.000 2.970.000 7.425.000
15. 30.Eksisi ... 30 Eksisi Teratoma retroperitoneal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 31 Eksisi Teratoma sacrococcygeal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 32 Eksisi Teratoma ovarium 4.455.000 2.970.000 7.425.000 33 Splenektomi (thalasemia, hipersplenisme) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 34 Nefrektomi parsial 4.455.000 2.970.000 7.425.000 35 Nefrouretektomi tumor Wilms' 4.455.000 2.970.000 7.425.000 36 Pyeloplasty 4.455.000 2.970.000 7.425.000 37 Reimplantasi ureter 4.455.000 2.970.000 7.425.000 38 Genitoplasty (clitoroplasty, vaginoplasty, phalloplasty) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 39 Urethroplasty 4.455.000 2.970.000 7.425.000 40 Scrotoplasty + Chordectomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 41 Repair cloacal extrophy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 42 Repair Bladder extrophy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 43 Endoscopy teurapeutic 4.455.000 2.970.000 7.425.000 44 Bedah laparoskopi anak 4.455.000 2.970.000 7.425.000 K. BEDAH MATA Sedang I 1 Iridectomy perifer / sektoral 1.544.400 1.029.600 2.574.000 2 Parasentese 1.544.400 1.029.600 2.574.000 3 Eviscreatie / Enuclatio 1.544.400 1.029.600 2.574.000 4 Blepharoplasty 1.544.400 1.029.600 2.574.000 5 Symblepharon luas 1.544.400 1.029.600 2.574.000 6 Koreksi entropion 1.544.400 1.029.600 2.574.000 7 Congenital fornik plastik 1.544.400 1.029.600 2.574.000 8 Silikon intubasi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 9 Rekanalisasi rupture 1.544.400 1.029.600 2.574.000 10 Trans kanal 1.544.400 1.029.600 2.574.000 11 Koreksi entropion congenital 1.544.400 1.029.600 2.574.000 12 Argon laser/kenon dengan anestesi lokal 1.544.400 1.029.600 2.574.000 13 Cyclodeatheral 1.544.400 1.029.600 2.574.000 14 Fotokoagulasi argon laser 1.544.400 1.029.600 2.574.000 15 Aplikasi cryo 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Besar 1 Goniotomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Anterior Scleroktomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Cyclodialysa 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Tridencleisis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Posterior Scleroktomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Trabeculectomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 7 Ablatio Retina 2.785.200 1.856.800 4.642.000 8 Vitrectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Blow Out Fraktura 2.785.200 1.856.800 4.642.000 10 Rekonstruksi Saket 2.785.200 1.856.800 4.642.000 11 Katarak (ECCE, ICCE, Ekstraksi Linear, Ekstraksi Inplant/IOL) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 12 Ekstraksi Corpus Alienum Intraoculer 2.785.200 1.856.800 4.642.000 13 ECCE + Lensa Inplant 2.785.200 1.856.800 4.642.000 14 ICCE + Lensa Inplant 2.785.200 1.856.800 4.642.000 15 Ekstraksi Inplant 2.785.200 1.856.800 4.642.000 16 Inplant Lensa Sekunder 2.785.200 1.856.800 4.642.000 17 Keratoplasti Lamelar 2.785.200 1.856.800 4.642.000 18 Strabismus Koreksi 2.785.200 1.856.800 4.642.000
16. 19.Enucleasi ... 19 Enucleasi / cangkok lemak 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus I 1 Rekonstruksi Saket Berat 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Rekonstruksi Kelopak Berat 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Pasca Trauma Mekanik/ Non Kekanik Dekompresi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Rekonstruksi Orbita Kongenital 4.455.000 2.970.000 7.425.000 5 Koreksi Blefaro Fimosis Lengkap 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 Orbitotomi Lateral 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 dengan Glaukoma. 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Refrektif Surgery 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 Eximer Laser 4.455.000 2.970.000 7.425.000 Khusus II 1 Fraktur Tripodo / Multiple 6.435.000 4.290.000 10.725.000 2 Triple Procedure Keratoplasti dgn Inplant IOL & ECCE 6.435.000 4.290.000 10.725.000 3 Phacoemulsifikasi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 4 Trabekulektomi + ECCE/Phacoemulsifikasi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 5 Strabismus 3 - 4 Otot 6.435.000 4.290.000 10.725.000 6 Syndroma Blefarophimosis 6.435.000 4.290.000 10.725.000 7 Tumor Ganas / Adnexa Luas dengan Rekonstruksi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 8 Vitrektomi + Endo Laser + SB + Silikon Oil/Gas 6.435.000 4.290.000 10.725.000 L. BEDAH THT Sedang I 1 Ekstraksi Granulasi Liang Telinga (Bius Umum) 1.544.400 1.029.600 2.574.000 2 Adenoidektomi (Bius Umum) 1.544.400 1.029.600 2.574.000 3 Tampon Bellocq 1.544.400 1.029.600 2.574.000 4 Labioplasty (Bius Lokal) 1.544.400 1.029.600 2.574.000 5 Insisi Abses / Abses Sub Periostal ( Retroaurikular ) 1.544.400 1.029.600 2.574.000 6 (Bius Umum) 1.544.400 1.029.600 2.574.000 7 Insisi Abses Septum (Bius Umum) 1.544.400 1.029.600 2.574.000 8 Miringoplasty 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Besar 1 Reposisi Nasal 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Trepanasi Sinus Frontalis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Cadwell Luc op 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Mikrolaringoskopy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Reseksi konka Buloga 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Konkotomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 7 Tonsilektomi dengan Anastesi Umum 2.785.200 1.856.800 4.642.000 8 Polipektomi dengan Anastesi Umum 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Esofaguskopy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 10 Mostoidektomi Simpel 2.785.200 1.856.800 4.642.000 11 Tracheostomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus I 1 Mastoidektomi Radikal/Dekompresi Fasialis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Laringektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Degloving / Transpalatal / Rinotomi Lateral 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Maksilektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 5 FESS 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 Stapedektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 Glosektomi Total 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Radical Neck Dissection 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 Rekonsruksi Liang Telinga / Meatoplasty 4.455.000 2.970.000 7.425.000
17. 10.Timpanomastoidektomi ... 10 Timpanomastoidektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 11 Konkoplasty 4.455.000 2.970.000 7.425.000 12 Septorinoplasty THT 4.455.000 2.970.000 7.425.000 13 Rekonstruksi Laring / Laringofissure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 14 Struktur Trakes / Trakeofissure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 15 Palatoplasti 4.455.000 2.970.000 7.425.000 16 Reposisi Maxilofacial 4.455.000 2.970.000 7.425.000 17 Bronchoscopy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 18 Rinoplasty 4.455.000 2.970.000 7.425.000 19 Septoplasty 4.455.000 2.970.000 7.425.000 20 Parotidectomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 21 Extraksi Duktus Triglosus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 Khusus II 1 Stapedektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 2 Implantansi Koklea 6.435.000 4.290.000 10.725.000 3 Reimplantasi Koklea 6.435.000 4.290.000 10.725.000 4 Laringektomi + RND THT 6.435.000 4.290.000 10.725.000 5 Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor 6.435.000 4.290.000 10.725.000 6 Neuroktomi Saraf Vidian 6.435.000 4.290.000 10.725.000 M. BEDAH OBGYN Sedang I 1 Biopsi Ca. Cervix 1.544.400 1.029.600 2.574.000 2 Biopsi Ca. Vulva 1.544.400 1.029.600 2.574.000 3 Fungsi Ascites 1.544.400 1.029.600 2.574.000 4 Kauterisasi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 5 Kriotherapi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 6 Eksisi Bartholimi Cyst 1.544.400 1.029.600 2.574.000 7 Hidro Tubasi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 8 Removal Implanoe / Jadena Norplant 1.544.400 1.029.600 2.574.000 9 Biopsi Endometrium 1.544.400 1.029.600 2.574.000 10 Kuretase dengan Penyulit 1.544.400 1.029.600 2.574.000 11 Sectio Sesarea 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Sedang II 1 Sterilisasi Minilaparatomi / Laparoskopi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 2 Ekstraksi Vacuum / Forceps 2.164.800 1.443.200 3.608.000 3 Laparatomy Percobaan 2.164.800 1.443.200 3.608.000 4 Perineoraphi / Kolporaphia 2.164.800 1.443.200 3.608.000 5 Embriotomy 2.164.800 1.443.200 3.608.000 6 Sterilisasi Post Partum 2.164.800 1.443.200 3.608.000 7 Mini Laparatomy 2.164.800 1.443.200 3.608.000 Besar 1 Tumor ovarium jinak 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Myomectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Laparactomy Kehamilan Ektopik 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Salpingo-ooforectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Histerectomy Simple 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Sectio Sesarea dengan Komplikasi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus 1 Radikal Histerektomi (Ca. Cervix) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Radikal Vulvectomy (Ca. Vulva) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Surgical Staging Ca. Ovarium 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Surgical Staging Ca. Endometrium / Corpus 4.455.000 2.970.000 7.425.000
18. 5.TVH ... 5 TVH + Kolposkopi Anterior & Posterior 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 Tuboplasty 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 Laparaskopi Operatif 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Operasi Fistula Genitalis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 Histereskopi Operatif 4.455.000 2.970.000 7.425.000 10 Operasi Purundane 4.455.000 2.970.000 7.425.000 11 Adenolisis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 12 Eksisi Kista Urachus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 13 Repair Fistel 4.455.000 2.970.000 7.425.000 N. BEDAH KULIT DAN KELAMIN Sedang I
19. 1.Ekstirpasi Tumor 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Sedang II
20. 1.Reduksi Scalap 2.164.800 1.443.200 3.608.000 Besar 1 Blepharoplasty 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Dermabrasi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Transplantasi Rambut 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus 1 Bedah Sedot Lemak 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Repigmentasi Vitiligo 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Skin Flap 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Skin Graft 4.455.000 2.970.000 7.425.000 WALIKOTA LANGSA, ttd USMAN ABDULLAH

Isi peraturan

Teks3PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa dengan adanya penambahan sarana dan prasarana objek Retribusi Jasa Umum pada pelayanan kesehatan guna meningkatkan Pendapatan Asli Daerah, maka dipandang perlu merubah/merevisi Qanun Kota Langsa Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b di atas, perlu membentuk Qanun Kota Langsa tentang Perubahan Atas Qanun Kota Langsa Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945;
1. 2.Undang–Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

Mengingat

3.Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Langsa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4110);
4.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
5.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
6.Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran ... SALINAN (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
7.Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4633);
8.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
9.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
10.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
11.Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4614);
12.Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4738);
13.Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165);
14.Qanun Kota Langsa Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kota Langsa Tahun 2012 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota Langsa Nomor 321); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KOTA LANGSA dan WALIKOTA LANGSA

Menetapkan

1.Ketentuan Pasal 5 ayat (1) diubah sehingga berbunyi sebagai berikut : Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas pembantu, puskesmas keliling, balai pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah, pondok bersalin desa, pos kesehatan desa, laboratorium kesehatan yang dimiliki dan atau dikelola oleh Pemerintah Kota kecuali pelayanan pendaftaran.
2.Ketentuan lampiran I-A ditambah 1 huruf yaitu huruf M, sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Qanun ini.
3.Ketentuan lampiran I-B diubah dan ditambah, sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Qanun ini. Pasal II Qanun ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Qanun ini dengan penempatannya dalam Lembaran Kota Langsa. Ditetapkan di Langsa pada tanggal 10 November 2015 M 28 Muharram 1437 H WALIKOTA LANGSA, ttd USMAN ABDULLAH Diundangkan di Langsa pada tanggal 4 April 2016 M 26 Jumadil Akhir 1437 H SEKRETARIS DAERAH KOTA LANGSA, ttd SYAHRUL THAIB LEMBARAN KOTA LANGSA TAHUN 2016 NOMOR 1 NOREG QANUN KOTA LANGSA, PROVINSI ACEH : (1/22/2016) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KOTA LANGSA, DEWI NURSANTI, SH, MH Pembina (IV/a) NIP. 1971042820012002 LAMPIRAN I-A : QANUN KOTA LANGSA NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS QANUN KOTA LANGSA NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU, PUSAT KESEHATAN DESA DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KOTA LANGSA M. TARIF LABORATORIUM KESEHATAN KOTA LANGSA NO JENIS PELAYANAN BAHAN HABIS PAKAI PAD (10%) JASA PELAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 I HEMATOLOGI
1.KATAGORI SEDERHANA 1 Haemoglobin 1.750,00 350,00 1.400,00 3.500,00 1 (satu) kali uji 2 Eritrosit 1.750,00 350,00 1.400,00 3.500,00 1 (satu) kali uji 3 Leukosit 1.750,00 350,00 1.400,00 3.500,00 1 (satu) kali uji 4 Laju Endap Darah (LED) 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 5 Hitung Jenis ( Difftel ) 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 6 Waktu perdarahan (Ivy ) 1.000,00 200,00 800,00 2.000,00 1 (satu) kali uji 7 Waktu pembekuan ( Lee & White ) 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 8 Waktu Protrombin (Quick) 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 9 Rumple-Leed Test 1.000,00 200,00 800,00 2.000,00 1 (satu) kali uji 10 Jumlah Trombosit 6.000,00 1.200,00 4.800,00 12.000,00 1 (satu) kali uji 11 Hematokrit 2.500,00 500,00 2.000,00 5.000,00 1 (satu) kali uji 12 Masa Pembekuan 4.000,00 800,00 3.200,00 8.000,00 1 (satu) kali uji 13 Percobaan Pembendungan 1.750,00 350,00 1.400,00 3.500,00 1 (satu) kali uji
14.Retraksi Bekuan ... 1 2 3 4 5 6 7 14 Retraksi Bekuan 1.750,00 350,00 1.400,00 3.500,00 1 (satu) kali uji 15 Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER Perhitungan 1.750,00 350,00 1.400,00 3.500,00 1 (satu) kali uji 16 Konsentrasi HB Eritrosit Rata-rata/KHER Perhitungan 1.750,00 350,00 1.400,00 3.500,00 1 (satu) kali uji 17 Volume Eritrosit Rata-rata (VER) Perhitungan 1.750,00 350,00 1.400,00 3.500,00 1 (satu) kali uji 18 Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit 1.750,00 350,00 1.400,00 3.500,00 1 (satu) kali uji 19 Euglobulin (SIA) 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 20 Golongan Darah A,B,O dan Rhesus 7.000,00 1.400,00 5.600,00 14.000,00 1 (satu) kali uji 21 Darah Lengkap (Manual) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji
2.KATAGORI SEDANG 1 Ketahanan Osmotik 9.000,00 1.800,00 7.200,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 2 Harn Test 9.000,00 1.800,00 7.200,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 3 Sugar Water Test 9.000,00 1.800,00 7.200,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 4 Masa Trombin 9.000,00 1.800,00 7.200,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 5 Protombin Plasma 9.000,00 1.800,00 7.200,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 6 Hitung Jumlah 1) Eosinofil (Blood Cell Counter) 7.500,00 1.500,00 6.000,00 15.000,00 1 (satu) kali uji 2) Eritrosit (Blood Cell Counter) 4.000,00 800,00 3.200,00 8.000,00 1 (satu) kali uji 3) Lekosit (Blood Cell Counter) 4.000,00 800,00 3.200,00 8.000,00 1 (satu) kali uji 4) Retikulosit (Blood Cell Counter) 9.000,00 1.800,00 7.200,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 5) Trombosit (Blood Cell Counter) 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 7 Lekosit Hitung Jenis (Blood Cell Counter) 7.500,00 1.500,00 6.000,00 15.000,00 1 (satu) kali uji 8 Hemoglobin (Blood Cell Counter) 7.500,00 1.500,00 6.000,00 15.000,00 1 (satu) kali uji 9 Hematrokit (Blood Cell Counter) 7.500,00 1.500,00 6.000,00 15.000,00 1 (satu) kali uji 10 Hemoglobin Eritrosit Rata-rata (Blood Cell Counter) 4.000,00 800,00 3.200,00 8.000,00 1 (satu) kali uji 11 Konsentrasi HB Eritrosit Rata-rata (Blood Cell Counter) 4.000,00 800,00 3.200,00 8.000,00 1 (satu) kali uji 12 Volume Eritrosit Rata-rata (VER) (Blood Cell Counter) 4.000,00 800,00 3.200,00 8.000,00 1 (satu) kali uji
13.Tomboplastin ... 1 2 3 4 5 6 7 13 Tomboplastin, masa partial 9.000,00 1.800,00 7.200,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 14 Euglobulin Clotysis (Coagulometer) 7.000,00 1.400,00 5.600,00 14.000,00 1 (satu) kali uji 15 Besi, Pewarnaan 7.000,00 1.400,00 5.600,00 14.000,00 1 (satu) kali uji 16 Faktor Pembekuan (1 Faktor) 15.000,00 3.000,00 12.000,00 30.000,00 1 (satu) kali uji 17 Trombin Penetapan Waktu Seri 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 18 Trombosit Agregasi 18.500,00 3.700,00 14.800,00 37.000,00 1 (satu) kali uji 19 Fibrinogen 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 20 Trombo Test 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 21 Darah lengkap (Automatic) 26.500,00 5.300,00 21.200,00 53.000,00 1 (satu) kali uji
3.KATAGORI CANGGIH 1 Morfologi Sel 11.500,00 2.300,00 9.200,00 23.000,00 1 (satu) kali uji 2 Neutrofhil Alkaline Phosphatase 36.600,00 24.400,00 61.000,00 1 (satu) kali uji 3 Nitroblue Tetrazoelum Pewarnaan 37.800,00 25.200,00 61.000,00 1 (satu) kali uji 4 Perodic Acid Schiff / PAS, Pewarnaan 37.800,00 25.200,00 61.000,00 1 (satu) kali uji 5 Peroksidase, Pewarnaan 37.800,00 25.200,00 61.000,00 1 (satu) kali uji 6 Sudan Block B, Pewarnaan 49.200,00 32.800,00 82.000,00 1 (satu) kali uji 7 Hemoglobin (Elektroforesis) 50.400,00 33.600,00 82.000,00 1 (satu) kali uji II KIMIA KLINIK
1.KATAGORI SEDERHANA (URINE) 1 Fisik, Volume, Bau, Warna 900,00 180,00 720,00 1.800,00 1 (satu) kali uji 2 Kekeruhan 900,00 180,00 720,00 1.800,00 1 (satu) kali uji 3 PH 900,00 180,00 720,00 1.800,00 1 (satu) kali uji 4 Darah Samar 1.400,00 280,00 1.120,00 2.800,00 1 (satu) kali uji 5 Keton 1.500,00 300,00 1.200,00 3.000,00 1 (satu) kali uji 6 Protein Urine (Reaksi) 1.500,00 300,00 1.200,00 3.000,00 1 (satu) kali uji 7 Bilirubin, Urine (Reaksi) 1.500,00 300,00 1.200,00 3.000,00 1 (satu) kali uji 8 Globulin 1.500,00 300,00 1.200,00 3.000,00 1 (satu) kali uji 9 Methemoglobin 1.500,00 300,00 1.200,00 3.000,00 1 (satu) kali uji 10 Protein Bence Jones (Reaksi) 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji
11.Protein ... 1 2 3 4 5 6 7 11 Protein Kualitatif / Semi Kuantitatif 5.500,00 1.100,00 4.400,00 11.000,00 1 (satu) kali uji 12 Pemekatan Percobaan 1.500,00 300,00 1.200,00 3.000,00 1 (satu) kali uji 13 Pengenceran Percobaan 1.500,00 300,00 1.200,00 3.000,00 1 (satu) kali uji 14 Glukosa, Urine (Reduksi) 4.000,00 800,00 3.200,00 8.000,00 1 (satu) kali uji 15 Nitrit 2.500,00 500,00 2.000,00 5.000,00 1 (satu) kali uji 16 Analisa Batu 9.000,00 1.800,00 7.200,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 17 Oval Fat Bodies 1.500,00 300,00 1.200,00 3.000,00 1 (satu) kali uji 18 Sedimen 4.000,00 800,00 3.200,00 8.000,00 1 (satu) kali uji 19 Urobilin 2.500,00 500,00 2.000,00 5.000,00 1 (satu) kali uji 20 Urobilinogen 2.500,00 500,00 2.000,00 5.000,00 1 (satu) kali uji 21 Protein Penetapan kuantitatif 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 22 Indikan 2.500,00 500,00 2.000,00 5.000,00 1 (satu) kali uji 23 Carik Celup Urin 9.000,00 1.800,00 7.200,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 24 Urin lengkap (manual) 14.000,00 2.800,00 11.200,00 28.000,00 1 (satu) kali uji 25 Mikro Albumin Urine 140.000,00 28.000,00 112.000,00 280.000,00 1 (satu) kali uji
2.KATAGORI SEDANG 1 Bilirubin Total 9.500,00 1.900,00 7.600,00 19.000,00 1 (satu) kali uji 2 Bilirubin Direk 12.600,00 8.400,00 19.000,00 1 (satu) kali uji 3 High Density Lipoprotein / HDL 21.000,00 13.600,00 34.000,00 1 (satu) kali uji 4 Low Density Lipoprotein / LDL 21.000,00 14.000,00 34.000,00 1 (satu) kali uji 5 Thymol Turbidy Test (TTT) 13.200,00 8.800,00 19.000,00 1 (satu) kali uji 6 Kalsium (Ca) 24.000,00 16.000,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 7 Protein Total 12.600,00 8.400,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 8 Albumin (Fotometri) 10.200,00 6.800,00 17.000,00 1 (satu) kali uji 9 Urea / BUN 12.600,00 8.400,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 10 Kreatinin 12.600,00 8.400,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 11 Glukosa (Fotometri) 10.800,00 7.200,00 16.000,00 1 (satu) kali uji 12 Kalium (K) 24.000,00 16.000,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 13 Magnesium (Mg) 24.000,00 16.000,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 14 Kholesterol 15.000,00 10.000,00 38.000,00 1 (satu) kali uji
15.Natrium (Na) ... 1 2 3 4 5 6 7 15 Natrium (Na) 24.000,00 16.000,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 16 Chlorida (Cl) 24.000,00 16.000,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 17 Alkali Fosfatase 16.800,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 18 Gamma GT / Giutamil Transferase 12.600,00 8.400,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 19 Glutamat Oksaloasetic Transaminase (GOT) 12.000,00 8.000,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 20 Glutamat Piruval Transaminase (GPT) 12.000,00 8.000,00 18.000,00 1 (satu) kali uji 21 Asam Urat 15.000,00 10.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 22 Trigliserida 16.800,00 11.200,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 23 Laktat Dehidrogenase/LDH 24.000,00 16.000,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 24 Cholinesterase 24.000,00 16.000,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 25 Kreatinin Kinase 24.000,00 16.000,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 26 Creatinin Kinase MB (CKMB) 120.000,00 80.000,00 195.000,00 1 (satu) kali uji 27 Porfirin (Fotometer) 18.000,00 12.000,00 28.000,00 1 (satu) kali uji 28 Sperma analisa 30.000,00 20.000,00 48.000,00 1 (satu) kali uji 29 APO. A 85.200,00 56.800,00 142.000,00 1 (satu) kali uji 30 APO. B 85.200,00 56.800,00 142.000,00 1 (satu) kali uji 31 CK-NAC 62.000,00 48.000,00 110.000,00 1 (satu) kali uji 32 HbA1c 123.000,00 82.000,00 205.000,00 1 (satu) kali uji III MIKROBIOLOGI
1.KATAGORI SEDERHANA Mikroskopik 1 Parasit / Jamur / Kapang : Makroskopis tinja 1) Mikrofilaria 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 2) Sarcoptes scabei 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 3) Trichomonas 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 4) Jamur Suferficial 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 5) Jamur Subentan 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 6) Candida ... 1 2 3 4 5 6 7 6) Candida 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 7) Pemeriksaan Telur Cacing/ Amuba 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 8) Analisa Tinja, Sel Darah, Lemak 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 9) Plasmodium sp 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 10) Schistosoma sp 5.000,00 1.000,00 4.000,00 10.000,00 1 (satu) kali uji 2 Bakteri (Pewarnaan) 1) Pewarnaan Gram 10.000,00 2.000,00 8.000,00 14.000,00 1 (satu) kali uji 2) Pewarnaan Bakteri Tahan Asam (BTA) 10.000,00 2.000,00 8.000,00 7.000,00 1 (satu) kali uji 3) Corynebacterium Diphteriae 10.000,00 2.000,00 8.000,00 21.000,00 1 (satu) kali uji 4) Mycobacterium Leprae 10.000,00 2.000,00 8.000,00 11.000,00 1 (satu) kali uji
2.KATAGORI SEDANG BIAKAN 1 Parasit / Jamur / Kapang : 1) Larva A duodenalc / N. Americanus 15.000,00 3.000,00 12.000,00 30.000,00 1 (satu) kali uji 2) Plasmodium sp 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 3) Schistosoma sp 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 4) Trichomonas sp 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 5) Candida spp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 6) Jamur Sistemik 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 7) Jamur Subentan 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 8) Jamur Superficial 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 9) Sel Ragi / Yeast 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 2 Bakteri 1) Steptococcus sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 2) Staphylococcus sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 3) Angka Kuman 25.000,00 5.000,00 20.000,00 50.000,00 1 (satu) kali uji 4) Coli Fecal/Coli Tinja 20.000,00 4.000,00 16.000,00 59.000,00 1 (satu) kali uji 5) Coliform Total 20.000,00 4.000,00 16.000,00 59.000,00 1 (satu) kali uji 6) Acinetobacter sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 7) Aeromonas sp ... 1 2 3 4 5 6 7 7) Aeromonas sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 8) Bacteroidesfragilis 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 9) Bacillus sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 10) Bordetella sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 11) Borrelia sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 12) Branhamella sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 13) Brucella sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 14) Citrobacter sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 15) Edwarsiella sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 16) Listeria sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 17) Serratia sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 18) Erysipelothrix rusioppathalae 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 19) Enterobacter sp 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 20) Enterococcus 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 21) E. Coli 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 22) Fransiella novicada 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 23) Fusobacterium necrophorus 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 24) Haemophilus sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 25) Helicobacter pylori 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 26) Klebsiella sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 27) Mycobacterium sp 37.500,00 7.500,00 30.000,00 75.000,00 1 (satu) kali uji 28) Yersinia sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 29) Salmonella sp 65.000,00 13.000,00 52.000,00 130.000,00 1 (satu) kali uji 30) Shigella sp 65.000,00 13.000,00 52.000,00 130.000,00 1 (satu) kali uji 31) Vibrio NAG 65.000,00 13.000,00 52.000,00 130.000,00 1 (satu) kali uji 32) Vibrio parahaemolyticus 65.000,00 13.000,00 52.000,00 130.000,00 1 (satu) kali uji 33) Neisseria gonorrhoea 65.000,00 13.000,00 52.000,00 130.000,00 1 (satu) kali uji 34) Neisseria meningitis 65.000,00 13.000,00 52.000,00 130.000,00 1 (satu) kali uji 35) Vibrio cholera 60.000,00 12.000,00 48.000,00 120.000,00 1 (satu) kali uji 36) Nocardia sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 37) Campylobacter ... 1 2 3 4 5 6 7 37) Campylobacter jejum 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 38) Clostridium sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 39) Corynebacterium sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 40) Legionella sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 41) Leptospira Sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 42) Pseudomonas sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 43) Protens sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 44) Providentia sp 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 45) Cultur Sputum M.O + Sensitivity test 75.000,00 15.000,00 60.000,00 150.000,00 1 (satu) kali uji 46) Cultur Swab Tenggorok + Sensitivity test 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 47) Pemeriksaan Makanan 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 48) Cultur Cairan Pleura + Sensitivity test 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 49) Cultur Transudat/Exudat 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 50) Cultur Sekret Urethra/Vagina+sensitivity test 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 51) Cultur Jamur/Fungus 37.500,00 7.500,00 30.000,00 75.000,00 1 (satu) kali uji 52) Cultur Urine + Sensitivity Test 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 53) Cultur darah + sensitivity test 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 54) Cultur Faeces + sensitivity test 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 55) Cultur Pus + sensitivity test 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 56) Cultur transudat/exudat + sensitivity test 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 57) Cultur Sekret Urethra/Vagina+sensitivity test 82.500,00 16.500,00 66.000,00 165.000,00 1 (satu) kali uji 58) Cultur Jamur/Fungus + sensitivity test 140.000,00 28.000,00 112.000,00 280.000,00 1 (satu) kali uji 59) Resistensi OAT 45.000,00 9.000,00 36.000,00 90.000,00 1 (satu) kali uji 3 Uji Kepekaan Difusi 26.000,00 5.200,00 20.800,00 52.000,00 1 (satu) kali uji
3.KATAGORI CANGGIH 1 Penetapan Sub Type 40.000,00 8.000,00 32.000,00 80.000,00 1 (satu) kali uji 2 Hewan Percobaan 87.500,00 17.500,00 70.000,00 175.000,00 1 (satu) kali uji 3 Biakan Jaringan Virus Polio 375.000,00 75.000,00 300.000,00 750.000,00 1 (satu) kali uji 4 Uji Kepekaan Dilusi 40.000,00 8.000,00 32.000,00 80.000,00 1 (satu) kali uji 5 Biakan Jaringan chlamydia spp 375.000,00 75.000,00 300.000,00 750.000,00 1 (satu) kali uji
6.Biakan ... 1 2 3 4 5 6 7 6 Biakan Jaringan Mycoplasma spp 375.000,00 75.000,00 300.000,00 750.000,00 1 (satu) kali uji IV IMMUNOSEROLOGI
1.KATAGORI SEDERHANA 1 Rhematoid factor 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 2 Tes Kehamilan (HCG) 7.500,00 1.500,00 6.000,00 15.000,00 1 (satu) kali uji 3 Anti Streptorysin O (ASTO) 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji
2.KATAGORI SEDANG 1 Treponema Paliidum Haemoglutination (TPHA) 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 2 Hepatitis B (kualitatif) 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 3 C. Reaktif Protein (CRP) 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 4 Veneral Desease Reserch Laboratory (VDRL) 15.000,00 3.000,00 12.000,00 30.000,00 1 (satu) kali uji 5 Dengue Blot 70.000,00 14.000,00 56.000,00 140.000,00 1 (satu) kali uji 6 Widal 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 7 Anti HIV (kualitatif) 25.000,00 5.000,00 20.000,00 50.000,00 1 (satu) kali uji 8 Anti HBC (Anti Hepatitis B) 28.000,00 5.600,00 22.400,00 56.000,00 1 (satu) kali uji 9 Anti Toxoplasma IgG (kualitatif) 60.000,00 12.000,00 48.000,00 120.000,00 1 (satu) kali uji 10 Anti Toxoplasma IgM (kualitatif) 60.000,00 12.000,00 48.000,00 120.000,00 1 (satu) kali uji 11 Rubella IgG ( Imunoglobulin G ) 68.000,00 13.600,00 54.400,00 136.000,00 1 (satu) kali uji 12 Rubella IgM ( Imunoglobulin M ) 68.000,00 13.600,00 54.400,00 136.000,00 1 (satu) kali uji 13 Vidas CMV Ig G 55.000,00 11.000,00 44.000,00 110.000,00 1 (satu) kali uji 14 Vidas CMV Ig M 55.000,00 11.000,00 44.000,00 110.000,00 1 (satu) kali uji 15 Toxoplasma IgG Aviditi 65.000,00 13.000,00 52.000,00 130.000,00 1 (satu) kali uji 16 Vidas CMV Ig G Aviditi 65.000,00 13.000,00 52.000,00 130.000,00 1 (satu) kali uji 17 Anti HSV I IgG ( Imunoglobulin G ) 52.500,00 10.500,00 42.000,00 105.000,00 1 (satu) kali uji 18 Anti HSV II IgG ( Imunoglobulin G ) 52.500,00 10.500,00 42.000,00 105.000,00 1 (satu) kali uji 19 Cytomegallovirus IgG ( Imunoglobulin G ) 53.000,00 10.600,00 42.400,00 106.000,00 1 (satu) kali uji 20 Anti HIV Mikro Elisa 53.000,00 10.600,00 42.400,00 106.000,00 1 (satu) kali uji 21 Anti HSV I IgM ( Imunoglobulin M ) 47.500,00 9.500,00 38.000,00 95.000,00 1 (satu) kali uji 22 Anti HSV II IgM ( Imunoglobulin M ) 47.500,00 9.500,00 38.000,00 95.000,00 1 (satu) kali uji
23.Cytomegallovirus ... 1 2 3 4 5 6 7 23 Cytomegallovirus IgM ( Imunoglobulin M ) 47.500,00 9.500,00 38.000,00 95.000,00 1 (satu) kali uji 24 Anti HIV Makro Elisa 47.500,00 9.500,00 38.000,00 95.000,00 1 (satu) kali uji 25 Hepatitis B Makro Elisa 47.500,00 9.500,00 38.000,00 95.000,00 1 (satu) kali uji 26 Anti HBC (Anti Hepatitis BC) 53.000,00 10.600,00 42.400,00 106.000,00 1 (satu) kali uji 27 Anti HBE(Anti Hepatitis BC) 53.000,00 10.600,00 42.400,00 106.000,00 1 (satu) kali uji 28 Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus) 53.000,00 10.600,00 42.400,00 106.000,00 1 (satu) kali uji 29 Anti HIV (Aglutinasi ) 20.000,00 4.000,00 16.000,00 40.000,00 1 (satu) kali uji 30 T3 60.000,00 12.000,00 48.000,00 120.000,00 1 (satu) kali uji 31 T4 60.000,00 12.000,00 48.000,00 120.000,00 1 (satu) kali uji 32 TSH 60.000,00 12.000,00 48.000,00 120.000,00 1 (satu) kali uji 33 LH 80.000,00 16.000,00 64.000,00 160.000,00 1 (satu) kali uji 34 CLA 80.000,00 16.000,00 64.000,00 160.000,00 1 (satu) kali uji 35 AEA.125 80.000,00 16.000,00 64.000,00 160.000,00 1 (satu) kali uji 36 Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus) 67.500,00 13.500,00 54.000,00 135.000,00 1 (satu) kali uji 37 Pemeriksaan sel CD4 75.000,00 15.000,00 60.000,00 150.000,00 1 (satu) kali uji 38 IgG IgM Dengue (kualitatif) 40.000,00 8.000,00 32.000,00 80.000,00 1 (satu) kali uji 39 TsH3 85.000,00 17.000,00 68.000,00 170.000,00 1 (satu) kali uji 40 NS1Ag Dengue 75.000,00 15.000,00 60.000,00 150.000,00 1 (satu) kali uji 41 CEA 110.000,00 22.000,00 88.000,00 220.000,00 1 (satu) kali uji 42 HBsAg (kuantitatif) 80.000,00 16.000,00 64.000,00 160.000,00 1 (satu) kali uji 43 Ca 125 112.500,00 22.500,00 90.000,00 225.000,00 1 (satu) kali uji 44 Ca 19 - 9 165.000,00 33.000,00 132.000,00 330.000,00 1 (satu) kali uji 45 CAE 225.000,00 45.000,00 180.000,00 450.000,00 1 (satu) kali uji 46 Salmonella Typi-IgG/IgM 56.000,00 11.200,00 44.800,00 112.000,00 1 (satu) kali uji
3.KATAGORI CANGGIH 1 HIV RIA (Human Imun Virus Radio Imuno Assay) 140.000,00 28.000,00 112.000,00 280.000,00 1 (satu) kali uji 2 Toxoplasma (Metoda Fat) 150.000,00 30.000,00 120.000,00 300.000,00 1 (satu) kali uji 3 HIV WB ( Human Imun Virus Western Blood) 320.000,00 64.000,00 256.000,00 640.000,00 1 (satu) kali uji V. TOKSIKOLOGI (SPESIMEN MANUSIA)
1.KATAGORI ... 1 2 3 4 5 6 7
1.KATAGORI SEDERHANA 1 Nitrit (NO2-N) (Reaksi Warna) 6.000,00 1.200,00 4.800,00 12.000,00 1 (satu) kali uji 2 Etanol (Reaksi Warna) 6.000,00 1.200,00 4.800,00 12.000,00 1 (satu) kali uji 3 Karbon Monoksida (CO) 6.000,00 1.200,00 4.800,00 12.000,00 1 (satu) kali uji 4 Nitrat (NO3-N) 6.000,00 1.200,00 4.800,00 12.000,00 1 (satu) kali uji 5 Fenol (Reaksi) 6.000,00 1.200,00 4.800,00 12.000,00 1 (satu) kali uji 6 Metil Alcohol 6.000,00 1.200,00 4.800,00 12.000,00 1 (satu) kali uji 7 Sianida (CN), Reaksi 6.000,00 1.200,00 4.800,00 12.000,00 1 (satu) kali uji 8 Sulfida (S), Reaksi 6.000,00 1.200,00 4.800,00 12.000,00 1 (satu) kali uji
2.KATAGORI SEDANG 1 Alkohol (Spektrofotometri) 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 2 Nitrit (NO2-N) 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 3 Etanol (Spektrofotometri) 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 4 Karbon Monoksida (CO) 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 5 Nitrat (NO3-N) 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 6 Asetil kholinesterase 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 7 Fenol (Spktrofotometri) 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 8 Metil Alkohol (Spektrofotometri) 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 9 Sianida (Spektrofotometri) 32.500,00 6.500,00 26.000,00 65.000,00 1 (satu) kali uji 10 Sulfida, (Spektrofotometri) 15.000,00 3.000,00 12.000,00 30.000,00 1 (satu) kali uji 11 Analgetik, Antipiretik (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 12 Antireumatik (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 13 Antidepresi (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 14 Antihistamin (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 15 Anti Malaria (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 16 Antipsikotropika (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 17 Antiseptik (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 18 Antituberkolosis (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 19 Kardiovaskuler (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji
20.Arabakstroit ... 1 2 3 4 5 6 7 20 Arabakstroit (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 21 Diuretika (Spektrofotometri) 13.000,00 2.600,00 10.400,00 26.000,00 1 (satu) kali uji 22 Hipnotikum Fragulisis (KLTI Rapitest Elisa) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 23 Narkotika (KLTI Rapitest Elisa) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 24 Ampethamin (Rapid test) 17.500,00 3.500,00 14.000,00 35.000,00 1 (satu) kali uji 25 Metamphethamin 17.500,00 3.500,00 14.000,00 35.000,00 1 (satu) kali uji 26 canabinoid 17.500,00 3.500,00 14.000,00 35.000,00 1 (satu) kali uji 27 Morfin 17.500,00 3.500,00 14.000,00 35.000,00 1 (satu) kali uji 28 Barbiturat 17.500,00 3.500,00 14.000,00 35.000,00 1 (satu) kali uji 29 cocain 17.500,00 3.500,00 14.000,00 35.000,00 1 (satu) kali uji 30 Methadone 17.500,00 3.500,00 14.000,00 35.000,00 1 (satu) kali uji 31 Stimulansia, Ampetamin (KLTI Rapitest Elisa) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 32 Obat Lain (KLTI Rapisi Test Elisa) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 33 Pestisida (KLTI) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 34 Kadmium / Cd (Spektrofotometri) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 35 Krom / Cr (Spektrofotometri) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 36 Timbal / Pb (Spektrofotometri) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 37 Arsen /As (Spektrofotometri) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 38 Seng / Zn (Spektrofotometri) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 39 Tembaga / Cu (Spektrofotometri) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 40 Raksa / Hg (Spektrofotometri) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji 41 Timah / Sn (Spektrofotometri) 19.500,00 3.900,00 15.600,00 39.000,00 1 (satu) kali uji KATAGORI CANGGIH 1 Alkohol (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 2 Analgetik (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 3 Anti Reumatik (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 4 Anti Depresi (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 5 Antiepilepsi (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 6 Antihistamin (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 7 Anti Malaria (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji
8.Antipsikotrofika ... 1 2 3 4 5 6 7 8 Antipsikotrofika (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 9 Antiseptik (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 10 Anti Tuberkolosis (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 11 Kardiovaskuler (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 12 Diuretika (Khromatografi Gas) 30.000,00 6.000,00 24.000,00 60.000,00 1 (satu) kali uji 13 Hipnotikum Fragulisis (Khromatografi Gas) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 14 Narkotika (Khromatografi Gas) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 15 Stimulansia, Amfetamin (Khromatografi Gas) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 16 Arsen/As (Spektrofotomentri Serapan Atom) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 17 Kadmium/Cd (Spektrofotomentri Serapan Atom) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 18 Krom/Cr (Spektrofotomentri Serapan Atom) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 19 Raksa/Hg (Spektrofotomentri Serapan Atom) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 20 Seng/Zn (Spektrofotomentri Serapan Atom) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 21 Tembaga/Cu (Spektrofotomentri Serapan Atom) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 22 Timah/Sm (Spektrofotomentri Serapan Atom) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 23 Timbal/Pb (Spektrofotomentri Serapan Atom) 50.000,00 10.000,00 40.000,00 100.000,00 1 (satu) kali uji 24 Pestisida (KG) 130.000,00 26.000,00 104.000,00 260.000,00 1 (satu) kali uji 25 Timbal/Pb (KP) 65.000,00 13.000,00 52.000,00 130.000,00 1 (satu) kali uji VI KIMIA LINGKUNGAN (AIR, UDARA, PADATAN, MAKANAN DAN MINUMAN DAN BAHANNYA KATAGORI SEDERHANA 1 Bau 2.000,00 400,00 1.600,00 4.000,00 1 (satu) kali uji 2 Rasa 2.000,00 400,00 1.600,00 4.000,00 1 (satu) kali uji 3 Suhu 2.000,00 400,00 1.600,00 4.000,00 1 (satu) kali uji 4 Warna 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 5 Daya hantar listrik 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 6 Kecerahan/kejernihan 7.000,00 1.400,00 5.600,00 14.000,00 1 (satu) kali uji 7 Lapisan minyak 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 8 Derajat keasaman/ph 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 9 Kebasaan 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji
10.Khlor Bebas (CL2) ... 1 2 3 4 5 6 7 10 Khlor bebas (CL₂) 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 11 Zat terendap 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 12 Benda terapung 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 13 Kekeruhan 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 14 Timbal/Pb (reaksi) 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 15 Asam borat/garamnya 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 16 Oksigen terlarut 9.500,00 1.900,00 7.600,00 19.000,00 1 (satu) kali uji 17 Arsen/as (reaksi) 16.000,00 3.200,00 12.800,00 32.000,00 1 (satu) kali uji 18 Kadmium/cd (reaksi) 16.000,00 3.200,00 12.800,00 32.000,00 1 (satu) kali uji 19 Raksa/hg (reaksi) 16.000,00 3.200,00 12.800,00 32.000,00 1 (satu) kali uji 20 Tembaga/cu (reaksi) 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 21 Khlorida /CL (reaksi) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 22 Zat warna asing 9.500,00 1.900,00 7.600,00 19.000,00 1 (satu) kali uji 23 Zat pengawet natrium nitrit (reaksi) 9.500,00 1.900,00 7.600,00 19.000,00 1 (satu) kali uji 24 zat pengawet natrium nitrat (reaksi) 9.500,00 1.900,00 7.600,00 19.000,00 1 (satu) kali uji 25 Zat organik (KmnO4) 16.000,00 3.200,00 12.800,00 32.000,00 1 (satu) kali uji 26 Salinitas 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 27 Sisa klor 3.000,00 600,00 2.400,00 6.000,00 1 (satu) kali uji 28 kesadahan CaCO3 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 29 Kalium klorat 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 30 Zat yang teroksidasi dengan KmnO4 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji KATAGORI SEDANG 1 Padatan / Zat Tersuspensi 7.000,00 1.400,00 5.600,00 14.000,00 1 (satu) kali uji 2 Zat Padat Terlarut 7.000,00 1.400,00 5.600,00 14.000,00 1 (satu) kali uji 3 Co2 Agresip 14.500,00 2.900,00 11.600,00 29.000,00 1 (satu) kali uji 4 Debu(Udara) 14.500,00 2.900,00 11.600,00 29.000,00 1 (satu) kali uji 5 Kebisingan 9.500,00 1.900,00 7.600,00 19.000,00 1 (satu) kali uji 6 Amoniak Bebas(Ch3-N) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 7 Karbon Dioksida(Co2) 10.500,00 2.100,00 8.400,00 21.000,00 1 (satu) kali uji 8 Oksigen Terabsorbsi 10.500,00 2.100,00 8.400,00 21.000,00 1 (satu) kali uji
9.Oksidan ... 1 2 3 4 5 6 7 9 Oksidan (O₃) Ozon 10.500,00 2.100,00 8.400,00 21.000,00 1 (satu) kali uji 10 Sulfat(SO₄) 17.000,00 3.400,00 13.600,00 34.000,00 1 (satu) kali uji 11 Flourida(F) 35.500,00 7.100,00 28.400,00 71.000,00 1 (satu) kali uji 12 Asam Formiat 9.500,00 1.900,00 7.600,00 19.000,00 1 (satu) kali uji 13 Asam Salisilat 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 14 Salenium(Se) 38.500,00 7.700,00 30.800,00 77.000,00 1 (satu) kali uji 15 Fosfat(FO₄) 47.000,00 9.400,00 37.600,00 94.000,00 1 (satu) kali uji 16 Nitrit(NO2-N) 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 17 Clorin (Cl₂) 16.000,00 3.200,00 12.800,00 32.000,00 1 (satu) kali uji 18 Warna 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 19 Kekeruhan 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 20 DHL 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 21 Zat Pengawet Natrium Nitrit(Na-NO₂) 16.500,00 3.300,00 13.200,00 33.000,00 1 (satu) kali uji 22 Karbon Monoksida (CO₂) Spektrofotomentri 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 23 Kebutuhan Kimiawi Akan Oksigen/ Cod 22.500,00 4.500,00 18.000,00 45.000,00 1 (satu) kali uji 24 Nitrat(NO₂-N) 14.500,00 2.900,00 11.600,00 29.000,00 1 (satu) kali uji 25 Zat Pengawet Natrium Nitrat 14.500,00 2.900,00 11.600,00 29.000,00 1 (satu) kali uji 26 Residual Sodium Carbonat(Na2co3) 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 27 Sodium Absorbtion Ratio/Sar 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 28 Logam 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 29 Logam Berat 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 30 Cobalt(Co)Spektrofotomentri 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 31 Aluminium(Al) 10.000,00 2.000,00 8.000,00 20.000,00 1 (satu) kali uji 32 Barium(Ba) 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 33 Natrium(Na) 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 34 Seng(Zn) 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 35 Boron(B) 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 36 Hidrokarbon(Hc) 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 37 Arsen/As 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 38 Besi/Fe 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji
39.Kadmium ... 1 2 3 4 5 6 7 39 Kadmium (Cd) 16.000,00 3.200,00 12.800,00 32.000,00 1 (satu) kali uji 40 Krom Val 6 12.500,00 2.500,00 10.000,00 25.000,00 1 (satu) kali uji 41 Mangan/ Na 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 42 Nikel/Ni 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 43 Perak/Ag 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 44 Raksa/Hg 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 45 Tembaga/Cu 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 46 Timbal/Pb(Udara) 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 47 Timbal(Air) 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 48 Antimon 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 49 Sretium 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 50 Timah 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 51 Minyak Minerai 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 52 Cianida(CN) 22.500,00 4.500,00 18.000,00 45.000,00 1 (satu) kali uji 53 Zat Warna Asing 1) Zat Warna Asing Auramine(C Basic Yellow 2) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 2) Zat Warna Asing Arkanat 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 3) Zatwarna Asing Butter Yellow (Ci Solnent Yellow 2) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 4) Zat Warna Asing Black 7984(Food Back) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 5) Zat Warna Asing Burn Umber (Pigment Brown 2) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 6) Zat Warna Asing Chrysoine S(Ci Basic Orenge 2) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 7) Zat Warna Asing Chrysoine S( Ci Food Yellow 2) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 8) Zat Warna Asing Citrus Red 2 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 9) Zat Warna Asing Chocolate Brown Fb (Food Brow 2) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 10) Zat Warna Asing Fast Red E (Ci Food Red 4) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 11) Zat warna asing fast yellow AB 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 12) Zat Warna Asing Guinea Green B(Ci Acid Green 3) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 13) Zat Warna ... 1 2 3 4 5 6 7 13) Zat Warna Asing Indaterine Blue Rs(Ci Food Blue 4) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 14) Zat Warna Asing Magenta) Ci Basic Violet) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 15) Zat Warna Asing Metaniil Yelllow 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 16) Zat Warna Asing Oil Orenge Ss (Ci Solvent Orenge 2) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 17) Zat Warna Asing Oil Orernge Xo (C1 Solvent Orenge 7) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 18) Zat Warna Asing Oil Yello Ab( Ci Solvent Orenge 5) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 19) Zat Warna Asing Oil Ob (C1 Solvent Orenge 6) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 20) Zat Warna Asing Orenge G (Cisolvent Orenge 4) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 21) Zat Warna Asing Orenge Ggn (Ci Food Orenge 2) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 22) Zat Warna Asing Orange Rn (Ci Food Orenge1) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 23) Zat Warna Asing Orchil Dan Orchein 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 24) Zat Warna Asing Ponccou 3 R (Ci Red G) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 25) Zat Warna Asing Poncceua 5x(Ci Food Red I) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 26) Zat Warna Asing Poncceu Gr(Ci Food Red 8) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 27) Zat Warna Asing Prodamin B(Ci Food Red 15) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 28) Zat Warna Asing Sudan I( Ci Solvetn Yellow 14) 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 29) Zat Warna Asing scarlet Gn 12.000,00 2.400,00 9.600,00 24.000,00 1 (satu) kali uji 55 Kebutuhan Biologis Oksigen 5 Hari Pada 20"C Sebagai 2/Bod 32.000,00 6.400,00 25.600,00 64.000,00 1 (satu) kali uji 56 Nitrogen (Nox),Udara 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 57 Belerang Dioksida 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 58 Sulfida Sebagai H2S 27.000,00 5.400,00 21.600,00 54.000,00 1 (satu) kali uji 59 Surfida Dalam Air 27.000,00 5.400,00 21.600,00 54.000,00 1 (satu) kali uji 60 Minyak Dan Lemah 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji 61 Minyak Nabati 13.500,00 2.700,00 10.800,00 27.000,00 1 (satu) kali uji
62.Fenol ... 1 2 3 4 5 6 7 62 Fenol 14.500,00 2.900,00 11.600,00 29.000,00 1 (satu) kali uji 63 Deterjen/Uji Biru Metilen 71.000,00 14.200,00 56.800,00 142.000,00 1 (satu) kali uji 64 Asam Borat Dan Garamnya 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 65 Asam Salisilat 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 66 Siklamot 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 67 Sorbitol 19.000,00 3.800,00 15.200,00 38.000,00 1 (satu) kali uji 68 Aflatosin (Tlc) 32.500,00 6.500,00 26.000,00 65.000,00 1 (satu) kali uji 69 Obat Narkotika 22.500,00 4.500,00 18.000,00 45.000,00 1 (satu) kali uji 70 Zat Pengawet ( Formalin ) 22.500,00 4.500,00 18.000,00 45.000,00 1 (satu) kali uji 71 Asam Bongkrek 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 72 Pestisida Penggolongan 77.500,00 15.500,00 62.000,00 155.000,00 1 (satu) kali uji 73 Asam Benzoat 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 74 Zat Pemanis, Sakarin 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 75 Zat Pengawet, Asam Benzoat 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 76 Metil-P-Hidroksi Benzoat 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 77 Pemanis Buatan 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 78 Toksalbumin 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji 79 Toksolflavin 18.000,00 3.600,00 14.400,00 36.000,00 1 (satu) kali uji KATAGORI CANGGIH 1 Aluminium /Al (SSA) 27.000,00 5.400,00 21.600,00 54.000,00 1 (satu) kali uji 2 Arsen / As (SSA) 39.000,00 7.800,00 31.200,00 78.000,00 1 (satu) kali uji 3 Besi / Fe (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 4 Barium / Ba (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 5 Boron / B (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 6 Kadmium / Cd (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 7 Kalium / K (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 8 Kalsium / Ca (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 9 Kromium / Cr (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 10 Krom Jumlah (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 11 Krom Val 6 (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji
12.Kobalt ... 1 2 3 4 5 6 7 12 Kobalt / Co (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 13 Lithium / Li (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 14 Magnesium / Mg (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 15 Mangan / Mn (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 16 Natrium / Na (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 17 Nikel / Ni (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 18 Perak / Ag (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 19 Raksa / Hg (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 20 Selenium / Se (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 21 Seng / Zn (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 22 Silikat / Sl (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 23 Timbal / Pb (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 24 Tembaga / Cu (SSA) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 25 Gold /AU ( SSA ) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 26 TIN / SN ( SSA ) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 25 Uranil/U 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 26 Asam Salisilat (Kromatografi Gas) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 27 Asam Benzoat (Kromatografi Gas) 27.500,00 5.500,00 22.000,00 55.000,00 1 (satu) kali uji 28 Pestisida (Kromatografi Gas) 127.500,00 25.500,00 102.000,00 255.000,00 1 (satu) kali uji VII JASA PEMUSNAHAN LIMBAH INFEKSIUS 1 Limbah Padat 6.000,00 4.000,00 10.000,00 1 Kg 2 Limbah Cair 6.000,00 4.000,00 10.000,00 1 Liter VIII JASA PERACIKAN DAN PENGEMASAN REAGEN 1 Ziehl Neelsen 1 : 1 : 3 30.000,00 20.000,00 50.000,00 1 Kit 2 Ziehl Neelsen 1 : 1 : 1 30.000,00 20.000,00 50.000,00 1 Kit WALIKOTA LANGSA, ttd USMAN ABDULLAH LAMPIRAN I-B : QANUN KOTA LANGSA NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS QANUN KOTA LANGSA NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. 1 TARIF RAWAT JALAN No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) Tarif Konsultasi Medis Spesialisasi Rawat Jalan
1.Dokter Spesialis 9.520 14.280 23.800
2.Dokter Gigi 9.520 14.280 23.800
3.Gizi / Farmasi 6.720 10.080 16.800
4.Konsultasi / Konseling HIV/AIDS 9.520 14.280 23.800
5.Psikologi 6.720 10.080 16.800
6.DLL 6.720 10.080 16.800 2 TARIF RAWAT INAP No KELAS Tarif RSUD Kota Langsa Total (RP) JS (RP) JP (RP) 1 SUPER VIP 360.000 240.000 600.000 * Belum termasuk Obat-Obatan, BHP, Tindakan dan Administrasi 3 TARIF RADIOLOGI/ RADIODIAGNOSTIK No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) PEMERIKSAAN RADIOLOGI (RADIO DIAGNOSTIK) A. SEDERHANA I
1.Scheedel AP / L 99.000 66.000 165.000
2.Zigomatikum 99.000 66.000 165.000
3.Mastoid Kiri dan Kanan (Duplex) 99.000 66.000 165.000
4.Scheedel Basis 99.000 66.000 165.000
5.Manus Kanan AP / Oblique 99.000 66.000 165.000
6.Manus Kiri dan Kanan AP / Oblique 150.000 100.000 250.000
7.Wrist Joint Kanan AP / Lateral 99.000 66.000 165.000
8.Wrist Joint Kiri dan Kanan AP / Lateral 99.000 66.000 165.000
9.Ante Brachii Kiri AP / Lateral 99.000 66.000 165.000
10.Ante Brachii Kanan AP / Lateral 99.000 66.000 165.000
11.Ante Brachii Kiri dan Kanan AP / Lateral 99.000 66.000 165.000
12.Elbow Joint Kanan AP / L 99.000 66.000 165.000
13.Humerus Kanan AP / L 99.000 66.000 165.000
14.Pedis Kanan AP / Oblique 99.000 66.000 165.000
15.Pedis Kiri dan Kanan AP / Oblique 99.000 66.000 165.000
16.Ankle ... 1 2 3 4 5
16.Ankle Joint Kiri AP / Lateral 99.000 66.000 165.000
17.Cruris Kanan AP / Lateral 99.000 66.000 165.000
18.Patella Kiri 99.000 66.000 165.000
19.Patella Kanan 99.000 66.000 165.000
20.Thorax PA / L (2 Posisi) 99.000 66.000 165.000
21.Cervical PA / L (2 Posisi) 99.000 66.000 165.000
22.Thoracal PA / L 2 Posisi 99.000 66.000 165.000
23.Lumbal PA / L (2 Posisi) 99.000 66.000 165.000
24.Sacrum PA / L (2 Posisi) 99.000 66.000 165.000
25.Coccygis PA / L (2 Posisi) 99.000 66.000 165.000
26.Pelvimetri 99.000 66.000 165.000 B. SEDERHANA II
1.Cervical PA / L (4 Posisi) / Oblique ki-ka (4 posisi) 180.000 120.000 300.000
2.Thoracal PA / L (4Posisi) / Oblique ki-ka (4 posisi) 180.000 120.000 300.000
3.Lumbal PA / L (4 Posisi) / Oblique ki-ka (4 posisi) 180.000 120.000 300.000
4.Sacrum AP / L (4 Posisi) / Oblique ki-ka (4 posisi) 180.000 120.000 300.000
5.Thorax PA / L (4 Posisi) / Oblique ki-ka (4 posisi) 210.000 140.000 350.000
6.Abdomen 3 Posisi 168.000 112.000 280.000 C. KHUSUS
1.Mammografi 210.000 140.000 350.000
2.Cor Analisa 212.520 141.680 354.200
3.Panoramic 63.000 42.000 105.000
4.Chepalografi 63.000 42.000 105.000
5.Panoramic + Chepalografi 126.000 84.000 210.000
6.AnteBrachii ka/ki, Femur ka/ki, Cruris ka/ki) 458.640 305.760 764.400
7.BNO-IVP (Dengan Kontras Intravena) 336.000 224.000 560.000
8.Larynx / Oesophagus (Non Kontras) 83.160 55.440 138.600
9.Dacryografi 210.000 140.000 350.000 D. FLUOROSCOPI
1.Fluoroscopi C - Arm tanpa kontras 210.000 140.000 350.000
2.Fluoroscopi C - Arm dengan kontras 357.000 238.000 595.000
3.Apendix dengan BaSO4 210.000 140.000 350.000
4.Cholecistografi Oral dengan kontras 252.000 168.000 420.000
5.Cholangiografigrafi T. Tube dengan kontras 336.000 224.000 560.000
6.Urethrografi dengan kontras 336.000 224.000 560.000
7.MDF dengan BaSO4 294.000 196.000 490.000
8.Usus Halus / Follow Through (kontras BaSO4) 336.000 224.000 560.000
9.Usus Besar / Colon in Loop (kontras BaSO4) 336.000 224.000 560.000
10.Cystografi dengan kontras 336.000 224.000 560.000
11.Barium Oesphagus dengan kontras 294.000 196.000 490.000
12.Myelografi dengan kontras 336.000 224.000 560.000
13.Fistulografi dengan kontras 336.000 224.000 560.000
14.APG / RPG dengan kontras 357.000 238.000 595.000
15.ERCP Fluoroscopy (Tanpa Kontras) 212.520 141.680 354.200
16.ERCP Fluoroscopy (Dengan Kontras) 336.000 224.000 560.000
17.Sialografi dengan kontras 336.000 224.000 560.000
18.HSG / Histero Salphingografi (T. Kontras) 212.520 141.680 354.200
19.Discografi 1.596.000 1.064.000 2.660.000
20.Ductulografi 336.000 224.000 560.000
21.Fluoroskopi / Spot Fluoroskopi 157.500 105.000 262.500
22.Foto OMD (Osesophagus Maag Duodenum) 336.000 224.000 560.000
23.Lopografi ... 1 2 3 4 5
23.Lopografi 336.000 224.000 560.000
24.Phlebografi dengan pesawat fluoroskopi (1 ekst) 672.000 448.000 1.120.000
25.Phlebografi dengan pesawat fluoroskopi (2 ekst) 1.344.000 896.000 2.240.000
26.Sacroiliac joint injection 1.596.000 1.064.000 2.660.000 E. USG
1.USG Liver 134.400 89.600 224.000
2.USG Spleen 134.400 89.600 224.000
3.USG GB / Billary 134.400 89.600 224.000
4.USG Upper Abdomen 294.000 196.000 490.000
5.USG Lower Abdomen / Pelvic 210.000 140.000 350.000
6.USG Upper - Lower Abdomen 420.000 280.000 700.000
7.USG Ginjal/Tract Urinarius 226.800 151.200 378.000
8.USG Thorax 201.600 134.400 336.000
9.USG Small Organ (Breast, Thyroid, Testis) 201.600 134.400 336.000
10.USG Peripheral Vascular 201.600 134.400 336.000
11.USG Organ Superfisial 201.600 134.400 336.000
12.USG Vaskuler Access Dopler 336.000 224.000 560.000
13.Tuntunan USG pada Biopsi 201.600 134.400 336.000
14.USG Kepala Bayi 201.600 134.400 336.000
15.USG Transvaginal / Transrectal 294.000 196.000 490.000
16.Appendix 201.600 134.400 336.000 F. CT SCAN SINGLE SLICE
1.CT Scan Head / Brain 420.000 280.000 700.000
2.CT Scan Head dengan I.V Contrast 714.000 476.000 1.190.000
3.CT Scan Sinus Paranasal 420.000 280.000 700.000
4.CT Scan Sinus Paranasal dengan I.V Contrast 714.000 476.000 1.190.000
5.CT Scan Mastoid 420.000 280.000 700.000
6.CT Scan Mastoid dengan I.V Contrast 630.000 420.000 1.050.000
7.CT Scan Thyroid 420.000 280.000 700.000
8.CT Scan Thyroid dengan I.V Contrast 630.000 420.000 1.050.000
9.CT Scan Neck/Larynx 420.000 280.000 700.000
10.CT Scan Neck/Larynx dengan I.V Contrast 714.000 476.000 1.190.000
11.CT Scan Nasoparing 420.000 280.000 700.000
12.CT Scan Nasoparing dengan I.V Contrast 714.000 476.000 1.190.000
13.CT Scan Upper Abdomen 588.000 392.000 980.000
14.CT Scan Upper Abdomen dengan I.V Contrast 840.000 560.000 1.400.000
15.CT Scan Lower Abdomen 588.000 392.000 980.000
16.CT Scan Lower Abdomen dengan I.V Contrast 840.000 560.000 1.400.000
17.CT Scan Whole Abdomen 756.000 504.000 1.260.000
18.CT Scan Whole Abdomen dengan I.V Contrast 1.260.000 840.000 2.100.000
19.CT Scan Thorax 588.000 392.000 980.000
20.CT Scan Thorax dengan I.V Contrast 840.000 560.000 1.400.000
21.CT Extermitas 378.840 252.560 631.400
22.CT Extermitas dengan I.V Contrast 600.600 400.400 1.001.000
23.CT Scan Spine/Vertebra ( 3-4 corpus ) 588.000 392.000 980.000
24.CT Scan Spine/Vertebra dengan I.V Contrast 756.000 504.000 1.260.000
25.CT Biopsi 1.575.000 1.050.000 2.625.000 G. CT SCAN MULTI SLICE 6
1.MSCT Scan Head / Brain 613.200 408.800 1.022.000
2.MSCT Scan Head dengan I.V Contrast 1.008.000 672.000 1.680.000
3.MSCT Scan Orbita 672.000 448.000 1.120.000
4.MSCT ... 1 2 3 4 5
4.MSCT Scan Orbita dengan I.V Contrast 1.428.000 952.000 2.380.000
5.MSCT Scan Sinus Paranasal 672.000 448.000 1.120.000
6.MSCT Scan Sinus Paranasal dengan I.V Contrast 1.428.000 952.000 2.380.000
7.MSCT Scan Mastoid / Temporal 672.000 448.000 1.120.000
8.MSCT Scan Mastoid dengan I.V Contrast 1.428.000 952.000 2.380.000
9.MSCT Scan Thyroid 672.000 448.000 1.120.000
10.MSCT Scan Thyroid dengan I.V Contrast 1.428.000 952.000 2.380.000
11.MSCT Scan Neck / Larynx 672.000 448.000 1.120.000
12.MSCT Scan Neck / Larynx dengan I.V Contrast 1.428.000 952.000 2.380.000
13.MSCT Scan Nasoparing 672.000 448.000 1.120.000
14.MSCT Scan Nasoparing dengan I.V Contrast 1.428.000 952.000 2.380.000
15.MSCT Scan Upper Abdomen 924.000 616.000 1.540.000
16.MSCT Scan Upper Abdomen dengan I.V Contrast 1.386.000 924.000 2.310.000
17.MSCT Scan Lower Abdomen / Pelvic 924.000 616.000 1.540.000
18.MSCT Scan Lower Abdomen dengan I.V Contrast 1.386.000 924.000 2.310.000
19.MSCT Scan Whole Abdomen 1.092.000 728.000 1.820.000
20.MSCT Scan Whole Abdomen dengan I.V Contrast 1.470.000 980.000 2.450.000
21.MSCT Scan Thorax 924.000 616.000 1.540.000
22.MSCT Scan Thorax dengan I.V Contrast 1.386.000 924.000 2.310.000
23.MSCT Extremitas 672.000 448.000 1.120.000
24.MSCT Extremitas dengan I.V Contrast 1.260.000 840.000 2.100.000
25.MSCT Myelografi 1.386.000 924.000 2.310.000
26.MSCT Scan Spine / Vertebra ( 3-4 corpus ) 840.000 560.000 1.400.000
27.MSCT Scan Spine / Vertebra dengan I.V Contrast 1.386.000 924.000 2.310.000 MSCT KHUSUS
28.MSCT Cardiac dengan I.V Contrast 2.688.000 1.792.000 4.480.000
29.MSCT Urologi 1.470.000 980.000 2.450.000
30.MSCT Angiografi dengan I.V Contrast 2.184.000 1.456.000 3.640.000
31.MSCT Virtual Colonoscopy 2.268.000 1.512.000 3.780.000
32.MSCT Muskuloskeletal 1.260.000 840.000 2.100.000
33.Guiding MSCT Biopsi 1.575.000 1.050.000 2.625.000
34.3D Kontras (Bahu-Muka-Pelvic-Lumbal) 1.512.000 1.008.000 2.520.000
35.3D Kontras Karotis 1.344.000 896.000 2.240.000
36.Whole Body 3 Phase (Thorax-Abdomen) dengan Kontras 2.268.000 1.512.000 3.780.000
37.CT Perfusion 1.344.000 896.000 2.240.000 4 TARIF DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) PEMERIKSAAN / PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK A. SEDERHANA
1.Spirometri 90.000 60.000 150.000
2.EKG 54.000 36.000 90.000 B. SEDANG
1.TTLB 360.000 240.000 600.000
2.TTLB dengan USG 630.000 420.000 1.050.000
3.Biopsi Pleura 420.000 280.000 700.000
4.EMG / Evoke Potensial SSP 231.000 154.000 385.000
5.EEG Mapping ... 1 2 3 4 5
5.EEG Mapping 168.000 112.000 280.000
6.Fungsi Cairan Asites 840.000 560.000 1.400.000
7.Fungsi Pluera 722.400 481.600 1.204.000
8.Biopsi Hati 840.000 560.000 1.400.000
9.USG Color Dopler P. Dalam, Ginjal 210.000 140.000 350.000
10.USG Color Dopler Thorax / Paru 420.000 280.000 700.000
11.USG Tuntunan Biopsi 132.300 88.200 220.500
12.Biopsi Prostat 840.000 560.000 1.400.000
13.Biopsi Ginjal 840.000 560.000 1.400.000
14.Transcranial Dopler (TCD) 252.000 168.000 420.000 C. CANGGIH
1.Skleroterapy Gastroscopy / Varices Esophagus 1.092.000 728.000 1.820.000
2.Colonoskopy 630.000 420.000 1.050.000
3.Colonoskopy + Polipeptomy 714.000 476.000 1.190.000
4.Colonoskopy + Biopsi 714.000 476.000 1.190.000
5.Colonoskopy dengan Clipping 714.000 476.000 1.190.000
6.Colonoskopy dengan Anestesi Umum 1.512.000 1.008.000 2.520.000
7.Gastroskopy 546.000 364.000 910.000
8.Gastroskopy Biopsi 630.000 420.000 1.050.000
9.Gastroskopy dengan Clipping 672.000 448.000 1.120.000
10.Gastroskopy Dilatasi Esopagus (Pumping) 2.872.800 1.915.200 4.788.000
11.Gastroskopy dengan Anestesi Umum 1.512.000 1.008.000 2.520.000
12.Skleroterapy Varices Esophagus 546.000 364.000 910.000
13.Ligasi Varices Esophagus 546.000 364.000 910.000
14.Savary Bougy Esophagus 546.000 364.000 910.000
15.a. ERCP Tidak Berhasil - ERCP Diagnostik 1.050.000 700.000 1.750.000

b.ERCP Berhasil - ERCP Spirinterektomy 2.604.000 1.736.000 4.340.000 - ERCP Stenting 2.604.000 1.736.000 4.340.000 - ERCP Basket 2.604.000 1.736.000 4.340.000 (Seluruh tindakan ERCP memakai anasthesi)
1. 20.Fibroscan 420.000 280.000 700.000
2. 21.Urocystoskopy 210.000 140.000 350.000
3. 22.RPG 840.000 560.000 1.400.000
4. 23.ESWL 2.520.000 1.680.000 4.200.000
5. 24.ESWL Fase II 1.974.000 1.316.000 3.290.000
6. 25.Bronchoskopy 714.000 476.000 1.190.000
7. 26.Bronchoskopy + Biopsi 798.000 532.000 1.330.000
8. 27.Bronchoskopy + Sikatan 798.000 532.000 1.330.000
9. 28.Bronchoskopy + Bilasan 798.000 532.000 1.330.000
10. 29.Bronchoskopy dengan Anestesi Umum 1.512.000 1.008.000 2.520.000
11. 30.Pengambilan Benda Asing dengan Bronchoskopy 1.512.000 1.008.000 2.520.000
12. 31.Thoracoscopy + Biopsi 2.268.000 1.512.000 3.780.000
13. 32.Treadmill Test 168.000 112.000 280.000
14. 33.Double Lumen Tunnel 2.016.000 1.344.000 3.360.000
15. 34.Double Lumen Tunnel (Temporer) 1.260.000 840.000 2.100.000
16. 35.Repair Double Lumen 630.000 420.000 1.050.000
17. 5.TARIF TINDAKAN IGD ... 5 TARIF TINDAKAN IGD No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) Kecil II
18. 1.Ruang Observasi (>2 Jam tanpa monitoring) 90.000 60.000 150.000
19. 2.Ruang Resusitasi dengan Monitoring 135.000 90.000 225.000
20. 3.One Day Care 135.000 90.000 225.000
21. 4.Ruang Observasi Intensive 225.000 150.000 375.000
22. 5.Ruang Recovery/Intermediate (Post Operatif > 2 jam) 225.000 150.000 375.000 * Belum termasuk Bahan Habis Pakai (BHP) Obat-Obatan dan Administrasi 6 TARIF TINDAKAN POLIKLINIK POLIKLINIK MATA No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 USG per mata 142.800 95.200 238.000 2 Irrigatie Trauma Asam Basa 42.000 28.000 70.000 3 Hordeolum 100.800 67.200 168.000 4 Nevus Kecil 100.800 67.200 168.000 5 Nevus Besar 147.000 98.000 245.000 6 Cyste Kecil 84.000 56.000 140.000 7 Cyste Besar 147.000 98.000 245.000 8 Ellips Incision 294.000 196.000 490.000 9 Cangkok Lemak (SBL) 294.000 196.000 490.000 10 Tarsotomi 252.000 168.000 420.000 11 Angkat jahitan 50.400 33.600 84.000 12 Taitoage Kornea 252.000 168.000 420.000 13 Scraping Kornea 220.920 147.280 368.200 14 Tarsoraphi 147.000 98.000 245.000 15 Cantoraphi 184.800 123.200 308.000 16 Symblepharon Ringan 147.000 98.000 245.000 17 Koreksi Entropion 336.000 224.000 560.000 18 Jahitan Luka Kecil Palpebra 126.000 84.000 210.000 19 Granuloma 126.000 84.000 210.000 20 Biopsi Adnexa 100.800 67.200 168.000 21 Probing Ductus Nasalacrimalis 63.000 42.000 105.000 22 Biometri / Per Satu Mata 54.600 36.400 91.000 23 Xanthelesma 294.000 196.000 490.000 II. Pemeriksaan Diagnostik Sederhana 1 Visus (Refraksi) pemberian resep k.m 12.600 8.400 21.000 2 Slit Lamp Examination 12.600 8.400 21.000 3 Keratometer / Auto Refraktometer 16.800 11.200 28.000 4 Syniophthopore 12.600 8.400 21.000 5 Funduskopy Direct 12.600 8.400 21.000 6 Surat Keterangan Buta Warna / Mata 25.200 16.800 42.000 7 Ganti Verban 8.400 5.600 14.000 III. Pemeriksaan Diagnostik Sedang
23. 1.Funduskopy ... 1 2 3 4 5 1 Funduskopy Indirect 21.000 14.000 35.000 2 Foto Fundus Berwarna 168.000 112.000 280.000 3 USG : 1). Biometri 105.000 70.000 175.000 4 Perimetri (Gold Man, Tangan Screen) 21.000 14.000 35.000 5 Three Miror Gonioskopy 19.320 12.880 32.200 IV. Pemeriksaan Canggih 1 Foto Coagulasi Laser 214.200 142.800 357.000 2 Laser Yag Capsulotomi 294.000 196.000 490.000 3 Laser Iridotomi 336.000 224.000 560.000 4 Laser Trabekulektomi 420.000 280.000 700.000 5 Fundus Fluoresin Angiografi 420.000 280.000 700.000 6 Epilasi 16.800 11.200 28.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Vaginal Swab 25.200 16.800 42.000 2 Vulva Hygiene 16.800 11.200 28.000 3 Paps Smear 98.700 65.800 164.500 4 Tutul Albothyl 14.700 9.800 24.500 5 Tamponade 14.700 9.800 24.500 6 Pasang IUD / Pasang Spiral 186.900 124.600 311.500 7 Angkat IUD / Buka Spiral 181.860 121.240 303.100 8 Pasang KB Susuk 273.840 182.560 456.400 9 Angkat KB Susuk 273.840 182.560 456.400 10 KB Suntik 46.200 30.800 77.000 11 Inseminasi 874.440 582.960 1.457.400 12 U P S 25.200 16.800 42.000 13 U M S 25.200 16.800 42.000 14 Periksa Hamil 94.080 62.720 156.800 15 Tindakan Metilen Blue 99.540 66.360 165.900 16 Pasang Busi 52.080 34.720 86.800 17 Pasang Ring 103.740 69.160 172.900 18 Angkat Ring 103.740 69.160 172.900 19 Kontrol Ring 114.240 76.160 190.400 20 Kuret Bertingkat 222.600 148.400 371.000 21 Hidrotubasi 183.120 122.080 305.200 22 Kontrol Post Operasi 93.240 62.160 155.400 23 Ganti Verban 48.000 32.000 80.000 24 Visum 261.240 174.160 435.400 25 Biopsi 192.360 128.240 320.600 26 Cauter 276.360 184.240 460.600 27 Kontrol Pasca Melahirkan 97.860 65.240 163.100 28 K T G 100.800 67.200 168.000 29 USG Tanpa Foto 54.000 36.000 90.000 30 USG Dopler 2 Dimensi (Obgin) 114.240 76.160 190.400 31 USG Dopler 3 Dimensi (Obgin) 218.400 145.600 364.000
24. 32.USG ... 1 2 3 4 5 32 USG Dopler 4 Dimensi (Obgin) 260.400 173.600 434.000 33 Kolposkopi 383.880 255.920 639.800 34 Krio Terapi 481.320 320.880 802.200 35 Amnioinfussion 798.000 532.000 1.330.000 36 Sono Histerografi 588.000 392.000 980.000 37 USG Transvaginal 117.000 78.000 195.000 38 GV Luka Basah 94.080 62.720 156.800 39 CTG 67.200 44.800 112.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK BEDAH No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Pasang Foley Catheter 78.120 52.080 130.200 2 Pasang Metal Catheter 78.120 52.080 130.200 3 Bouginasi 31.080 20.720 51.800 4 Biopsi Insisi 418.320 278.880 697.200 5 Tindakan Hecting < 5 kali 29.400 19.600 49.000 6 Tindakan Hecting 5 s/d 15 kali 100.800 67.200 168.000 7 Tindakan Hecting > 15 kali 148.680 99.120 247.800 8 Gips Kecil Anak 207.000 138.000 345.000 9 Gips Kecil Dewasa 267.000 178.000 445.000 10 Gips Sedang Anak 327.000 218.000 545.000 11 Gips Sedang Dewasa 387.000 258.000 645.000 12 Gips Besar Anak 447.000 298.000 745.000 13 Gips Besar Dewasa 507.000 338.000 845.000 14 Ganti Verban Kecil ( s/d 15 cm ) 25.200 16.800 42.000 15 Ganti Verban Sedang ( 16 cm s/d 50 cm ) 54.600 36.400 91.000 16 Ganti Verban Besar ( > 50 cm ) 120.960 80.640 201.600 17 Angkat Jahitan 14.700 9.800 24.500 18 Minor Kecil 423.360 282.240 705.600 19 Minor Sedang 433.440 288.960 722.400 20 Minor Besar 446.040 297.360 743.400 21 Nigel Ekstraksi 456.120 304.080 760.200 22 Insisial Biopsi 58.800 39.200 98.000 23 Eksisi Biopsi 442.680 295.120 737.800 24 Pasang Busi Laretra 33.600 22.400 56.000 25 Cuci Kaki Diabetik 83.160 55.440 138.600 26 Polip Recti 982.800 655.200 1.638.000 27 Fibioma recti 982.800 655.200 1.638.000 28 Biopsi Punch 982.800 655.200 1.638.000 29 Insisi drainase/kuretase 982.800 655.200 1.638.000 30 Biopsi Insisi dengan anastesi lokal 982.800 655.200 1.638.000 31 Pleurodesis 982.800 655.200 1.638.000 32 Core Biopsi 982.800 655.200 1.638.000 33 Insisi Abses Skrotum 982.800 655.200 1.638.000 34 Insisi Abses Perincal 982.800 655.200 1.638.000 35 Biopsi Penis 982.800 655.200 1.638.000 36 Dilatasi urethra 982.800 655.200 1.638.000
25. 37.Perawatan ... 1 2 3 4 5 37 Perawatan Kulit dan Kuku Kaki 42.000 28.000 70.000 38 Kontrol Luka 25.200 16.800 42.000 39 Kapalan 42.000 28.000 70.000 40 Luka dengan Nekrotoni 42.000 28.000 70.000 41 ABI 42.000 28.000 70.000 42 Minor Amputasi 1.260.000 840.000 2.100.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK BEDAH SYARAF No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Ekstirpasi 153.300 102.200 255.500 2 Tindakan Hecting < 5 kali 44.100 29.400 73.500 3 Ganti Verban Kecil 37.800 25.200 63.000 4 Ganti Verban Kecil + Angkat Jahitan 81.900 54.600 136.500 5 Ganti Verban Sedang 50.400 33.600 84.000 6 Ganti Verban Sedang + Angkat Jahitan 153.300 102.200 255.500 7 Insisi Biopsi (onkologi) 44.100 29.400 73.500 8 Aspirasi Cairan Kepala 63.000 42.000 105.000 9 Aspirasi Cairan Omaya/Vp Shunt 672.000 448.000 1.120.000 10 Aspirasi Vp Shunt Anak-anak 168.000 112.000 280.000 11 Aspirasi Vp Shunt Dewasa 252.000 168.000 420.000 12 Ventricular Tapping Anak-anak 168.000 112.000 280.000 13 Ventricular Tapping Dewasa 252.000 168.000 420.000 14 Lumbal Punksi Anak-anak 168.000 112.000 280.000 15 Lumbal Punksi Dewasa 252.000 168.000 420.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK THT No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Epidermis Prof 42.000 28.000 70.000 2 Timpanometri 50.400 33.600 84.000 3 Caustik Tenggorokan 42.000 28.000 70.000 4 Caustik Hidung 84.000 56.000 140.000 5 Caustik Telinga 84.000 56.000 140.000 6 Test Alergi 231.000 154.000 385.000 7 Audiogram 42.000 28.000 70.000 8 Kalori Test 50.400 33.600 84.000 9 Buka Jahitan 42.000 28.000 70.000 10 Kateter Tuba Eustachius 42.000 28.000 70.000 11 Parasentese 42.000 28.000 70.000 12 Swab Nasal 33.600 22.400 56.000 13 Swab Throat 33.600 22.400 56.000 14 Swab Telinga 33.600 22.400 56.000 15 Test Berbisik / Penalu 21.000 14.000 35.000 16 Check-Up THT 84.000 56.000 140.000
26. 17.Kaak Spoeling ... 1 2 3 4 5 17 Kaak Spoeling 336.000 224.000 560.000 18 Insisi Abses Peritonsil 153.720 102.480 256.200 19 Insisi Abses Retroauricular 126.000 84.000 210.000 20 Irigasi/Cuci Hidung 25.200 16.800 42.000 21 Nasoendoskopy 126.000 84.000 210.000 22 Nasoendoskopy + Biopsi 147.000 98.000 245.000 23 Laringoskopy Optic 168.840 112.560 281.400 24 Timpanometri + Refleks Akustik 75.600 50.400 126.000 25 Timpanometri + Refleks Akustik + Tes Fungsi Tuba 100.800 67.200 168.000 26 Mikroskop Telinga + Biopsi 147.000 98.000 245.000 27 Mikroskop Telinga + Ekstraksi Grabulasi 168.000 112.000 280.000 28 Mikroskop Telinga + Kolesteatoma Eksterna 210.000 140.000 350.000 29 Irigasi Sinus Maksila (Bius Lokal) 982.800 655.200 1.638.000 30 Tampon Anterior 982.800 655.200 1.638.000 31 Irigasi Abses Septum (Bius Lokal) 982.800 655.200 1.638.000 32 Adenoidektomi (Bius Lokal) 982.800 655.200 1.638.000 33 Insisi Abses Retroaurikular (Bius Lokal) 982.800 655.200 1.638.000 34 Biopsi 982.800 655.200 1.638.000 35 Eksplorasi Nasofaring 982.800 655.200 1.638.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKINIK PARU No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 BAL (Broncho Alveolar Lavage) 420.000 280.000 700.000 2 Biopsi Bronkus 840.000 560.000 1.400.000 3 Biopsi Pleura 588.000 392.000 980.000 4 Biopsi Trans Torakal / TTNA / TTLB 840.000 560.000 1.400.000 5 Bronkoskopi 882.000 588.000 1.470.000 6 Ganti Verban 37.800 25.200 63.000 7 Kumbah Pleura 546.000 364.000 910.000 8 Mantoux Test 100.800 67.200 168.000 9 Pleurodesis 420.000 280.000 700.000 10 Sikatan Bronkus 420.000 280.000 700.000 11 Torakoskopi 3.108.000 2.072.000 5.180.000 12 USG Paru 420.000 280.000 700.000 13 WSD / Thorax Drainage 1.344.000 896.000 2.240.000 14 Revitalisasi WSD 588.000 392.000 980.000 15 Cabut WSD 352.800 235.200 588.000 16 Dekompresi Thorax 588.000 392.000 980.000 17 Insersi jarum pada Emfisema Subkutan 567.000 378.000 945.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK GIGI DAN MULUT No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) I. Kecil
27. 1.Extraksi ... 1 2 3 4 5 1 Extraksi (tanpa komplikasi) 63.000 42.000 105.000 2 Extraksi (dengan komplikasi) 126.000 84.000 210.000 3 Composit Light Curing 71.400 47.600 119.000 4 Trepanasi 16.800 11.200 28.000 5 Scalling per rahang :
a.Manual 50.400 33.600 84.000
b.Elektrik 84.000 56.000 140.000 6 Curritage 42.000 28.000 70.000 7 Insici Abses :
a.Intra Oral 126.000 84.000 210.000
b.Extra Oral 378.000 252.000 630.000 8 Dental Radiografi 25.200 16.800 42.000 II. Sedang 1 Frenectomy / Operculectomi 336.000 224.000 560.000 2 Splinting / rahang 336.000 224.000 560.000 3 Interdental Wiring / rahang 840.000 560.000 1.400.000 4 Odentektomi 630.000 420.000 1.050.000 5 Apeksreseksi 504.000 336.000 840.000 6 Enuklease Kista Kecil 336.000 224.000 560.000 7 Mococele 336.000 224.000 560.000 8 Epulis / Fibroma 336.000 224.000 560.000 9 Extirpasi soft tissue tumor 336.000 224.000 560.000 III. Khusus 1 Prothesa Lepas Sebagian 1 Gigi 420.000 280.000 700.000 2 Tambah Per 1 (satu) Gigi 84.000 56.000 140.000 3 Prothesa Full per Rahang 1.260.000 840.000 2.100.000 4 Orthodontic Cekat 3.780.000 2.520.000 6.300.000 5 Onlay / Uplay 504.000 336.000 840.000 6 Orthodontic Sederhana / Lepasan 1.008.000 672.000 1.680.000 7 Crown Porselen 672.000 448.000 1.120.000 8 STIF Crown / Porselen 756.000 504.000 1.260.000 9 Frame Prothesa Per 1 (satu) Gigi 840.000 560.000 1.400.000 10 Inlay 504.000 336.000 840.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK PENYAKIT ANAK No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Transiluminasi :
a.Funduskopy 69.300 46.200 115.500
b.Punsi lumbal 106.260 70.840 177.100
c.Fungsi Subdurol 106.260 70.840 177.100
d.Biopsi Ginjal 106.260 70.840 177.100
e.Punsi Sumsum Tulang 106.260 70.840 177.100
f.Fungsi Pericardial 140.280 93.520 233.800
g.Test Mantoux 89.040 59.360 148.400
h.Fungsi Plural 154.140 102.760 256.900 2 Screening Tumbuh Kembang 21.000 14.000 35.000 3 Speech Therapy 21.000 14.000 35.000
1. 4.Test ... 1 2 3 4 5 4 Test Kepribadian dan Konsultasi
a.Grafis 6.720 4.480 11.200
b.CAT 8.400 5.600 14.000
c.FAT 6.720 4.480 11.200
d.TAT 8.400 5.600 14.000
e.Rop 17.220 11.480 28.700
f.GPPT 13.020 8.680 21.700
g.EPPS 13.020 8.680 21.700
h.E K G 25.200 16.800 42.000 5 Test Bakat dan Konsultasinya (GABT) 31.080 20.720 51.800 6 Psikoterapi :
a.Terapi Bermain 17.220 11.480 28.700
b.Relaksasi 14.700 9.800 24.500
c.Modifikasi 14.700 9.800 24.500
d.Remidial 14.700 9.800 24.500
e.Group Therapy 14.700 9.800 24.500
f.Family Theraphy 17.220 11.480 28.700 7 Terapi Inhalasi 30.240 20.160 50.400 8 PPD Test 15.960 10.640 26.600 9 Suntik Sitostatika 52.920 35.280 88.200 10 Vaksin/ Imunisasi Wajib (PPI) 15.960 10.640 26.600 11 Vaksin/ Imunisasi Anjuran ( Non PPI )
a.Vaksin Hib 159.180 106.120 265.300
b.Vaksin Hepatitis A 201.600 134.400 336.000
c.Vaksin Vacirella 292.320 194.880 487.200
d.Vaksin MMR 90.300 60.200 150.500
e.Vaksin DPaT 217.560 145.040 362.600
f.Vaksin Tifoid 116.760 77.840 194.600 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK PENYAKIT JIWA No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 ECT 92.400 61.600 154.000 2 Pelayanan : a). Farmakoterapi 16.800 11.200 28.000 b). Psikoterapi I 126.000 84.000 210.000 Psikoterapi II 168.000 112.000 280.000 Psikoterapi III 210.000 140.000 350.000 4 Surat Keterangan Narkoba 42.000 28.000 70.000 5 Surat Keterangan Sehat Jiwa 63.000 42.000 105.000 6 Tindakan : Injeksi
a.Zyprexa 10 mg 176.400 117.600 294.000
b.Diazepam 57.120 38.080 95.200
c.Delladryl 46.200 30.800 77.000
d.Haloperidol 63.000 42.000 105.000 7 Day care 210.000 140.000 350.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK ... POLIKLINIK KONSULTASI PSIKOLOGI No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Tes Kepribadian
a.Grafis 42.000 28.000 70.000
b.CAT 50.400 33.600 84.000
c.FAT 50.400 33.600 84.000
d.TAT 50.400 33.600 84.000
e.EPPS 50.400 33.600 84.000 2 Tes Bakat dan Konsultasi 58.800 39.200 98.000 3 Psikoterapi
a.Terapi Bermain 37.800 25.200 63.000
b.Relaksasi 46.200 30.800 77.000
c.Modifikasi 46.200 30.800 77.000
d.Group Therapy 37.800 25.200 63.000
e.Familly Therapy 42.000 28.000 70.000 4 Tes Kecerdasan
a.IST 46.200 30.800 77.000
b.SPM 46.200 30.800 77.000
c.CPM 46.200 30.800 77.000
d.WAIS 50.400 33.600 84.000
e.WBIS 50.400 33.600 84.000
f.WISC 50.400 33.600 84.000
g.Binet 46.200 30.800 77.000
h.CFIT 46.200 30.800 77.000
i.TKD 46.200 30.800 77.000
j.PAULI 46.200 30.800 77.000 5 Tes Kepribadian
a.Ronchach 50.400 33.600 84.000
b.MMPI 50.400 33.600 84.000
c.CIQ 50.400 33.600 84.000
d.DISC 46.200 30.800 77.000 6 TERAPI
a.Autis 58.800 39.200 98.000
b.Hiperaktif 58.800 39.200 98.000
c.Gangguan Prilaku 58.800 39.200 98.000
d.Gangguan Perkembangan 58.800 39.200 98.000
e.Gangguan Pola Asuh 58.800 39.200 98.000
f.Terlambat Bicara 58.800 39.200 98.000
g.Kesulitan Belajar 58.800 39.200 98.000 7 Tes Lengkap / Psikotest 126.000 84.000 210.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLI KARDIOLOGI No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Alat Echoclor Dopler Cardiografi 252.000 168.000 420.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK ... POLIKLINIK NEUROLOGI No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Lumbal Punksi 168.000 112.000 280.000 3 EEG 151.200 100.800 252.000 4 TCD 252.000 168.000 420.000 5 EMG 252.000 168.000 420.000 6 Perpirasi Test 84.000 56.000 140.000 7 Tensilon Test 100.800 67.200 168.000 8 Caloric Test 67.200 44.800 112.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK KULIT KELAMIN No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) I. Kecil 1 Elektrodesikasi lesi < 5 mm 82.320 54.880 137.200 2 Ekstraksi Komedo 121.800 81.200 203.000 3 Kuretase 109.200 72.800 182.000 4 Insisi Abses 88.200 58.800 147.000 5 Injeksi Triamcinolon ID 67.200 44.800 112.000 6 Ganti Verban / Kompres 25.200 16.800 42.000 7 Biopsi Kulit 109.200 72.800 182.000 8 Tampon 99.120 66.080 165.200 9 Eksisi lesi < 5 mm 170.520 113.680 284.200 10 Aff Hecting 52.920 35.280 88.200 11 KOH Direct 56.280 37.520 93.800 12 Lampu Wood 98.280 65.520 163.800 13 Pewarnaan Gram / Pemeriksaan Basah 56.280 37.520 93.800 14 Mikroskop Lapangan Gelap 123.480 82.320 205.800 15 Tutul TCA 50.400 33.600 84.000 16 Tuberkulin Test 56.280 37.520 93.800 17 Pemeriksaan BTA Kusta 50.400 33.600 84.000 18 Uji Tusuk (Prick Test) 126.000 84.000 210.000 19 Peeling 106.680 71.120 177.800 20 Uji Tempel (Patch Test) 126.000 84.000 210.000 II. Sedang 1 Elektro Desikasi Sedang 121.800 81.200 203.000 2 Bedah Sayat (Shaving) 163.800 109.200 273.000 3 Kuretase dan Elektrodesikasi 163.800 109.200 273.000 4 Eksisi lesi 5 mm - 2 cm 309.120 206.080 515.200 5 Ekstirpasi 351.120 234.080 585.200 6 Ekstraksi 309.120 206.080 515.200 7 Elektrodesikasi Lesi Multiple 329.280 219.520 548.800 8 Sirkumsisi 337.680 225.120 562.800 9 Cryosurgery 561.120 374.080 935.200 III. Besar 1 Revisi Parut (Scar Revision) 981.120 654.080 1.635.200 2 Eksisi lesi > 2 cm 1.031.520 687.680 1.719.200
1. 3.Blepharoplasty ... 3 Blepharoplasty 1.031.520 687.680 1.719.200 4 Dermabrasi 1.031.520 687.680 1.719.200 5 Transplantasi Rambut 1.107.960 738.640 1.846.600 IV. Khusus 1 Skin Graf 1.680.000 1.120.000 2.800.000 2 Bedah Sedot Lemak (Liposuction) 1.680.000 1.120.000 2.800.000 3 Skin Flap 1.680.000 1.120.000 2.800.000 POLI ORTHOPAEDI No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Closed Reduction Dislokasi (Velpeau) 2.700.000 1.800.000 4.500.000 2 Closed Reduction Dislokasi Elbow (Elbow Slab) 2.700.000 1.800.000 4.500.000 3 Closed reduction Fracturn Colles (BEC) 2.700.000 1.800.000 4.500.000 4 Closed Reduktion Dislokasi (Traksi) 4.500.000 3.000.000 7.500.000 5 Closed Reduktion Dislokasi Jari-Jari(Splinting) 1.200.000 800.000 2.000.000 6 Closed Reduction Fr Radius Ulna (LAC) 2.700.000 1.800.000 4.500.000 7 Closed Reduction Fr Tibia Fibula (LLC) 2.700.000 1.800.000 4.500.000 8 Closed Reduction Fr Talus / Calcaneus/Ankle (Boot Cast) 2.250.000 1.500.000 3.750.000 9 Closed Reduction Dislokasi Knee/patella (Back Slab) 2.700.000 1.800.000 4.500.000 10 Long Leg Slab 1.000.000 1.000.000 2.500.000 11 Short leg Slab 900.000 900.000 2.250.000 12 Long Arm Slab 800.000 800.000 2.000.000 13 short Arm Slab 700.000 700.000 1.750.000 14 Bolero Gips / Ransel Gips 1.500.000 1.500.000 3.750.000 15 Ransel Velband 700.000 700.000 1.750.000 16 AeroPlane Gips 2.500.000 2.500.000 6.250.000 17 body Jacket 3.000.000 3.000.000 7.500.000 18 Slab Jari-jari / neighboring 700.000 700.000 1.750.000 19 ulnar Getter Splint 800.000 800.000 2.000.000 20 Radial Gutter Splint 800.000 800.000 2.000.000 21 U-Slab Humerus 900.000 900.000 2.250.000 22 Hanging Arm Cast 1.000.000 1.000.000 2.500.000 23 Sarmientom Cast 1.500.000 1.500.000 3.750.000 24 Thumb Spica Cast 1.100.000 1.100.000 2.750.000 25 Hemispica Cast 2.500.000 2.500.000 6.250.000 26 Manipulasi Polsenti 1 kaki 700.000 700.000 1.750.000 27 Manipulasi Polsenti 2 kaki 1.200.000 1.200.000 3.000.000 28 Halo cervical Cast 2.500.000 2.500.000 6.250.000 29 Injeksi Intra Artikular Knee 400.000 400.000 1.000.000 30 Injeksi Plantaris Fascitis 400.000 400.000 1.000.000 31 Injeksi Tenis / Gofter Elbow 400.000 400.000 1.000.000 32 Injeksi Frozen Shoulder 400.000 400.000 1.000.000 33 Injeksi CTS 400.000 400.000 1.000.000 34 Injeksi De Quervain 400.000 400.000 1.000.000 35 Injeksi Trigger fingar 400.000 400.000 1.000.000 36 Release CTS Single 1.800.000 1.800.000 4.500.000 37 Release Trigger Thumb Single 1.800.000 1.800.000 4.500.000 38 Release Trigger Finger Single 1.800.000 1.800.000 4.500.000 39 Release De Quervain Single 1.800.000 1.800.000 4.500.000
2. 40.Release ... 40 Release CTS > 1 2.500.000 2.500.000 6.250.000 41 Release Trigger Thumb > 1 2.500.000 2.500.000 6.250.000 42 Release Trigger Finger > 1 2.500.000 2.500.000 6.250.000 43 Release De Quervain >1 2.500.000 2.500.000 6.250.000 44 Angkat Wire dengan LA Single 1.400.000 1.400.000 3.500.000 45 Angkat Wire dengan LA Multiple 2.000.000 2.000.000 5.000.000 46 Lumbrical Slab 700.000 700.000 1.750.000 47 Kocher Slab 900.000 900.000 2.250.000 48 pelvic Bandage/ Sling 400.000 400.000 1.000.000 49 Open Biopsi Super ficial dengan LA 700.000 700.000 1.750.000 50 Medikasi Open Fraktur 300.000 300.000 750.000 52 Skin Tight gips Extremitas Atas / bawah 3.000.000 3.000.000 7.500.000 53 potong / revisi stump / Amputasidigiti 1.500.000 1.500.000 3.750.000 54 Aspirasi knee / hemartrose 40.000 40.000 100.000 55 Incisi / Drainase Abses 1.000.000 1.000.000 2.500.000 56 Buka gips / potong Gips 300.000 300.000 750.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan POLIKLINIK NYERI No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Tindakan untuk Penanganan Nyeri Akut 1). Penanganan Nyeri Pasca Bedah dan Trauma 1.260.000 840.000 2.100.000 a). Pemasangan Epidural Catheter Continue b). Pemasangan Intrathecal Catheter Continue c). Pemasangan Kateter Blok Saraf Perifer Continue d). Patient Controlled Analgesia System 2). Penanganan Nyeri Persalinan 1.680.000 1.120.000 2.800.000 a). Intrathecal Labor Analgesia b). Epidural Labor Analgesia c). Systemic Analgesia 2 Penanganan Nyeri Kronik dan Kanker 1). Kategori Tindakan Sederhana 504.000 336.000 840.000 a). Triger Point Miofasial b). Transcutaneus Elektric Nerve Stimulation c). Accupunture Analgesia (Electro Accupunture Analgesia) d). Injeksi Saraf Ferifer (N. Occipital, Suprascapular, Lateral Femoral
3. 2.Kategori Tindakan Kecil 1.680.000 1.120.000 2.800.000 a). Injeksi Intraartikuler b). Patient Controlled Analgesia System c). Injeksi Saraf Ferifer (N. Occipital, Suprascapular, Lateral Femoral d). Injeksi Epidural Intralaminer dan Caudal Tanpa Penuntun C-Arm 3). Kategori Tindakan Sedang 3.360.000 2.240.000 5.600.000 a). Injeksi Epidural : Intralaminer, Transforaminal dan Caudal dengan C-Arm b). Injeksi ... b). Injeksi Sendi Facet Lumbal dan Thoracic dengan Penuntun C-Arm c). Blok Saraf Medial Branch Lumbal dan Thoracic untuk Sendi Facet d). Injeksi Sacro-Iliaca dengan Penuntun USG dan C-Arm Fluoroscopy e). Injeksi Saraf Ganglion : Ganglion Stellate, Impar dengan Penuntun USG f). Blok Saraf Paravertebral dan Injeksi Radiks Saraf (Nerve Root Injection) 4). Kategori Tindakan Besar 5.040.000 3.360.000 8.400.000 a). Injeksi Sendi Facet Cervical dengan Penuntun C-Arm Fluoroscopy b). Blok Saraf Medial Branch Cervical untuk Sendi Facet dengan Penuntun C-Arm c). Injeksi Ganglion Simpatik Lumbal dan Thoracic dengan Penuntun C-Arm d). Blok Saraf N. Splancnic dan Plexus Coeliac dengan Penuntun C-Arm e). Blok Saraf Trigeminal dengan Penuntun C- Arm Fluoroscopy f). Blok Dorsal Roof Ganglion (DRG) Lumbal, Thoracic dan Cervical dengan C-Arm 5). Kategori Tindakan Khusus 8.400.000 5.600.000 14.000.000 a). Radiofrekuensi Ablation pada Serabut Saraf (N. Splanchnic, N. Media) b). Ganglion (Dorsal Root Ganglia, Tellate Ganglion, Lumbar Sympathetic 6). Kategori Tindakan Canggih 16.800.000 11.200.000 28.000.000 a). Spinal Cord Stimulation (SCS) b). Intra Discal Electrothermal Therapy c). Epiduroskopi d). Vertebroplasty *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan 7 INSTALASI LABORATORIUM No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK A. KIMIA DARAH 1 Amylase Serum 24.900 16.600 41.500 2 Amylase Urin 19.800 13.200 33.000 3 Analisa Batu Ginjal 59.400 39.600 99.000 4 Analisa Gas Darah 74.400 49.600 124.000 5 AGDA (iSTAT) 115.500 77.000 192.500 6 AGDA + Na, K, Ion Calcium (iSTAT) 148.500 99.000 247.500 7 Asam Empedu 21.900 14.600 36.500 8 Asam Urat 18.600 12.400 31.000 9 Asam Lactat 33.000 22.000 55.000 10 Calcium Ion 26.400 17.600 44.000 11 Chlorida Darah 14.400 9.600 24.000 12 Chlorida Urin 14.400 9.600 24.000 13 Cholinesterase (Che) 19.800 13.200 33.000 14 CK ( Cratine Kinase ) 55.800 37.200 93.000 15 Ck-MB 55.800 37.200 93.000 16 Pro BNP 228.900 152.600 381.500
4. 17.Serum ... 17 Serum Protein Elektroforese 87.900 58.600 146.500 18 Fosfatase Asam / Acid Phosphatase 46.200 30.800 77.000 19 LDH 21.900 14.600 36.500 20 Kalium Darah 14.400 9.600 24.000 21 Kalium Urin 14.400 9.600 24.000 22 Kalsium Darah 14.400 9.600 24.000 23 Kalsium Urin 14.400 9.600 24.000 24 Lipase Darah 41.400 27.600 69.000 25 Lipase Urin 41.400 27.600 69.000 26 Magnesium 26.400 17.600 44.000 27 Natrium Darah 14.400 9.600 24.000 28 Natrium Urine 14.400 9.600 24.000 29 Phosphat Darah (Phospor inorganik) 20.400 13.600 34.000 30 Phosphat Urine 20.400 13.600 34.000 31 Troponin T 102.000 68.000 170.000 32 Troponin I 132.000 88.000 220.000 33 Homosystein 105.600 70.400 176.000 34 Vitamin D 231.000 154.000 385.000 35 Vitamin D (untuk Penelitian Peserta Didik/PPDS) 198.000 132.000 330.000 B. DIABETES 1 Glikolysis HB / HbA1c 89.100 59.400 148.500 2 Glukosa Darah ( Rapid) 16.500 11.000 27.500 3 Glukosa Darah PP 12.300 8.200 20.500 4 Glukosa Darah Puasa 12.300 8.200 20.500 5 Glukosa Darah Sewaktu 12.300 8.200 20.500 6 Glukosa Toleransi Test 41.400 27.600 69.000 7 Urin 4 porsi / kurve harian 20.400 13.600 34.000 8 Insulin 99.000 66.000 165.000 9 C - peptide 115.500 77.000 192.500 C. FUNGSI HATI 1 Albumin 15.000 10.000 25.000 2 Alkali Phospatase 15.000 10.000 25.000 3 Bilirubin Direct/ Indirect 14.400 9.600 24.000 4 Bilirubin Total 16.500 11.000 27.500 5 Gamma GT 28.800 19.200 48.000 6 Globulin 13.200 8.800 22.000 7 Protein Total 15.000 10.000 25.000 8 SGOT 16.500 11.000 27.500 9 SGPT 16.500 11.000 27.500 D. FUNGSI GINJAL 1 Creatinine 15.900 10.600 26.500 2 Creatinine Clearence 28.800 19.200 48.000 3 Urea Clearance 21.900 14.600 36.500 4 Ureum 15.900 10.600 26.500 E. ANALISA LEMAK 1 Cholesterol HDL 18.600 12.400 31.000 2 Cholesterol LDL 14.400 9.600 24.000 3 Cholesterol Total 22.500 15.000 37.500 4 Trigliceride 22.500 15.000 37.500 5 Apo A 79.200 52.800 132.000 6 Apo B 62.100 41.400 103.500 F. HEMATOLOGI ... F. HEMATOLOGI 1 Darah Lengkap ( Full Blood Count ) 32.400 21.600 54.000 2 Hitung Eosinophil 8.700 5.800 14.500 3 Retikulosit 11.700 7.800 19.500 4 Golongan Darah ABO + Rhesus Factor 11.100 7.400 18.500 5 Filaria 11.700 7.800 19.500 6 Malaria 14.700 9.800 24.500 7 Waktu Perdarahan 8.100 5.400 13.500 8 Rumple Leed 8.100 5.400 13.500 9 Asam Folat 119.400 79.600 199.000 10 Elektroforesisi Hb 142.800 95.200 238.000 11 Ferritin 109.800 73.200 183.000 12 G6PD 60.600 40.400 101.000 13 Coomb's Test 22.800 15.200 38.000 14 Ham's Test 21.900 14.600 36.500 15 Hb F 45.900 30.600 76.500 16 Morfologi Apus Darah Tepi 41.100 27.400 68.500 17 Aspirasi sumsum tulang (BMP) dan Morfologi Sum-sum tulang 329.400 219.600 549.000 18 Nerve Action Potential (NAP) 54.900 36.600 91.500 19 Pewarnaan Acid Phophatase 45.900 30.600 76.500 20 Pewarnaan Besi 30.000 20.000 50.000 21 Pewarnaan sum-sum tulang 30.000 20.000 50.000 22 Serum Iron Binding Capacity (SIBC) 39.600 26.400 66.000 23 Sugar Water Test 15.900 10.600 26.500 24 Total Iron Binding Capacity (TIBC) 39.600 26.400 66.000 25 Transferin 87.900 58.600 146.500 G. SEROLOGI 1 ACA IgG 314.700 209.800 524.500 2 ACA IgM 314.700 209.800 524.500 3 Anti Amuba 131.700 87.800 219.500 4 Anti Chikungunya 175.800 117.200 293.000 5 Anti CMV IgG 54.900 36.600 91.500 6 Anti CMV IgM 54.900 36.600 91.500 7 Anti HAV IgM 92.400 61.600 154.000 8 HAV Total 118.800 79.200 198.000 9 Anti HBc IgM 69.900 46.600 116.500 10 HBc Total 49.500 33.000 82.500 11 Anti Hbe 132.000 88.000 220.000 12 Anti HBs 59.400 39.600 99.000 13 Anti HCV 92.400 61.600 154.000 14 Helicobacter Pylori IgG 54.900 36.600 91.500 15 Helicobacter Pylori IgM 54.900 36.600 91.500 16 Anti HSV I IgG 87.900 58.600 146.500 17 Anti HSV I IgM 87.900 58.600 146.500 18 Anti HSV II IgG 87.900 58.600 146.500 19 Anti HSV II IgM 87.900 58.600 146.500 20 Anti Influenza A-B 219.600 146.400 366.000 21 Anti Japanese B Encephalitis 175.800 117.200 293.000 22 Anti Leptospira 135.600 90.400 226.000 23 Anti Malaria 123.900 82.600 206.500 24 Anti Rubella IgG 87.900 58.600 146.500 25 Anti Rubella IgM 135.600 90.400 226.000
5. 26.Anti TB ... 26 Anti TB / IgG TB 135.600 90.400 226.000 27 Anti Toxoplasma IgG 135.600 90.400 226.000 28 Anti Toxoplasma IgM 135.600 90.400 226.000 29 Anti Streptolysin Titer O (ASTO) 40.200 26.800 67.000 30 CMV IgG Avidity 175.800 117.200 293.000 31 Clamydia Ig G 164.700 109.800 274.500 32 Clamydia Ig M 164.700 109.800 274.500 33 C- Reaktif Protein (CRP) 47.700 31.800 79.500 34 hsCRP 73.200 48.800 122.000 35 Antibodi Dengue Ig G / Ig M 91.500 61.000 152.500 36 Faktor Rhematoid 36.600 24.400 61.000 37 FTA - ABS 44.100 29.400 73.500 38 Hainn Test TB 227.100 151.400 378.500 39 HBe Ag 146.400 97.600 244.000 40 HBs Ag 73.200 48.800 122.000 41 IgM Salmonella Typhi ( Tubex TF) 175.800 117.200 293.000 42 NS 1 Ag Dengue 146.400 97.600 244.000 43 PCR Influenza A H1N1 219.600 146.400 366.000 44 PCR Influenza A H1N5 219.600 146.400 366.000 45 Treponema Palidium H Antigen (TPHA) 31.800 21.200 53.000 46 Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) 31.800 21.200 53.000 47 Widal 36.600 24.400 61.000 48 Procalcitonin 219.600 146.400 366.000 H. MIKROBIOLOGI 1 Pewarnaan BTA (3x) 38.400 25.600 64.000 2 Pewarnaan Methylen Blue 11.700 7.800 19.500 3 Pemeriksaan Jamur (KOH) 12.600 8.400 21.000 4 Kultur / Sensitivity darah/cairan otak/sendi (Medium Cair) 219.600 146.400 366.000 5 Kultur Sputum, Pus, dll ( Medium Padat) 164.700 109.800 274.500 6 Kultur M. Tuberculose 69.600 46.400 116.000 7 Kultur / Sensitivity TBC / Anaerob 128.100 85.400 213.500 8 Biakan Jamur 40.200 26.800 67.000 9 Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 62.400 41.600 104.000 10 BTA 3 x Biakan Medium Cair 270.900 180.600 451.500 11 BTA 3 x Biakan Medium Padat 135.600 90.400 226.000 12 Resistensi OAT Lini 1 (SIRE) 135.600 90.400 226.000 13 Resistensi OAT Lini 2 (kana, oflox) 135.600 90.400 226.000 14 Sediaan langsung Pewarnaan BTA 21.900 14.600 36.500 I. URINE 1 Urinalisa 14.700 9.800 24.500 2 Esbach 12.600 8.400 21.000 3 Hemosiderin 25.800 17.200 43.000 4 Oval Fat Body 16.500 11.000 27.500 5 Protein Kwantitatif 14.700 9.800 24.500 6 Protein Urine 24 Jam 18.000 12.000 30.000 7 Protein Bence Jones 5.100 3.400 8.500 J. HORMON 1 Estradiol 138.600 92.400 231.000 2 Estrogen 58.200 38.800 97.000 3 Free T3 102.300 68.200 170.500 4 Free T4 82.500 55.000 137.500 5 FSH 118.800 79.200 198.000
6. 6.LH ... 6 LH 118.800 79.200 198.000 7 Progesteron 141.300 94.200 235.500 8 Prolactin 118.800 79.200 198.000 9 T3 57.900 38.600 96.500 10 T4 57.900 38.600 96.500 11 T3 Up Take 46.200 30.800 77.000 12 Testosteron 184.800 123.200 308.000 13 Tiroid Stimulating Hormon (TSH ) 66.000 44.000 110.000 14 Cortisol 114.000 76.000 190.000 15 PTH 129.900 86.600 216.500 16 b HCG 129.900 86.600 216.500 K. CAIRAN TUBUH 1 Analisa Cairan Otak 137.400 91.600 229.000 2 Analisa Cairan Pleura 137.400 91.600 229.000 3 Analisa Cairan Ascites 153.900 102.600 256.500 4 Analisa Cairan Sendi 80.700 53.800 134.500 5 Analisa Sperma 73.200 48.800 122.000 6 Fruktosa Sperma 33.000 22.000 55.000 L. FAECES 1 Analisa Faeces ( pencernaan ) 14.700 9.800 24.500 2 Benzidine Test / Darah Samar 44.100 29.400 73.500 M. DRUG MONITORING 1 Aminophylin 270.900 180.600 451.500 N. HEMOSTASIS 1 Aggregasi Trombosit (ADP) 109.800 73.200 183.000 2 Anti Faktor Xa 161.100 107.400 268.500 3 Anti Trombin III 100.800 67.200 168.000 4 APTT ( Masa Tromboplastin Parsial ) 45.900 30.600 76.500 5 Assay Faktor IX 183.000 122.000 305.000 6 Assay Faktor VIII 183.000 122.000 305.000 7 Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1) 406.200 270.800 677.000 8 F. Von Wiilebrands 157.500 105.000 262.500 9 FIBRINOGEN 66.000 44.000 110.000 10 D. Dimer 137.400 91.600 229.000 11 Inhibitor VIII 204.900 136.600 341.500 12 Lupus Anticoagulan 153.900 102.600 256.500 13 Masa Iisis Euglobolin 44.100 29.400 73.500 14 PROTEIN S 204.900 136.600 341.500 15 PROTEIN C 204.900 136.600 341.500 16 PT (Prothorombin Time) + INR 45.300 30.200 75.500 17 Tromboplastin Generation Time (TGT) 73.200 48.800 122.000 18 Thrombotest 73.200 48.800 122.000 19 TT(THROMBINE TIME) 45.900 30.600 76.500 20 IT Ratio 17.400 11.600 29.000 O. IMUNOLOGI 1 Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 65.100 43.400 108.500 2 Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 45.900 30.600 76.500 3 ANA Test 117.300 78.200 195.500 4 Anti-ds DNA 168.300 112.200 280.500 5 Anti Kappa 51.300 34.200 85.500 6 Anti Lamda 51.300 34.200 85.500 7 Anti HIV (Elisa) 80.700 53.800 134.500
7. 8.Anti ... 8 Anti Body Sperma 80.700 53.800 134.500 9 Complement C3 54.000 36.000 90.000 10 Complement C4 54.000 36.000 90.000 11 Cryoglobulin 18.300 12.200 30.500 12 IgA / IgG / IgM 70.200 46.800 117.000 13 IgE 66.000 44.000 110.000 14 Imuno Elektroforesisi Anti Ig G / Ig A / Ig M 70.200 46.800 117.000 15 Imuno Elekktroforesis Whole Anti Serum 70.200 46.800 117.000 16 Paket Diagnostik HIV ( 3 metode ) 120.900 80.600 201.500 17 Sel LE 24.900 16.600 41.500 18 SMA (Smooth Muscle Anti Body) 38.700 25.800 64.500 19 T Sel dan B Sel 50.100 33.400 83.500 20 Test Kehamilan 22.800 15.200 38.000 P. TUMOR MARKER 1 AFP 79.200 52.800 132.000 2 CA 125 158.400 105.600 264.000 3 CA 15-3 158.400 105.600 264.000 4 CA 19-9 158.400 105.600 264.000 5 CA 72-4 113.100 75.400 188.500 6 CEA 82.500 55.000 137.500 7 Cyfra 21 382.800 255.200 638.000 8 MCA 59.400 39.600 99.000 9 Neuron Specific Enollase (NSE) 204.600 136.400 341.000 10 Prostat Specific Antigen (PSA) 115.500 77.000 192.500 11 Free PSA 198.000 132.000 330.000 12 Squamous Cell Carcinoma (SCC) 204.600 136.400 341.000 Q. BONE MARKER / PETANDA TULANG 1 N-MID OSTEOCALCIN 132.000 88.000 220.000 R. NARKOBA 1 Methamphetamin 32.400 21.600 54.000 2 Morphin 32.400 21.600 54.000 3 Amphetamine 32.400 21.600 54.000 4 Cocaine 32.400 21.600 54.000 5 Barbiturates 32.400 21.600 54.000 6 THC (Ganja) 32.400 21.600 54.000 7 Benzodiazepine 32.400 21.600 54.000 8 THC + MOP + Met (PAKET) 56.400 37.600 94.000 S. PCR 1 HIV RNA 547.200 364.800 912.000 2 HCV RNA :
a.Kwalitatif 547.200 364.800 912.000
b.Kwantitatif 1.010.100 673.400 1.683.500 3 HBV-DNA Kwantitatif 1.094.400 729.600 1.824.000 4 Mycobacterium TBC DNA 354.300 236.200 590.500 5 CMV DNA Kwantitatif 84.300 56.200 140.500 6 Chlamydia Trachomatis 781.800 521.200 1.303.000 7 Bakteri Gonorhoae (DNA) 297.300 198.200 495.500 T. IMMUNOPHENOTYPING FLOWCYTOMETRI 1 CD 4 80.700 53.800 134.500 2 CD 8 80.700 53.800 134.500
1. 8.Tarif ... 8 Tarif Instalasi Rehab Medik No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) A. DOKTER REHABILITASI MEDIK Pemeriksaan Physik Diagnostik 31.500 21.000 52.500 B. FISIOTERAPI 1 ASSESMENT
a.Assesment Fleksibilitas dan Lingkup Gerak 31.500 21.000 52.500
b.Assesment Fungsi Eksekusi Gerak 31.500 21.000 52.500
c.Assesment Fungsi Kardiorespirasi 31.500 21.000 52.500
d.Assesment Fungsi Lokomotor 31.500 21.000 52.500
e.Assesment Fungsi Integral Sensori Motor 31.500 21.000 52.500
f.Assesment Fungsi Kebugaran 31.500 21.000 52.500
g.Assesment Fungsi Kekuatan Otot 31.500 21.000 52.500
h.Assesment Fungsi Keseimbangan Statik dan Dinamik 31.500 21.000 52.500
i.Assesment motorik Halus 31.500 21.000 52.500
j.Assesment Pola Jalan 31.500 21.000 52.500
k.Assesment Fungsi Postur Control 31.500 21.000 52.500
l.Assesment Sensibilitas 31.500 21.000 52.500 2 TINDAKAN
a.Sederhana
1. 1.Infra Red 21.000 14.000 35.000
2. 2.Vibrator 21.000 14.000 35.000
3. 3.Hot Pad/Cold Pad 21.000 14.000 35.000
b.Sedang
1. 1.Chest Fisioterapi 63.000 42.000 105.000
2. 2.Manual Therapy 63.000 42.000 105.000
3. 3.MWD / SWD 63.000 42.000 105.000
4. 4.IT/ TENS / FARADIK 63.000 42.000 105.000
5. 5.Traksi L/C 63.000 42.000 105.000
6. 6.Nebulizer 63.000 42.000 105.000
7. 7.Crio Jet Therapy 63.000 42.000 105.000
8. 8.Vacuum Unit Therapy 63.000 42.000 105.000
9. 9.Parafin Bath 63.000 42.000 105.000
10. 10.Magnetic Therapy 63.000 42.000 105.000
11. 11.Ultra Sound 63.000 42.000 105.000
12. 12.Stimulasi Sensory (Tumbuh Kembang 63.000 42.000 105.000
13. 13.Endolaser Therapy 63.000 42.000 105.000
14. 14.EMG Bio Feedback 63.000 42.000 105.000
15. 15.Hot Pad 63.000 42.000 105.000
16. 16.Cold Pad 63.000 42.000 105.000
17. 17.Exercise Therapy a). Aktive movement 27.000 18.000 45.000 b). Gail Training Exercise 27.000 18.000 45.000 c). Bobath 27.000 18.000 45.000 d). Shoulder Wheed 27.000 18.000 45.000 e). Balance Standing 27.000 18.000 45.000 f). Senam Hamil 27.000 18.000 45.000 g). Mc. Kenzie 27.000 18.000 45.000
18. 18.Massage 27.000 18.000 45.000
c.Tindakan Khusus ...
c.Tindakan Khusus
1. 1.Cyber norm 73.800 49.200 123.000
2. 2.Treed mill 73.800 49.200 123.000
3. 3.Butterfly bath 73.800 49.200 123.000 C TERAPI WICARA 1 ASSESMENT
a.Assesment Umum 31.500 21.000 52.500
b.Assesment Kmembaca dan Menulis 31.500 21.000 52.500
c.Assesment Fungsi Menelan 31.500 21.000 52.500
d.Assesment Suara 31.500 21.000 52.500
e.Assesment Oral Motor 31.500 21.000 52.500 2 TERAPI FUNGSI BAHASA
a.Speech Defect Training 40.500 27.000 67.500
b.Other Speech Training 40.500 27.000 67.500
c.Latihan Irama Kelancaran 40.500 27.000 67.500 3 TERAPI FUNGSI MENELAN
a.Eshopageal Speech Training (Voca Stimulation) 31.500 21.000 52.500
b.Menelan 31.500 21.000 52.500
c.Oral Motor 31.500 21.000 52.500 9 Tarif Kamar Bersalin No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Extrasi Vacum 24.750 165.000 412.500 2 Manual Aid 239.400 159.600 399.000 3 Curetase 270.000 180.000 450.000 4 Abortus 270.000 180.000 450.000 5 Vaginal Touch ( VT) / hari 27.000 18.000 45.000 6 Manual Plasenta 175.500 117.000 292.500 7 USG 54.000 36.000 90.000 8 USG Trans Vagina 90.000 60.000 150.000 10 Inspekulo 27.000 18.000 45.000 11 Aspirasi Abdomen 22.500 15.000 37.500 12 Secunder Hecting 157.500 105.000 262.500 13 Ressusitasi Perinatologi 22.500 15.000 37.500 14 Lumbal Fungsi 45.000 30.000 75.000 *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan 10 Tarif Haemodialisa No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) HAEMODIALISA 1 Haemodialisa A 540.000 360.000 900.000 2 Haemodialisa B 600.000 400.000 1.000.000 3 Cyto 720.000 480.000 1.200.000 Keterangan : - Haemodialisa A : Dengan Reuse - Haemodialisa B : Tanpa Reuse
1. 11.Instalasi ... 11 Instalasi Pelayanan Gas Medis No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Oksigen/liter/Jam 3.000 2.000 5.000 2 Oksigen Bayi (Perinato) / liter/ Jam 4.200 2.800 7.000 3 Oksigen Perinato dengan head box /liter/Jam 5.400 3.600 9.000 4 Oksigen dengan Ventilator/liter/Jam 7.200 4.800 12.000 5 N2O / liter/Jam 48.000 32.000 80.000 6 Udara Tekan (UT) / liter/Jam 7.800 5.200 13.000 7 CO2 / liter / menit 10.800 7.200 18.000 8 CO2 / tabung ukuran 2 kg 54.000 36.000 90.000 9 CO2 / tabung ukuran 5 kg 78.000 52.000 130.000 10 CO2 / tabung ukuran 25 kg 315.000 210.000 525.000 11 O2 / tabung 6m3 180.000 - 180.000 12 O2 / tabung 2m3 130.000 - 130.000 13 O2 / Tabung 1m3 90.000 - 90.000 14 Respiflo / flash 67.500 45.000 112.500 12 Tarif Instalasi Steril Sentral (CSSD) No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 STERILISASI UAP PANAS (GETTINGE 66)
a.Kecil ( kemasan < 20 cm x 30 cm x 5 cm ) 31.200 20.800 52.000
b.Sedang ( kemasan 40 cm x 21 cm x 8 cm ) 42.300 28.200 70.500
c.Besar ( kemasan 41 cm x >31 cm x > 8,1 cm ) 67.500 45.000 112.500 2 STERILISASI ETILEN OKSIDA
a.Kategori I ( ukuran 30 cm x 30 s/d 50 cm ) 46.800 31.200 78.000
b.Kategori II ( ukuran 20 cm x 20 s/d 60 cm ) 42.300 28.200 70.500
c.Kategori III ( ukuran 15 cm x 20 s/d 60 cm ) 36.000 24.000 60.000
d.Kategori IV ( ukuran 10 cm x 20 s/d 110 cm ) 34.200 22.800 57.000
e.Kategori V ( ukuran 7,5 cm x 50 s/d 110 cm ) 31.500 21.000 52.500 3 STERILISASI UAP PANAS/STEAM (HS 1000 Double Door)
a.Kecil ( kemasan < 20 cm x 30 cm x 5 cm ) 12.600 8.400 21.000
b.Sedang ( kemasan 40 cm x 21 cm x 8 cm ) 20.700 13.800 34.500
c.Besar ( kemasan 41 cm x >31 cm x > 8,1 cm ) 51.750 34.500 86.250 4 STERILISASI UAP PANAS/STEAM (HS 1000 Single Door)
a.Kecil ( kemasan < 20 cm x 30 cm x 5 cm ) 9.900 6.600 16.500
b.Sedang ( kemasan 40 cm x 21 cm x 8 cm ) 16.650 11.100 27.750
c.Besar ( kemasan 41 cm x >31 cm x > 8,1 cm ) 41.400 27.600 69.000 5 STERILISASI PLASMA
a.Kecil ( ukuran 10 cm x 20 s/d 110 cm ) 36.000 24.000 60.000
b.Sedang ( ukuran 20 cm x 20 s/d 60 cm ) 53.100 35.400 88.500
c.Besar ( ukuran 30 cm x 30 s/d 90 cm ) 353.700 235.800 589.500 *Tarif tersebut diatas berlaku bagi keluarga pasien dan Instalasi luar yang menggunakan fasilitas tersebut.
1. 13.Tarif KIR Kesehatan ...
2. 13.Tarif KIR Kesehatan No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total JS (RP) JP (RP) (RP) 1 Surat Keterangan Kesehatan / Kir Umum 18.000 12.000 30.000 2 Surat Keterangan Mata/ Buta Warna 9.000 6.000 15.000 3 Surat Keterangan THT 9.000 6.000 15.000 4 Surat Keterangan Paru 9.000 6.000 15.000 5 Surat Keterangan Bebas Narkoba 9.000 6.000 15.000 6 Surat Keterangan Kesehatan Gigi 9.000 6.000 15.000 7 KIR PNS 100% Gol I & II 27.000 18.000 45.000 8 KIR PNS 100% Gol III 58.500 39.000 97.500 9 General Chek Up 45.000 30.000 75.000
a.Tes Mata
b.Tes THT
c.Tes Paru
d.Tes Gigi
e.Tes Penyakit Dalam 10 KIR TKI 18.000 12.000 30.000
1. 14.TARIF INSTALASI JENAZAH KEDOKTERAN FORENSIK Warga Negara Indonesia (WNI) No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total (RP) JS JP (RP) (RP) 1 Rawat Inap Jenazah
a.Tanpa Kamar Pendingin (perhari) 18.000 12.000 30.000
b.Dalam Kamar Pendingin (perhari) 42.000 28.000 70.000 2 Pemeriksa Jenazah Segar (visum)
a.Pemeriksaan Luar (jam Dinas) 200.000 300.000 500.000
b.Pemeriksaan Luar (luar Jam Dinas) 260.000 390.000 650.000
c.Pemeriksaan Dalam (Jam Dinas) 360.000 540.000 900.000
d.Pemeriksaan Dalam (luar Jam Dinas) 345.000 805.000 1.150.000 3 Pemeriksaan Jenazah Rusak/Busuk (visum)
a.Pemeriksaan Luar (jam Dinas) 360.000 540.000 900.000
b.Pemeriksaan Luar (luar Jam Dinas) 480.000 720.000 1.200.000
c.Pemeriksaan Dalam (Jam Dinas) 660.000 990.000 1.650.000
d.Pemeriksaan Dalam (luar Jam Dinas) 840.000 1.260.000 2.100.000 4 Visum Orang Hidup
a.Pemeriksaan Luar (jam Dinas) 40.000 60.000 100.000
b.Pemeriksaan Luar (luar Jam Dinas) 48.000 72.000 120.000 5 Pengawetan
a.Satu Liter 180.000 270.000 450.000
b.Dua Liter 330.000 495.000 825.000
c.Tiga Liter 480.000 720.000 1.200.000 6 Salon/ Perawatan Jenazah 160.000 240.000 400.000 7 Pemandian Jenazah 80.000 120.000 200.000 8 Pengalian Kubur / Ekshumasi
a.Dalam kota (selain transportasi) 1.460.000 2.190.000 3.650.000
b.Luar Kota (selain transportasi/akomodasi) 2.060.000 3.090.000 5.150.000
1. 9.Rekonstruksi ... 9 Rekonstruksi (perbaikan jenazah)
a.Ringan /Mudah 60.000 90.000 150.000
b.Sedang 120.000 180.000 300.000
c.Berat/sulit 180.000 270.000 450.000 10 Identifikasi Tulang Belulang 220.000 330.000 550.000 11 Administrasi Asuransi
a.BPJS, Jasa Raharja 112.000 168.000 280.000
b.Asuransi Lainnya 132.000 198.000 330.000 12 Penguburan Mr. X
a.Tanpa Terinfeksi Penyakit Menular 340.000 510.000 850.000
b.Terinfeksi Penyakit Menular 680.000 1.028.000 1.708.000 13 Administrasi Visum
a.Visum Luar 40.000 60.000 100.000
b.Visum Dalam 80.000 120.000 200.000 14 Keterangan Ahli dan BAP
a.Dalam Kota (selain Transportasi) 220.000 330.000 550.000
b.Luar Kota (selain Transportasi dan Akomodasi 194.000 291.000 485.000 15 Pemaketan Barang Bukti 30.000 45.000 75.000 * Tarif Bagi Warga Negara Asing (WNA), Kenaikannya menjadi 2x lipat dari tarif Warga Negara Indonesia (WNI) *Tarif diatas belum termasuk bahan habis pakai (BHP), Obat-Obatan kecuali alat kesehatan
1. 15.Tarif Tindakan Bedah Sentral (Dalam Kamar Operasi) No Jenis Pemeriksaan dan Tindakan Tarif RSUD Kota Langsa Total (RP) JS (RP) JP (RP) A. BEDAH DIGESTIVE Sedang I 1 Herniorafi tanpa penyulit 1.544.400 1.029.600 2.574.000 2 Appendictomy tanpa penyulit 1.544.400 1.029.600 2.574.000 3 Hemoridectomy Parsial Rubber 1.544.400 1.029.600 2.574.000 4 Gastroctomy Temporer 1.544.400 1.029.600 2.574.000 5 Biopsi Hepar dengan Jamur 1.544.400 1.029.600 2.574.000 6 Biopsi Tumor Intra Abdominal dgn ins.Sd 1.544.400 1.029.600 2.574.000 7 Ekstirpasi Polip Recti Trans An. 1.544.400 1.029.600 2.574.000 8 Pemasangan Flocare 1.544.400 1.029.600 2.574.000 9 Ekstraksi benda asing di saluran cerna bagian atas/bawah 1.544.400 1.029.600 2.574.000 10 Hemostasis saluran cerna bagian Atas/bawah 1.544.400 1.029.600 2.574.000 11 Savary Baogic 1.544.400 1.029.600 2.574.000 12 Skleroterapi varises Esofagus 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Sedang II 1 Appendectomy Perforata 2.164.800 1.443.200 3.608.000 Besar 1 Herniorafi dengan Mesh 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Herniorafi dengan penyulit (inker) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Hemoroidectomy sirkuler 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Fistulectomy "High Anal" / Beral 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Laparactomy eksplorasi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Kolesistectomy terbuka 2.785.200 1.856.800 4.642.000 7 Drainase abses hepar 2.785.200 1.856.800 4.642.000
2. 8.Repair ... 8 Repair sed. Perforasi lambung 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Drainase ekst. Abses/kista panker 2.785.200 1.856.800 4.642.000 10 Jahitan sed.Ruptur hati (Hepato) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 11 Ligasia A hepatika 2.785.200 1.856.800 4.642.000 12 Eksterpasi kista Hepar (kecil) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 13 Reseksi/Eksisi baji anestomosis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 14 Drainase perianal fistula sederhana 2.785.200 1.856.800 4.642.000 15 Repair Sed. Perforasi usus halus 2.785.200 1.856.800 4.642.000 16 Lateral spinchterectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 17 Open cholecisectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 18 Eksplorasi duktus Koledektus 2.785.200 1.856.800 4.642.000 19 Laparotomy VC 2.785.200 1.856.800 4.642.000 20 Transeksi esofagus 2.785.200 1.856.800 4.642.000 21 Adesiolis sed. Usus 2.785.200 1.856.800 4.642.000 22 Splenorafi/Splenectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 23 Operasi Appendicities perforata 2.785.200 1.856.800 4.642.000 24 Drainase abses periappendix 2.785.200 1.856.800 4.642.000 25 Eksisi luas tumor dinding abdomen 2.785.200 1.856.800 4.642.000 26 Eksisi Tumor intra/retro peritonial 2.785.200 1.856.800 4.642.000 27 Repair "wound distruption" Dindi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 28 Repair hernia insionalis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 29 Operasi notaras (Prolaps Rekti) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 30 Repair sprincterectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 31 Kolostomy/Ileustomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 32 Diverticulectomy (Divertikel M) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 33 Pankreatorafi Sederhana 2.785.200 1.856.800 4.642.000 34 Diagnosa Peritonial lauvage 2.785.200 1.856.800 4.642.000 35 Pankreaktorafi sederhana 2.785.200 1.856.800 4.642.000 36 Diagnosa peritoneal lauvage 2.785.200 1.856.800 4.642.000 37 Fistelectomy Anal 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus I 1 Eks. Tumor lbh besar 10 cm intra/retro 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Reseksi kolon transversum 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Hemikolectomy kanan/kiri 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Low anterior resection/sphinct 4.455.000 2.970.000 7.425.000 5 Hartman procedures 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 Operasi Heller (Achalasia - Esofagus) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 Funduplikasi Esofagus (Anti Ref) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Berbagai macam Vagotomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 Terminal esofagus-Proxim (Teps) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 10 Transeksi esofagus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 11 Repair Entero 4.455.000 2.970.000 7.425.000 12 Adhesiolisis usus dengan penyulit 4.455.000 2.970.000 7.425.000 13 Laparascopy diagnostic 4.455.000 2.970.000 7.425.000 14 Laparascopy Biopsi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 15 Laparascopy Fundus Ligasi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 16 Stappler Haemorrhoidectomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 17 Total Colectomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 18 Bypass Pseudocysat pancreas 4.455.000 2.970.000 7.425.000 19 Debulking Tumor 4.455.000 2.970.000 7.425.000 20 Repair Hernia Hiatus Esofagus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 21 Prosedur By Pass Traktus Gasir 4.455.000 2.970.000 7.425.000
3. 22.Reseksi ... 22 Reseksi Hepar/Labektomi/Segmen 4.455.000 2.970.000 7.425.000 23 Laparaskopik Kolesistektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 24 Mega Kolon Hierchprung 4.455.000 2.970.000 7.425.000 25 Repair Enterocutaneous Fistel 4.455.000 2.970.000 7.425.000 26 Kolesistektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 27 Relaparastomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 28 Repair Enterokutaneus fistula 4.455.000 2.970.000 7.425.000 29 PTDB (open) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 30 Long Mire's Operation 4.455.000 2.970.000 7.425.000 31 Embilisasi Vena porta 4.455.000 2.970.000 7.425.000 32 Explore CBD Tube 4.455.000 2.970.000 7.425.000 33 Total Gastrectomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 34 Laparascopy Mile's Operation 4.455.000 2.970.000 7.425.000 35 Laparascopy Hemicolectomy kanan/kiri 4.455.000 2.970.000 7.425.000 Khusus II 1 Operasi Bill Roth I/II 6.435.000 4.290.000 10.725.000 2 Operasi Miles 6.435.000 4.290.000 10.725.000 3 Laparascopy Appendictomy 6.435.000 4.290.000 10.725.000 4 Spelenektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 5 Reseksi Hepar Major 6.435.000 4.290.000 10.725.000 Khusus III 1 Pancreaktomi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 2 Koledocoduodenostomy 11.880.000 7.920.000 19.800.000 3 Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon 11.880.000 7.920.000 19.800.000 4 Extended cholecystetomy 11.880.000 7.920.000 19.800.000 B. BEDAH VASKULER Sedang I 1 Sclerotherapy vena periver 1.544.400 1.029.600 2.574.000 2 Ligasi vena periver dengan lokal anasthesi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 3 Ekstirpasi Fibroma 1.544.400 1.029.600 2.574.000 4 Debriment Ulang Vaskuler/Debriment dengan amputasi mayor/minor 1.544.400 1.029.600 2.574.000 5 Resciotomi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 6 Flebektomi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 7 Rekontruksi Vaskuler Sederhana 1.544.400 1.029.600 2.574.000 8 Reapir Komplikasi AV Shunt 1.544.400 1.029.600 2.574.000 9 Thrombektomi/Lysis dengan catheter for vein 1.544.400 1.029.600 2.574.000 10 Double Lumen 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Sedang II 1 Semua tindakan yang dilakukan dengan narkose rengau 2.164.800 1.443.200 3.608.000 2 Penyakit pembuluh darah perifer 2.164.800 1.443.200 3.608.000 3 Cimino 2.164.800 1.443.200 3.608.000 4 Cimino Ulang 2.164.800 1.443.200 3.608.000 5 Eksplorasi Abses Multiple 2.164.800 1.443.200 3.608.000 Besar 1 Semua tindakan yang dilakukan dengan narkose dan mempunyai risiko 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Solenektomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Operasi Tumor pembuluh darah 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Pendarahan karena kerusakan pembuluh darah 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Graf vena membuat A vistula 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Simpatektomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000
4. 7.Amputasi ... 7 Amputasi Gangron 2.785.200 1.856.800 4.642.000 8 Embolectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Skin Laser Treatment 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus I 1 Semua tindakan yang dilakukan dengan narkose & memerlukan teknik 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Operasi vaskuler yang memerlukan teknik vaskuler khusus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Shunting :
a.Splenorenal 4.455.000 2.970.000 7.425.000
b.Fermoralis 4.455.000 2.970.000 7.425.000
c.Poplitea/Tibialis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 AV Shunt cubiti 4.455.000 2.970.000 7.425.000 5 Simpatektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 AV Shunt radial (Brescia-Cimino) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 Debridement & tutup defek pada gangren diabetik 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Eksisi & rekonstruksi limfedema & reduksi massa 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 Skleroterapi dengan anestesi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 10 Grafting pada Arterial Insufisiensi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 11 Operasi Aneurisma Aorta 4.455.000 2.970.000 7.425.000 12 Operasi Arteri Carotis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 13 Operasi Arteri Renalis Stenosis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 14 Lumbal simpatektomi bilateral 4.455.000 2.970.000 7.425.000 15 Lumbal simpatektomi unilateral 4.455.000 2.970.000 7.425.000 Khusus II 1 Grafting pd arteri insufisiensi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 2 Limfadenektomi Ileoinguinal 6.435.000 4.290.000 10.725.000 3 Pasang akses port celsite 6.435.000 4.290.000 10.725.000 4 Simpatektomi per laparoskopi/thorakoskopi unilateral 6.435.000 4.290.000 10.725.000 5 Trombektomi dengan atau tanpa debridement 6.435.000 4.290.000 10.725.000 6 Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 7 Stripping varises 1 tungkai, debridement ligasi vena perforantes/penyulit 6.435.000 4.290.000 10.725.000 8 Stripping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 9 AV Shunt radial/cubiti dengan pasang double lumen 6.435.000 4.290.000 10.725.000 10 Debridement AVM 6.435.000 4.290.000 10.725.000 11 Eksisi ligasi & rekonstruksi malformasi vaskuler sederhana 6.435.000 4.290.000 10.725.000 12 Endovenous Laser Treatment 6.435.000 4.290.000 10.725.000 13 Endovenous Laser Treatment dengan multipel flebektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 Khusus III 1 Splenektomi ec. Hipertensi Portal/kelainan hematologi lain 11.880.000 7.920.000 19.800.000 2 Graf Vena membuat A Vistula 11.880.000 7.920.000 19.800.000 3 Eksisi & rekonstruksi vaskuler pada malformasi vaskuler 11.880.000 7.920.000 19.800.000 4 Eksisi luas malformasi vaskuler 11.880.000 7.920.000 19.800.000 5 Rekonstruksi komplikasi AV Shunt (pseudoaneurisma) 11.880.000 7.920.000 19.800.000 6 Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV fistula/ pseudoaneurisma) 11.880.000 7.920.000 19.800.000 7 Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer 11.880.000 7.920.000 19.800.000 8 AV Shunt dengan graft vena/sintetis 11.880.000 7.920.000 19.800.000 9 Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis 11.880.000 7.920.000 19.800.000 10 Karotis endarterektomi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 11 Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut 11.880.000 7.920.000 19.800.000
1. 12.Rekontruksi ... 12 Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT Kronik 11.880.000 7.920.000 19.800.000 13 Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada Chronic Critical Limb 11.880.000 7.920.000 19.800.000 14 Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri iliaka per laparotomi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 15 Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai 11.880.000 7.920.000 19.800.000 16 Thoracotomi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 C. BEDAH ORTOPEDI Sedang II 1 Reposisi Dislocation MCP/PIP/DIP Joint dengan GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 2 Reposisi Patellar Dislocation dengan GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 3 Manipulasi dengan GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 4 Open Biopsi Superfisial 2.164.800 1.443.200 3.608.000 5 Eksterpasi Tumor Kulit dan Bawah Kulit ( Sub Kutis ) lebih dari 2 dengan GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 6 Incisi Abses Kulit dgn diameter lebih dari 2 cm dgn GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 7 Excisi Keloid dgn diameter lebih dari 2 cm dgn GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 8 Incisi Hematomi Kulit dgn diameter lebih dari 2 cm dgn GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 9 Eksterpasi Tumor Jinak Kulit dan Bawah Kulit ( Sub Kutis ) diameter > 2 cm 2.164.800 1.443.200 3.608.000 10 Insisi Abses Kulit diameter > 2 cm dgn GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 11 Insisi Hematoma diameter > 2 cm dgn GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 12 Excisi Keloid diameter > 2 cm dgn GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 13 Reposisi Dislocation Meta Tarsal Phalanx (MTP) / Inter Phalanx (IP) Joint 2.164.800 1.443.200 3.608.000 14 Angkat Plate Metacarpal / Tarsal Single 2.164.800 1.443.200 3.608.000 15 Amputasi Jari Single dengan GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 16 Biopsi Kelenjar Getah Bening Leher 2.164.800 1.443.200 3.608.000 17 Insisi Abses dgn GA ( Abses Tulang ) 2.164.800 1.443.200 3.608.000 18 Incisi Abses dgn GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 19 Debridement & Pengegipan 2.164.800 1.443.200 3.608.000 20 Debridement Sendi-sendi lain 2.164.800 1.443.200 3.608.000 22 Amputasi Jari 1 buah 2.164.800 1.443.200 3.608.000 23 Release Compartment Syndrome 2.164.800 1.443.200 3.608.000 24 Eksplorasi Orthopaedi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 25 Reposisi tertutup dislokasi sendi kecil 2.164.800 1.443.200 3.608.000 26 Reposisi Gips Ekstermitas Bawah dgn GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 27 Eksisi Luas dan Rekonstruksi Sederhana 2.164.800 1.443.200 3.608.000 28 Thendoraphy Single 2.164.800 1.443.200 3.608.000 29 Reposisi Gips Ekstermitas Atas dgn GA 2.164.800 1.443.200 3.608.000 Besar 1 Removal of Implant 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Angkat Nail dan Plate Femur 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Angkat Nail dan Plate Cruris 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Amputasi Rekonstruksi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Amputasi Ekstermitas Atas atau Bawah 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Rekonstruksi Vaskuler Perifer (Trauma ) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 7 Achiles Tendo Lengthening ( ATL) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 8 Bone Graft 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Tenotomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 10 Eksisi Head Radius 2.785.200 1.856.800 4.642.000 11 Release de Quervain dgn GA 2.785.200 1.856.800 4.642.000 12 Release Trigger Finger dgn GA 2.785.200 1.856.800 4.642.000 14 Excisional Biopsi & Debulking 2.785.200 1.856.800 4.642.000
2. 15.Angkat ... 15 Angkat lllizarov 2.785.200 1.856.800 4.642.000 16 Open Biopsi Deep 2.785.200 1.856.800 4.642.000 17 Angkat Nail Tanpa Penyulit 2.785.200 1.856.800 4.642.000 19 Release de Quervain Single dgn GA 2.785.200 1.856.800 4.642.000 20 Angkat K. Wire Multi dgn GA ( 2 Wire ) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 21 Amputasi Ekstermitas Atas atau Bawah 2.785.200 1.856.800 4.642.000 22 Angkat Nail dgn Penyulit 2.785.200 1.856.800 4.642.000 23 Angkat Plate Phalanx Single 2.785.200 1.856.800 4.642.000 24 Angkat Screw ( Hip / Ankle / Patella / Condylair) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 25 Angkat External Fixasi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 26 Angkat Plate / Pinning Clavicula 2.785.200 1.856.800 4.642.000 27 Angkat K. Wire Multiple dgn GA ( > 6 Wire ) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 28 Angkat K. Wire Multi dgn GA ( 3 - 6 ) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 29 Angkat Plate Metacarpal / Tarsal Multiple 2.785.200 1.856.800 4.642.000 30 Angkat Plate Phalanx Multiple 2.785.200 1.856.800 4.642.000 31 Release fraktur + Skeletal Traksi Malunion Femur tibia 2.785.200 1.856.800 4.642.000 32 Tenoraphy Achilles Tendon 2.785.200 1.856.800 4.642.000 33 Amputasi Jari Multiple ( > 2 Jari) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 34 Release Dupuytren 2.785.200 1.856.800 4.642.000 35 Repair Finger Hip Injury Multiple 2.785.200 1.856.800 4.642.000 36 Release Kontraktur 2.785.200 1.856.800 4.642.000 37 Release Volkmann, Ischemic Contracture 2.785.200 1.856.800 4.642.000 38 Amputasi Rekonstruksi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 39 Debridement Knee (Gonitis)-- goniotomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 40 Release Z Plasty 2.785.200 1.856.800 4.642.000 41 Insisi Abses (Abses dalam Tulang ) dengan GA 2.785.200 1.856.800 4.642.000 42 Excisi Ganglion dgn dia. lebih dari 2 cm dgn GA 2.785.200 1.856.800 4.642.000 43 Debridement Open Fraktur Grade > 2 2.785.200 1.856.800 4.642.000 44 Debredement Osteomylitis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 45 Thendoraphy multiple 2.785.200 1.856.800 4.642.000 46 Angkat Plate dengan Penyulit 2.785.200 1.856.800 4.642.000 47 Operasi Tumor Jaringan Lunak 2.785.200 1.856.800 4.642.000 48 Angkat Plate Femur Shaft 2.785.200 1.856.800 4.642.000 49 Gips Corset / Hemispica /Body Jacket dengan GA 2.785.200 1.856.800 4.642.000 50 Angkat Plate Femur Proximal / Distal 2.785.200 1.856.800 4.642.000 51 Body Jacket dengan GA 2.785.200 1.856.800 4.642.000 52 Debridement Coxae / Hip ( Coxitis ) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 53 Angkat Plate Radius & Ulna 2.785.200 1.856.800 4.642.000 54 Angkat Plate Humeri 2.785.200 1.856.800 4.642.000 55 Angkat K. Wire Multiple dgn GA ( > 6 Wire ) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 56 Body Jacket/Corset Dewasa dengan GA 2.785.200 1.856.800 4.642.000 57 Debridement & Drilling 2.785.200 1.856.800 4.642.000 58 Debridement, Squesterectomy & Guttering 2.785.200 1.856.800 4.642.000 59 Angkat Plate Tulang Belakang 2.785.200 1.856.800 4.642.000 60 External Fixasi pada Fraktur terbuka Grade IIIC 2.785.200 1.856.800 4.642.000 61 Debridement, Amputasi Gangren Diabetik / Penyakit Lainnya 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus I 1 ORIF Fr. Trochanter Femur 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 ORIF Fr. Tibia Plateau Communitif dengan Bone Graft 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 ORIF Fr. Intercondylair Femur 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 ORIF Fr. Tibia Segmental 4.455.000 2.970.000 7.425.000
3. 5.Rekonstruksi ... 5 Rekonstruksi atau Shoulder Habitual Disloc 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 High Tibia Osteotomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 ORIF FR. Humerus Middle Third Simple 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Angkat Kichner dengan Penyulit/dengan C-Arm 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 Reattachment Avulsi Patellar Tendon 4.455.000 2.970.000 7.425.000 10 Repair Syaraf Perifer 4.455.000 2.970.000 7.425.000 11 Eksternal Fiksasi pada Fr. Terbuka III A - III B 4.455.000 2.970.000 7.425.000 12 Eksternal Fiksasi Pelvis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 13 ORIF Fr. Collum Humeri 4.455.000 2.970.000 7.425.000 14 ORIF Fr. Intercondylair Humeri 4.455.000 2.970.000 7.425.000 15 Refracturasi, ORIF 4.455.000 2.970.000 7.425.000 16 ORIF Fr. Femur Segmental 4.455.000 2.970.000 7.425.000 17 ORIF Fr. Radius Ulna Segmental 4.455.000 2.970.000 7.425.000 18 Repair Finger Hip Injury Multiple 4.455.000 2.970.000 7.425.000 19 Rekonstruksi Bicipital Tendinitis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 20 Fracture of Scapula Pro. Acromialis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 21 ORIF. Fr. Humerus Segmental 4.455.000 2.970.000 7.425.000 22 ORIF Old Dislocation 4.455.000 2.970.000 7.425.000 23 Rekonstruksi Patellar Habital Disloc. 4.455.000 2.970.000 7.425.000 24 Rekonstruksi Bicipital Tendinitis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 25 Fractura of Scapula Pro. Acromialis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 26 Rekonstruksi Bicipital Tendinitis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 27 Fractura of Scapula Corpus Scapula 4.455.000 2.970.000 7.425.000 28 Koreksl Hallux Valgus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 29 Rotation Muscle Flap 4.455.000 2.970.000 7.425.000 30 Muscle Skin Flap 4.455.000 2.970.000 7.425.000 31 Muscle STSG / Skin Graft 4.455.000 2.970.000 7.425.000 32 Reposisi terbuka sendi panggul/siku/bahu 4.455.000 2.970.000 7.425.000 33 Rekonstruksi Patella 4.455.000 2.970.000 7.425.000 34 ORIF Disloc. Coxae 4.455.000 2.970.000 7.425.000 35 ORIF Lateral end Clavicula 4.455.000 2.970.000 7.425.000 36 ORIF Fraktur SCH ( Supra Condylair Humeri) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 37 ORIF Fr. Humerus Prox.Third/Distal Third/Middle Fragmented 4.455.000 2.970.000 7.425.000 38 Release CTEV dengan kontraktur 4.455.000 2.970.000 7.425.000 39 Arthrodesis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 40 Fibular Graft 4.455.000 2.970.000 7.425.000 41 ORIF Fr. Metacarpal > 2 Jari 4.455.000 2.970.000 7.425.000 42 ORIF Fr. Phalanx Manus > 2 Jari 4.455.000 2.970.000 7.425.000 43 ORIF Sternoclaviculair Disloc. 4.455.000 2.970.000 7.425.000 44 ORIF Fr. Radius Ulna (Antebrachii) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 45 ORIF Fr. Condylus Lateralis / Medialis Humeri 4.455.000 2.970.000 7.425.000 46 ORIF Ruptur Acromio Claviculair Ligament 4.455.000 2.970.000 7.425.000 47 ORIF Eksisi Prosesus Coracoid 4.455.000 2.970.000 7.425.000 48 ORIF Fr. Tibia Plateau Simple 4.455.000 2.970.000 7.425.000 49 ORIF Fr. Cruris 4.455.000 2.970.000 7.425.000 50 ORIF Fr. Supracondylair Femur 4.455.000 2.970.000 7.425.000 51 OMPG (Terpisah dgn Tind. Screwing / ORIF) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 52 ORIF Fr. Collum Femur 4.455.000 2.970.000 7.425.000 53 ORIF Fr. Femur 4.455.000 2.970.000 7.425.000 54 ORIF Fr. Phalanx Pedis > 2 Jari 4.455.000 2.970.000 7.425.000 55 ORIF Fr. Metatarsal > 2 Jari 4.455.000 2.970.000 7.425.000
4. 56.ORIF ... 56 ORIF Fr. Patella 4.455.000 2.970.000 7.425.000 57 ORIF Fr. Tallus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 58 ORIF Fr. Calcaneal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 59 ORIF Fr. Bimaleolalr 4.455.000 2.970.000 7.425.000 60 ORIF Fr. Ankle 4.455.000 2.970.000 7.425.000 61 ORIF Fr. Os Illium 4.455.000 2.970.000 7.425.000 62 ORIF Fr. Os Pubis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 63 ORIF Fr. Tibia Pillon 4.455.000 2.970.000 7.425.000 64 ORIF Fr. Trimalleolar 4.455.000 2.970.000 7.425.000 65 Flap Kulit / Otot 4.455.000 2.970.000 7.425.000 66 Revisi Illizarov 4.455.000 2.970.000 7.425.000 67 Trimming Bone 4.455.000 2.970.000 7.425.000 68 Abdominal Flap 1 (satu ) Jari 4.455.000 2.970.000 7.425.000 69 ORIF Fr. Metatarsal 1 Jari 4.455.000 2.970.000 7.425.000 70 ORIF Fr. Phalanx Pedis 1 Jari 4.455.000 2.970.000 7.425.000 71 ORIF Tibia Middle Third Distal Third Simple & Fibula 4.455.000 2.970.000 7.425.000 72 ORIF Fr. Metacarpal 1 Jari 4.455.000 2.970.000 7.425.000 73 ORIF Fr. Phalanx Manus 1 Jari 4.455.000 2.970.000 7.425.000 74 Osteotomy, Realigment, ORIF 4.455.000 2.970.000 7.425.000 75 Corection of Congenital Deformity : Release Syndactily 4.455.000 2.970.000 7.425.000 76 Corection of Congenital Deformity : Polidactily 4.455.000 2.970.000 7.425.000 77 Corection of Congenital Deformity : Release Constrition Band 4.455.000 2.970.000 7.425.000 78 Disarticulatio Knee 4.455.000 2.970.000 7.425.000 79 Fore Quarter Amputation 4.455.000 2.970.000 7.425.000 80 Cassebaum Procedure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 81 Rekonstruksi Patellar Habitual Disloc 4.455.000 2.970.000 7.425.000 82 ORIF, Symphisiolisis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 83 Release Hip Contracture 4.455.000 2.970.000 7.425.000 84 ORIF Fr. Acetabulum Anterior 4.455.000 2.970.000 7.425.000 85 Hip Arthrodesis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 86 ORIF Fr. Acetabulum Posterior 4.455.000 2.970.000 7.425.000 87 Release Knee Contracture 4.455.000 2.970.000 7.425.000 88 Hemipelvectomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 89 Open Red Old Hip Disloc 4.455.000 2.970.000 7.425.000 90 Arthrodesis Triple Ankle Joint 4.455.000 2.970.000 7.425.000 91 Pemasangan Illizarov 4.455.000 2.970.000 7.425.000 92 Release Elbow Contracture 4.455.000 2.970.000 7.425.000 93 Release Torticolis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 94 Repair arteri, Vena, Syaraf (masing-masing satu) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 95 Bone Lengthening Procedure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 96 Fractura of Scapula Articular Surface 4.455.000 2.970.000 7.425.000 97 Release Z Plasty > 2 4.455.000 2.970.000 7.425.000 98 Disartlculatio Hip / Shoulder 4.455.000 2.970.000 7.425.000 99 Juvara Procedure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 100 Pemasangan Illizarov dengan Rekonstruksi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 101 Repair Patellar Tendon / Ligament 4.455.000 2.970.000 7.425.000 102 ORIF, Sacroilliaka Joint Disruption 4.455.000 2.970.000 7.425.000 103 Open Red Old Shoulder Disloc 4.455.000 2.970.000 7.425.000 104 Release CTEV with Bone Procedure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 105 Removal AMP Cementles, Removal THR 4.455.000 2.970.000 7.425.000 106 Rekonstruksi of Mal Union/Non Union 4.455.000 2.970.000 7.425.000 107 Radial Club Hand (Centralization) 4.455.000 2.970.000 7.425.000
5. 108.Sterno ... 108 Sterno Claviculair Dislocation dgn GA 4.455.000 2.970.000 7.425.000 109 French Osteotomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 110 Interlocking Nail Femur 4.455.000 2.970.000 7.425.000 111 Interlocking Nail Humeri 4.455.000 2.970.000 7.425.000 112 Debridement Coxae/HIP (Coxitis) dan Girdle- Stone Procedure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 Khusus II 1 Koreksi Impresi Fraktur 6.435.000 4.290.000 10.725.000 2 Fraktur yang Kompleks (Fraktur Acetabulum, Tulang Belakang, fraktur 6.435.000 4.290.000 10.725.000 3 Ganti Sendi (Total Knee, HIP, Elbow) tidak termasuk alat 6.435.000 4.290.000 10.725.000 4 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization 6.435.000 4.290.000 10.725.000 5 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization 6.435.000 4.290.000 10.725.000 6 Decompression Laminectomy + Stabilization 6.435.000 4.290.000 10.725.000 7 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization 6.435.000 4.290.000 10.725.000 8 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis 6.435.000 4.290.000 10.725.000 9 Spinal Osteotomy 6.435.000 4.290.000 10.725.000 10 Amputasi Forequarter 6.435.000 4.290.000 10.725.000 11 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang 6.435.000 4.290.000 10.725.000 12 Open Menisectomy 6.435.000 4.290.000 10.725.000 13 Repair Meniscus/Menisectomy 6.435.000 4.290.000 10.725.000 14 Repair Bankart Lesion 6.435.000 4.290.000 10.725.000 15 Fusi Corpus Vetebrata 6.435.000 4.290.000 10.725.000 16 ORIF Fr. Tulang Belakang 6.435.000 4.290.000 10.725.000 17 Total Hip Replacement ( THR ) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 18 Total Knee Replacement ( TKR ) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 19 THR ( Old Disloc Hip ) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 20 Repair Meniscus / Menisectomy 6.435.000 4.290.000 10.725.000 21 Free Vascularized Fibular Graft 6.435.000 4.290.000 10.725.000 22 Free Vascularlzed Muscle Flap 6.435.000 4.290.000 10.725.000 23 Laminectomy HNP 6.435.000 4.290.000 10.725.000 24 Debridement Spodylitis TBC Thoracalis 6.435.000 4.290.000 10.725.000 25 Rekonstruksi ACL ( Open ) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 26 Rekontruksi PCL ( Open ) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 27 Total Shoulder Replacement (TSR ) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 28 Total Elbow Replacement ( TER ) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 29 Arthroscopy Diagnostic 6.435.000 4.290.000 10.725.000 30 Repair PCL 6.435.000 4.290.000 10.725.000 31 Reatrachment ACL 6.435.000 4.290.000 10.725.000 32 Reattachment PCL 6.435.000 4.290.000 10.725.000 33 Repair LCL 6.435.000 4.290.000 10.725.000 34 TKR dengan Penggantian Patella 6.435.000 4.290.000 10.725.000 35 Revisi AMP/TKR/TSR/TER 6.435.000 4.290.000 10.725.000 36 Hemiarthroplasty 6.435.000 4.290.000 10.725.000 37 Arthroscopy for / with Corpus Alienum Ectraction 6.435.000 4.290.000 10.725.000 38 Ekplorasi Repair PI. Brachialis 6.435.000 4.290.000 10.725.000 39 Arthroscopy for / with Debridement / Shaving 6.435.000 4.290.000 10.725.000 Khusus III 1 Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral 11.880.000 7.920.000 19.800.000 2 Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral 11.880.000 7.920.000 19.800.000 3 Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat 11.880.000 7.920.000 19.800.000
6. 4.Operasi ... 4 Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum, Tulang Belakang, Pelvis) 11.880.000 7.920.000 19.800.000 5 Koreksi Scoliosis 11.880.000 7.920.000 19.800.000 6 Koreksi Spondilitis 11.880.000 7.920.000 19.800.000 D. BEDAH GIGI DAN MULUT Sedang I 1 Enuklease Kista Kecil 1.544.400 1.029.600 2.574.000 2 Marsupialisasi Ranula 1.544.400 1.029.600 2.574.000 3 Sequesyerectomy dgn Narkose 1.544.400 1.029.600 2.574.000 4 Ekstirpati Tumor 1.544.400 1.029.600 2.574.000 5 Excochliasi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 6 Odentectomy >2 elemen 1.544.400 1.029.600 2.574.000 7 Palatoplasty 1.544.400 1.029.600 2.574.000 8 Labioplasty Bilateral 1.544.400 1.029.600 2.574.000 9 Alveolectomi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 10 Apek reseksi (gigi) 1.544.400 1.029.600 2.574.000 11 Fistulectomi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 12 Frenectomi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 13 Gingivectomy 1.544.400 1.029.600 2.574.000 14 Insisi Mucocele 1.544.400 1.029.600 2.574.000 15 Operculectomy 1.544.400 1.029.600 2.574.000 16 Pencabutan gigi dengan komplikasi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 17 Penutupan Oroantral Fistula 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Sedang II 1 Exterpatie Plunging Ranula 2.164.800 1.443.200 3.608.000 2 Reposisi Fixatie (compucate) 2.164.800 1.443.200 3.608.000 3 Tindakan Blok Resectie 2.164.800 1.443.200 3.608.000 Besar 1 Enuklease Kista ( Besar ) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Reposisi Tertutup Fiksasi IDW +IMW frak. Mand & Max 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Athroplasty 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Rekonstruksi Palatolabio schisis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Debridement Squesterectomy,Osteomyelitis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Extirpatie Plunging Ranula 2.785.200 1.856.800 4.642.000 7 Frontoethmoidektomi (Estranasal) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 8 Resectie Rahang 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Hemiglosektomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 10 Mandibulektomi Marginalis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 11 Condilotomy mandibula 2.785.200 1.856.800 4.642.000 12 Removal Implant (Plate, Nail, Screw) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus 1 fasial lain LeFort I,II,III 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Eksterpasi/Insisi Luas Tumor Ganas R. Mulut 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Rekonstruksi Komp Labio Palato Gnato schisis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Kondilektomi mj pd ankylosys 4.455.000 2.970.000 7.425.000 5 Orthognatic Surgery 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 Maxillectomy Mandibulectomy tumor ganas R. Mulut 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Glosektomi Total 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 Hemiglosektomi + RND 4.455.000 2.970.000 7.425.000 10 Hemipelvektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 11 Koreksi Impresif Fraktur 4.455.000 2.970.000 7.425.000
7. 12.Maksilektomi ... 12 Maksilektomi Total 4.455.000 2.970.000 7.425.000 13 Mandibulektomi Total 4.455.000 2.970.000 7.425.000 14 Mandibulektomi Partialis dengan rekonstruksi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 E. BEDAH UROLOGI Sedang I 1 Semua tindakan yg dilakukan dgn narcose tanpa resiko tinggi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 2 Sistotomi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 3 Meatotami 1.544.400 1.029.600 2.574.000 4 Vasektomy 1.544.400 1.029.600 2.574.000 5 Sectio Alta 1.544.400 1.029.600 2.574.000 6 Vericocele / Palomo 1.544.400 1.029.600 2.574.000 7 Orchidektomi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 8 Spermatocele 1.544.400 1.029.600 2.574.000 9 RPG/APG 1.544.400 1.029.600 2.574.000 10 Nefrostomi percutan 1.544.400 1.029.600 2.574.000 11 Cabut DJ Stent 1.544.400 1.029.600 2.574.000 12 Operasi Hernia tanpa komplikasi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 13 Operasi Hydrokel 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Sedang II 1 Biopsi Prostat 2.164.800 1.443.200 3.608.000 2 Biopsi Testis 2.164.800 1.443.200 3.608.000 3 Biopsi Ginjal Perkutan 2.164.800 1.443.200 3.608.000 4 Sistokopy 2.164.800 1.443.200 3.608.000 5 Drainage Periureter 2.164.800 1.443.200 3.608.000 6 Hidrokel per skrotal 2.164.800 1.443.200 3.608.000 7 Orchidektomi/Orchidektomi subkapsuler 2.164.800 1.443.200 3.608.000 8 Operasi priapismus (prosedur Winter) 2.164.800 1.443.200 3.608.000 9 Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD 2.164.800 1.443.200 3.608.000 10 Spermatokelektomi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 11 Uretreskopi/Uretrosistoskopi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 12 Vasografi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 Besar 1 Semua tindakan yg dilakukan dgn narcose mempunyai resiko tinggi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Enukleasi kista ginjal 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Open renal biopsi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Pyelolithotomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Ureterolithotomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Ureterolysis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 7 Ureterostomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 8 Open nefrostomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Ureterolifthotomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 10 Drainage periureter 2.785.200 1.856.800 4.642.000 11 Koreksi priapismus 2.785.200 1.856.800 4.642.000 12 Orchiopexie (Torsio Testis) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 13 Vasografi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 14 ekstraksi batu 2.785.200 1.856.800 4.642.000 15 Deroofing/unroofing kista 2.785.200 1.856.800 4.642.000 16 Eksisi webbed penis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 17 Anastomosis end to end ureter 2.785.200 1.856.800 4.642.000 18 Evakuasi bekuan darah 9clot) 2.785.200 1.856.800 4.642.000
8. 19.Simple ... 19 Simple nefrektomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 20 Partial Nefrektomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 21 Horseshoe kidney koreksi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 22 Nefropexi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 23 Nefrektomi simple 2.785.200 1.856.800 4.642.000 24 Pyeloplasty 2.785.200 1.856.800 4.642.000 25 Ureterocutaneostomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 26 Insersi DJ Stent 2.785.200 1.856.800 4.642.000 27 Prostatektomi terbuka & sectio A 2.785.200 1.856.800 4.642.000 28 Fistula enterovesika 2.785.200 1.856.800 4.642.000 29 Johanson 2.785.200 1.856.800 4.642.000 30 Johanson I 2.785.200 1.856.800 4.642.000 31 Laparotomi eksplorasi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 32 MMK/sling uretra 2.785.200 1.856.800 4.642.000 33 Reparasi fistula vesico vaginal 2.785.200 1.856.800 4.642.000 34 Nefropeksi/Renopeksi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 35 Nefrostomi terbuka/permanen 2.785.200 1.856.800 4.642.000 36 Operasi repair buli trauma 2.785.200 1.856.800 4.642.000 37 Orkhidektomi extended 2.785.200 1.856.800 4.642.000 38 Orchidektomi Ligasi Tinggi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 39 Penektomi Parsial 2.785.200 1.856.800 4.642.000 40 Fistulektomi/Repair Fistel Uretra 2.785.200 1.856.800 4.642.000 41 Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 42 Prostatetectomy retropabik 2.785.200 1.856.800 4.642.000 43 Urethrectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 44 Diverticulectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 45 Epispadia 2.785.200 1.856.800 4.642.000 46 Prothese penis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 47 Reseksi partial vesika 2.785.200 1.856.800 4.642.000 48 Reseksi urachus 2.785.200 1.856.800 4.642.000 49 Rekonstruksi vesika 2.785.200 1.856.800 4.642.000 50 Sistoplasty reduksi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 51 Rekonstruksi bladdemeck 2.785.200 1.856.800 4.642.000 52 Psoas hitch / boari flap 2.785.200 1.856.800 4.642.000 53 Diverticulectomy visika 2.785.200 1.856.800 4.642.000 54 Prostatektomi terbuka 2.785.200 1.856.800 4.642.000 55 Repair Fistel vesikokutan 2.785.200 1.856.800 4.642.000 56 Skrotopasti 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus I 1 Semua tindakan yg dilakukan dgn Narcose & memerlukan Teknik Operasi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Urethropplasty Satu Tahap 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Transplantasi Ginjal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Heminefrektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 5 Longitudinal nefrolithotomi (kadet) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 Extended nepphrolithotomy / gilvernet 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 Ureterolithomi distal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Hipospadia 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 URS (Ureteronoskopy) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 10 Percutaneus Nefrolitekfripis (PCN) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 11 Laparoscopi urologi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 12 Bladder Neck Incision 4.455.000 2.970.000 7.425.000
9. 13.Extended ... 13 Extended Pyelolithorny 4.455.000 2.970.000 7.425.000 14 Uretroskopy (Litotripsi dan Biopsi) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 15 Lithotripsy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 16 Reseksi Ureterocele 4.455.000 2.970.000 7.425.000 17 Sistektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 18 Eksisi Chordae/Chordektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 19 Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 20 TUR Prostat 4.455.000 2.970.000 7.425.000 21 TUR Tumor Buli-buli 4.455.000 2.970.000 7.425.000 22 Internal Urethoromi (Sachse) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 23 Limfadenectomy Ileonguinal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 24 Percutaneous Nephrolitotripsy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 25 Rekonstruksi Renovasculer 4.455.000 2.970.000 7.425.000 26 Eksisi plaque (Peyronie disease) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 27 Operasi sistokel 4.455.000 2.970.000 7.425.000 28 Operasi urakhus/ reseksi urakhus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 29 Penektomi total/ amputasi penis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 30 PER (primary endoscopic realignment) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 31 Punksi dan sklerosing kista ginjal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 32 Reseksi-anastomosis uretra 4.455.000 2.970.000 7.425.000 33 Uretrotomi interna (Sachse) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 34 Diseksi kelenjar getah bening Inguinal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 35 Explorasi testis mikro surgery 4.455.000 2.970.000 7.425.000 36 Johanson II 4.455.000 2.970.000 7.425.000 37 Limfadenektomi Ileoinguinal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 38 Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika 4.455.000 2.970.000 7.425.000 39 Railroading ruptur uretra 4.455.000 2.970.000 7.425.000 40 Tailoring ureter 4.455.000 2.970.000 7.425.000 41 Transuretero-ureterostomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 42 Insisi posterior urethral valve 4.455.000 2.970.000 7.425.000 43 Pielokalikotomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 44 Psoas Hitch/ Boari flap 4.455.000 2.970.000 7.425.000 45 Rekonstruksi Renovaskuler 4.455.000 2.970.000 7.425.000 46 Ureterokutaneostomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 47 Uretroplasti hipospadia 4.455.000 2.970.000 7.425.000 48 Vasostomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 49 Augmentasi buli 4.455.000 2.970.000 7.425.000 50 Orkhidopeksi (UDT) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 Khusus II 1 Horseshoe Kidney Koreksi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 2 Ileal Conduit (Bricker) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 3 Adrenalektomi abdominotorakal 6.435.000 4.290.000 10.725.000 4 Epididimovasostomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 5 Repair vesico vagina fistel 6.435.000 4.290.000 10.725.000 6 Nefro Ureterectomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 7 Radikal Nefrektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 8 Extended Pyelolithotomy 6.435.000 4.290.000 10.725.000 9 Litholapaksi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 10 Bladder Neck Rekonstruksi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 11 Divertikulektomi Buli 6.435.000 4.290.000 10.725.000 12 Operasi trauma ginjal 6.435.000 4.290.000 10.725.000 13 Pyeloplasty 6.435.000 4.290.000 10.725.000
10. 14.Reimplantasi ... 14 Reimplantasi ureter bilateral 6.435.000 4.290.000 10.725.000 15 Reimplantasi ureter Unilateral/Ureteroneosistostomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 16 Urethrektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 Khusus III 1 Deroofing Kista Ginjal per laparoskopi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 2 Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 3 Laparoskopi Adrenalektomi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 4 Orkhidopeksi per laparoskopi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 5 Pieloplasti Per Laparoskopi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 6 Nefrektomi Per Laparoskopi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 7 Retro Peritoneal Lymp Node Dissection (RPLND) 11.880.000 7.920.000 19.800.000 8 RPLND 11.880.000 7.920.000 19.800.000 9 Ekstrofi buli rekonstruksi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 10 Radikal Prostatektomi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 11 Radikal Sistektomi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 F. BEDAH ONKOLOGI Sedang II 1 Biopsi Eksisi/Insisi dengan anasthesi umum 2.164.800 1.443.200 3.608.000 2 Marsupialisasi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 3 Trakeostomi elektif 2.164.800 1.443.200 3.608.000 4 Limfedenektomi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 5 Pemasangan WSD 2.164.800 1.443.200 3.608.000 6 Ekstirpasi tumor jinak 2.164.800 1.443.200 3.608.000 7 Eksisi Sederhana 2.164.800 1.443.200 3.608.000 8 Gastrostomi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 9 Eksisi FAM single 2.164.800 1.443.200 3.608.000 10 Mastektomi Simple/sederhana 2.164.800 1.443.200 3.608.000 11 Mastektomi Sub. Kutan 2.164.800 1.443.200 3.608.000 12 Eksisi mamma Aberran 2.164.800 1.443.200 3.608.000 13 Eksisi tumor jinak payudara multiple/penyulit 2.164.800 1.443.200 3.608.000 14 Mikrodoektomi papiloma intraduktal mamma 2.164.800 1.443.200 3.608.000 15 Repair fistel oesophagus pasca op. tiroid 2.164.800 1.443.200 3.608.000 16 Trakeostomi emergensi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 17 Cald Well Luc Anthrostomi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 18 Debulking tumor ganas 2.164.800 1.443.200 3.608.000 19 Amputasi lengan/tungkai sederhana 2.164.800 1.443.200 3.608.000 20 Rekonstruksi sederhana : 2.164.800 1.443.200 3.608.000 21 Flap lokal, rotasi flap 2.164.800 1.443.200 3.608.000 22 Mandibulotomy 2.164.800 1.443.200 3.608.000 Besar II 1 Unroofing maksila 3.712.500 2.475.000 6.187.500 2 Eksisi Hemangioma besar/multiple 3.712.500 2.475.000 6.187.500 3 Eksisi Higroma/Limpangioma 3.712.500 2.475.000 6.187.500 4 Skin Graft full/ split thicknes 3.712.500 2.475.000 6.187.500 5 Mandibulectomy Segmental/marginal 3.712.500 2.475.000 6.187.500 6 Eksisi kista Tiroglusus 3.712.500 2.475.000 6.187.500 7 Isthmulobectomy + Potong beku 3.712.500 2.475.000 6.187.500 8 Partial Glosectomy 3.712.500 2.475.000 6.187.500 9 Eksisi tumor submandibula / Sub lingual 3.712.500 2.475.000 6.187.500 10 Eksisi bronchogenic 3.712.500 2.475.000 6.187.500 11 Hemiglosektomi 3.712.500 2.475.000 6.187.500 12 Breast conserving treatment (BCT) 3.712.500 2.475.000 6.187.500
11. 13.Rekonstruksi ... 13 Rekonstruksi Payudara TRAM/LD FLAP 3.712.500 2.475.000 6.187.500 Khusus I 1 Mastektomi radikal klasik/modifikasi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Diseksi aksila LI/LII 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Parotidektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Maksilektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 5 Diseksi KGB/Pelvis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 Glosektomi Total 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 Rekonstruksi Mandibula 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Eksisi luas tumor ganas 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 Rekonstruksi defek luas 4.455.000 2.970.000 7.425.000 10 Subkutan mastektomi kanker payudara 4.455.000 2.970.000 7.425.000 11 Operasi Commando 4.455.000 2.970.000 7.425.000 12 Buttockectomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 Khusus II 1 Pembedahan forequater 6.435.000 4.290.000 10.725.000 2 Hemipelvektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 3 Total Tiroidektomi + berrypicking (limfadenektomi) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 4 Diseksi leher radikal modifikasi/fungsional (RND) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 5 Hemamandibulektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 6 Mandibulektomi Total 6.435.000 4.290.000 10.725.000 7 Endoscopy Tiroidectomy (MIVAT) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 8 Rekonstruksi/Skin Graft yang kompleks dan luas 6.435.000 4.290.000 10.725.000 9 Bone Graft 6.435.000 4.290.000 10.725.000 G. BEDAH PLASTIK Sedang I 1 Semua tindakan yang dilakukan dgn narkose risiko tinggi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 2 Labioplasty sumbing bibir bilateral 1.544.400 1.029.600 2.574.000 3 Ekstripasi tumor jinak 1.544.400 1.029.600 2.574.000 4 Rozerplasty 1.544.400 1.029.600 2.574.000 5 Ekstirpasi di muka 1.544.400 1.029.600 2.574.000 6 Skin graft sederhana 1.544.400 1.029.600 2.574.000 7 Potong flap 1.544.400 1.029.600 2.574.000 8 Revisi parut 1.544.400 1.029.600 2.574.000 9 Skingrafting yang tidak luas 1.544.400 1.029.600 2.574.000 10 Eksisi Chordae Hipospadia 1.544.400 1.029.600 2.574.000 11 Repair Fistel urethra pascauretroplasti 1.544.400 1.029.600 2.574.000 12 Reposisi fraktur sederhana os nassal 1.544.400 1.029.600 2.574.000 13 Terapi Sklerosing 1.544.400 1.029.600 2.574.000 14 Debridement Luka Bakar 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Besar 1 Semua tindakan yang dilakukan dengan narkose dan mempunyai risiko 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Labioplasty sumbing bilateral 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Rekonstrukasi defek/kelainan tubuh lain 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Skingrafting yang luas 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Kontraktur tangan dan jari 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Kontraktur leher 2.785.200 1.856.800 4.642.000 7 Tendoplasty 2.785.200 1.856.800 4.642.000 8 Fraktur rahang sederhana 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Palatoplasty 2.785.200 1.856.800 4.642.000 10 Repair luka pada wajah kompleks 2.785.200 1.856.800 4.642.000
12. 11.Repair ... 11 Repair tendon 2.785.200 1.856.800 4.642.000 12 Hemiglosektomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 13 Mandibulektomi Marginalis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 14 Debridement Luka Bakar Luas 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus 15 Bedah Mikro > 5 jam 4.455.000 2.970.000 7.425.000 16 Gabungan 2 atau lebih Operasi Besar dgn Sedang atau Besar dengan Besar 4.455.000 2.970.000 7.425.000 17 Reduksi Mamma 4.455.000 2.970.000 7.425.000 18 Fraktur Muka dengan Miniplate Screw 4.455.000 2.970.000 7.425.000 19 Mikrotia 4.455.000 2.970.000 7.425.000 20 Rekontruksi parah Ablatio Tumor dengan Flap 4.455.000 2.970.000 7.425.000 21 Eksisi Hemagina Besar + Rekonstruksi dgn Flap 4.455.000 2.970.000 7.425.000 22 Eksisi Hemagroma + Rekonstruksi dgn Skin graft 4.455.000 2.970.000 7.425.000 23 Free Flap Surgery 4.455.000 2.970.000 7.425.000 24 Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 25 Hemiglosektomy + RND 4.455.000 2.970.000 7.425.000 26 Glosektomy Total 4.455.000 2.970.000 7.425.000 27 Hemipelvektomy Total 4.455.000 2.970.000 7.425.000 28 Wide Eksisi Carcirona Kulit 4.455.000 2.970.000 7.425.000 29 FR. Nasal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 30 Wide Eksisi Carcirona Kulit 4.455.000 2.970.000 7.425.000 31 FR. Nasal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 32 Eksisi Lymphagiona 4.455.000 2.970.000 7.425.000 33 Ortogratic Surgery 4.455.000 2.970.000 7.425.000 34 Eksisi Chordae Hipospadi Khusus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 35 Urethroplasty Hipospadi Khusus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 36 Operasi Rekonstruksi (Pallpebra, Telinga, Hidung, Tangan dan Jari) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 37 Mammaplasty 4.455.000 2.970.000 7.425.000 38 Blepharoplasty Khusus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 39 Faclift Khusus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 40 Abbodinal Lipectomy Khusus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 41 Mandibulektomy Total 4.455.000 2.970.000 7.425.000 42 Mandibulektomy Partialis dangan rekonstruksi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 43 Koreksi Impresif Fraktur 4.455.000 2.970.000 7.425.000 44 Maksilektomi Total 4.455.000 2.970.000 7.425.000 H. BEDAH SYARAF Besar 1 Koreksi impresif fraktur sederhana kurang dari 1 jam 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Pemutusan dan eksisi syaraf 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Dekompresi saraf perifer 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 PPRG ( Percutaneus Retro Gassenan Pnizotomi ) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Koreksi impresif fraktur sederhana lebih dari 1 jam 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Pemasangan fiksasi interna 2.785.200 1.856.800 4.642.000 7 Fungsi cairan otak 2.785.200 1.856.800 4.642.000 8 Biopsi syaraf kutaneus 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Ekstirpasi tumor ekstrakarnial 2.785.200 1.856.800 4.642.000 10 Trakeostomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus I 1 Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest 4.455.000 2.970.000 7.425.000
13. 3.Ventrikulostomi ... 3 Ventrikulostomi / VE Drainage 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 5 Dekompresi Syaraf tepi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 Neurektomi/Neurolise 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 EMG / Evoked untuk intra operatif monitoring (IOM) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 Khusus II 1 Pemasangan fiksasi interna pada kasus bedah syaraf/instrumentasi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 2 Koreksi Scoliosis 6.435.000 4.290.000 10.725.000 3 Koreksi Spondilitis 6.435.000 4.290.000 10.725.000 4 Complicated Functional Neuro Percuteneus/ Paraverteb/ Visceral block 6.435.000 4.290.000 10.725.000 5 Laminektomi Sederhana (single level) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 6 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior 6.435.000 4.290.000 10.725.000 7 Operasi konvensial Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis Cranialis 6.435.000 4.290.000 10.725.000 8 Rekontruksi Meningokel Kranial (anterior/pasterior) 6.435.000 4.290.000 10.725.000 9 Rekontruksi Meningokel Spina bifida 6.435.000 4.290.000 10.725.000 10 Tumor spinal Daerah Torakolumbal 6.435.000 4.290.000 10.725.000 11 HNP Lumbalis Kompleks (lebih dari 1 segmen approach posterior 6.435.000 4.290.000 10.725.000 12 Kraniotomi/trepanasi konvensional 6.435.000 4.290.000 10.725.000 13 HNP Lumbalis Kompleks (lebih dari 1 segmen approach anterior 6.435.000 4.290.000 10.725.000 Khusus III 1 Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 2 Laminektomi Kompleks (multilevel) 11.880.000 7.920.000 19.800.000 3 Operasi HNP / penyempitan syaraf / tulang belakang 11.880.000 7.920.000 19.800.000 4 Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur 11.880.000 7.920.000 19.800.000 5 Tumor spinal Daerah Cervikal 11.880.000 7.920.000 19.800.000 6 Pembedahan tulang belakang lain ( tumor spinal, cloward, spina bifida ) 11.880.000 7.920.000 19.800.000 7 Operasi stereotaktik dan neuroendoskopi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 8 Koreksi impresif fraktur komplikata (midline) 11.880.000 7.920.000 19.800.000 9 Eksplorasi kelainan otak supratentorial (biopsi) 11.880.000 7.920.000 19.800.000 10 Infratentorial serta hipofise tumor (tumor pasca posterior 11.880.000 7.920.000 19.800.000 11 Infratentorial serta hipofise (SLTH) 11.880.000 7.920.000 19.800.000 12 Pengangkatan tumor otak 11.880.000 7.920.000 19.800.000 13 Operasi stabilisasi dan reposisi fraktur tulang belakang 11.880.000 7.920.000 19.800.000 14 Operasi HNP penyempitan syaraf/tulang belakang 11.880.000 7.920.000 19.800.000 15 Kraniotomi+Bedah Mikro 11.880.000 7.920.000 19.800.000 16 Kraniotomi+Endoskopi 11.880.000 7.920.000 19.800.000 17 Operasi Mikro Cranialis / Spinalis Perifer 11.880.000 7.920.000 19.800.000 18 Complicated Functional Neuro Stereotaxy sederhana 11.880.000 7.920.000 19.800.000 19 Tumor spinal Daerah Kraniospinal 11.880.000 7.920.000 19.800.000 20 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior 11.880.000 7.920.000 19.800.000 21 Operasi Miko Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis 11.880.000 7.920.000 19.800.000 22 Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks 11.880.000 7.920.000 19.800.000 I. BEDAH THORAX Besar 1 Thorax Drainage, WSD 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Open Windows pada Empyema 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Open Biopsi Tumor Paru, Mediastinum 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Resectie IGA & Bone Graft 2.785.200 1.856.800 4.642.000
14. 5.Debridement ... 5 Debridement 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus I 1 Dekorticasi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Lobectomy Paru 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Operasi tumor mediastinum, dll 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Toracotomy corpus alineum 4.455.000 2.970.000 7.425.000 Khusus II 1 Torakotomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 2 Open thoracotomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 3 PPA : Lobectomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 4 Dekorticasi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 5 Lobektomi paru 6.435.000 4.290.000 10.725.000 6 Operasi tumor mediastrium 6.435.000 4.290.000 10.725.000 7 Air Plumbage 6.435.000 4.290.000 10.725.000 8 Muscle Plombage 6.435.000 4.290.000 10.725.000 9 Pnemonektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 10 Segmentektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 11 Omentumpexy 6.435.000 4.290.000 10.725.000 12 Reseksi Trachea 6.435.000 4.290.000 10.725.000 13 Slevece Lobektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 14 Slevece Pnemonemoktomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 15 Trakeoplasi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 J. BEDAH ANAK Sedang I 1 Biopsi Insisi tumor dengan narkose 1.544.400 1.029.600 2.574.000 2 Biopsi / Eksisi KGB, Lipoma, Ateroma, Ganglion 1.544.400 1.029.600 2.574.000 3 Insisi drainase / debridemen abses 1.544.400 1.029.600 2.574.000 4 Insisi tongue tie 1.544.400 1.029.600 2.574.000 5 Eksisi Gynecomastia 1.544.400 1.029.600 2.574.000 6 Eksisi Granuloma Umbilikal 1.544.400 1.029.600 2.574.000 7 Eksisi Hemangioma kecil 1.544.400 1.029.600 2.574.000 8 Release Sinekhia vulva 1.544.400 1.029.600 2.574.000 9 Biopsi rektum 'full thickness' 1.544.400 1.029.600 2.574.000 10 Polipektomy rektum 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Sedang II 1 Herniotomi / Appendektomi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 2 Ligasi Tinggi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 3 Orchidectomy 2.164.800 1.443.200 3.608.000 4 Kolostomi pada anak 2.164.800 1.443.200 3.608.000 5 Gastrostomi pada anak 2.164.800 1.443.200 3.608.000 6 Eksisi kista branchial 2.164.800 1.443.200 3.608.000 7 Eksisi Higroma / Limfangioma simple 2.164.800 1.443.200 3.608.000 8 Eksisi kista duktus tiroglosus (Operasi Systrunk) 2.164.800 1.443.200 3.608.000 9 Repair defek hernia umbilikalis 2.164.800 1.443.200 3.608.000 10 Eksisi Baker cyst 2.164.800 1.443.200 3.608.000 11 Potong stump 2.164.800 1.443.200 3.608.000 12 Septectomy (potong septum) 2.164.800 1.443.200 3.608.000 13 Sphincterotomy / Lynn procedure 2.164.800 1.443.200 3.608.000 14 Prosedur Tiersch (prolapsus rekti) 2.164.800 1.443.200 3.608.000 15 Fistulektomi perianal 2.164.800 1.443.200 3.608.000 16 Gastroduodenoskopi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 17 Kolonoskopi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 Besar ... Besar 1 Kolostomi neonatos 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Gastrostomi pada neonatos 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Herniotomy pada hernia inkarserata/strangulata 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Herniotomy bilateral 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Higroma colli / limfangioma besar 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Eksisi hemangioma besar / multiple 2.785.200 1.856.800 4.642.000 7 Eksisi hemangioma dengan skin graft STSG / FTSG 2.785.200 1.856.800 4.642.000 8 Laparotomi+Appendektomi pada Appendix perforasi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Laparotomi + milking / reseksi pada invaginasi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 10 Laparotomi pada trauma abdomen 2.785.200 1.856.800 4.642.000 11 Laparotomi pada perforasi usus 2.785.200 1.856.800 4.642.000 12 Laparotomi + reseksi usus halus / kolon 2.785.200 1.856.800 4.642.000 13 Proof laparotomy / biopsi per laparotomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 14 Splenectomy pada trauma 2.785.200 1.856.800 4.642.000 15 Eksisi kista urachus 2.785.200 1.856.800 4.642.000 16 Skrotoplasti 2.785.200 1.856.800 4.642.000 17 Khordektomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 18 Detorsi testis + Orchidopexy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 19 Anoplasty / limited PSARP 2.785.200 1.856.800 4.642.000 20 Repair fistel recto-vaginal 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus 1 Thoracotomi + anastomosis esofagus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Esofagostomi + gastrostomi ( atresia esofagus ) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Esofagomyotomi (Operasi Heller) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Reseksi + anastomosis esofagus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 5 Esophageal replacement procedure ( transposisi kolon, transposisi gaster) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 Eksisi hygroma colli / axilla neonatus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 Fundoplikasi gaster 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Reseksi gaster 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 Pyloromyotomi (Operasi Fredet-Ramstedt) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 10 Duodenoduodenostomi / Duodenojejunostomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 11 Ladd"s procedure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 12 Laparotomi pada peritonitis neonatal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 13 Penutupan Defek Hernia Diafragmatika 4.455.000 2.970.000 7.425.000 14 Plikasi diafragma 4.455.000 2.970.000 7.425.000 15 Reseksi Hepar (Tumor, Trauma) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 16 Portoenterostomi (operasi Kasai) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 17 Eksisi kista saluran empedu 4.455.000 2.970.000 7.425.000 18 Cystojejunostomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 19 Reseksi anastomosis pada atresia usus, duplikasi usus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 20 Repair defek dinding perut (omphalocele,gastroschizis) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 21 Herniotomy+laparotomy+reseksi+anastomosis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 22 Abdominoperineal pull-through (malformasi anorectal) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 23 Abdominorectal pull - through / Swenson procedure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 24 Endorectal pull-through / Soave-Boley procedure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 25 Retrorectal pull-through / Duhamel procedure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 26 Postero Sagittal Anorectoplasty / PSARP 4.455.000 2.970.000 7.425.000 27 PSARP + laparatomi (abdomino perineal approach) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 28 Postero Sagittal Anorectovaginourethroplasty / PSARVUP 4.455.000 2.970.000 7.425.000 29 Eksisi neuroblastoma 4.455.000 2.970.000 7.425.000
15. 30.Eksisi ... 30 Eksisi Teratoma retroperitoneal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 31 Eksisi Teratoma sacrococcygeal 4.455.000 2.970.000 7.425.000 32 Eksisi Teratoma ovarium 4.455.000 2.970.000 7.425.000 33 Splenektomi (thalasemia, hipersplenisme) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 34 Nefrektomi parsial 4.455.000 2.970.000 7.425.000 35 Nefrouretektomi tumor Wilms' 4.455.000 2.970.000 7.425.000 36 Pyeloplasty 4.455.000 2.970.000 7.425.000 37 Reimplantasi ureter 4.455.000 2.970.000 7.425.000 38 Genitoplasty (clitoroplasty, vaginoplasty, phalloplasty) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 39 Urethroplasty 4.455.000 2.970.000 7.425.000 40 Scrotoplasty + Chordectomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 41 Repair cloacal extrophy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 42 Repair Bladder extrophy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 43 Endoscopy teurapeutic 4.455.000 2.970.000 7.425.000 44 Bedah laparoskopi anak 4.455.000 2.970.000 7.425.000 K. BEDAH MATA Sedang I 1 Iridectomy perifer / sektoral 1.544.400 1.029.600 2.574.000 2 Parasentese 1.544.400 1.029.600 2.574.000 3 Eviscreatie / Enuclatio 1.544.400 1.029.600 2.574.000 4 Blepharoplasty 1.544.400 1.029.600 2.574.000 5 Symblepharon luas 1.544.400 1.029.600 2.574.000 6 Koreksi entropion 1.544.400 1.029.600 2.574.000 7 Congenital fornik plastik 1.544.400 1.029.600 2.574.000 8 Silikon intubasi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 9 Rekanalisasi rupture 1.544.400 1.029.600 2.574.000 10 Trans kanal 1.544.400 1.029.600 2.574.000 11 Koreksi entropion congenital 1.544.400 1.029.600 2.574.000 12 Argon laser/kenon dengan anestesi lokal 1.544.400 1.029.600 2.574.000 13 Cyclodeatheral 1.544.400 1.029.600 2.574.000 14 Fotokoagulasi argon laser 1.544.400 1.029.600 2.574.000 15 Aplikasi cryo 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Besar 1 Goniotomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Anterior Scleroktomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Cyclodialysa 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Tridencleisis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Posterior Scleroktomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Trabeculectomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 7 Ablatio Retina 2.785.200 1.856.800 4.642.000 8 Vitrectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Blow Out Fraktura 2.785.200 1.856.800 4.642.000 10 Rekonstruksi Saket 2.785.200 1.856.800 4.642.000 11 Katarak (ECCE, ICCE, Ekstraksi Linear, Ekstraksi Inplant/IOL) 2.785.200 1.856.800 4.642.000 12 Ekstraksi Corpus Alienum Intraoculer 2.785.200 1.856.800 4.642.000 13 ECCE + Lensa Inplant 2.785.200 1.856.800 4.642.000 14 ICCE + Lensa Inplant 2.785.200 1.856.800 4.642.000 15 Ekstraksi Inplant 2.785.200 1.856.800 4.642.000 16 Inplant Lensa Sekunder 2.785.200 1.856.800 4.642.000 17 Keratoplasti Lamelar 2.785.200 1.856.800 4.642.000 18 Strabismus Koreksi 2.785.200 1.856.800 4.642.000
16. 19.Enucleasi ... 19 Enucleasi / cangkok lemak 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus I 1 Rekonstruksi Saket Berat 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Rekonstruksi Kelopak Berat 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Pasca Trauma Mekanik/ Non Kekanik Dekompresi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Rekonstruksi Orbita Kongenital 4.455.000 2.970.000 7.425.000 5 Koreksi Blefaro Fimosis Lengkap 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 Orbitotomi Lateral 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 dengan Glaukoma. 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Refrektif Surgery 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 Eximer Laser 4.455.000 2.970.000 7.425.000 Khusus II 1 Fraktur Tripodo / Multiple 6.435.000 4.290.000 10.725.000 2 Triple Procedure Keratoplasti dgn Inplant IOL & ECCE 6.435.000 4.290.000 10.725.000 3 Phacoemulsifikasi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 4 Trabekulektomi + ECCE/Phacoemulsifikasi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 5 Strabismus 3 - 4 Otot 6.435.000 4.290.000 10.725.000 6 Syndroma Blefarophimosis 6.435.000 4.290.000 10.725.000 7 Tumor Ganas / Adnexa Luas dengan Rekonstruksi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 8 Vitrektomi + Endo Laser + SB + Silikon Oil/Gas 6.435.000 4.290.000 10.725.000 L. BEDAH THT Sedang I 1 Ekstraksi Granulasi Liang Telinga (Bius Umum) 1.544.400 1.029.600 2.574.000 2 Adenoidektomi (Bius Umum) 1.544.400 1.029.600 2.574.000 3 Tampon Bellocq 1.544.400 1.029.600 2.574.000 4 Labioplasty (Bius Lokal) 1.544.400 1.029.600 2.574.000 5 Insisi Abses / Abses Sub Periostal ( Retroaurikular ) 1.544.400 1.029.600 2.574.000 6 (Bius Umum) 1.544.400 1.029.600 2.574.000 7 Insisi Abses Septum (Bius Umum) 1.544.400 1.029.600 2.574.000 8 Miringoplasty 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Besar 1 Reposisi Nasal 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Trepanasi Sinus Frontalis 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Cadwell Luc op 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Mikrolaringoskopy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Reseksi konka Buloga 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Konkotomi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 7 Tonsilektomi dengan Anastesi Umum 2.785.200 1.856.800 4.642.000 8 Polipektomi dengan Anastesi Umum 2.785.200 1.856.800 4.642.000 9 Esofaguskopy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 10 Mostoidektomi Simpel 2.785.200 1.856.800 4.642.000 11 Tracheostomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus I 1 Mastoidektomi Radikal/Dekompresi Fasialis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Laringektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Degloving / Transpalatal / Rinotomi Lateral 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Maksilektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 5 FESS 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 Stapedektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 Glosektomi Total 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Radical Neck Dissection 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 Rekonsruksi Liang Telinga / Meatoplasty 4.455.000 2.970.000 7.425.000
17. 10.Timpanomastoidektomi ... 10 Timpanomastoidektomi 4.455.000 2.970.000 7.425.000 11 Konkoplasty 4.455.000 2.970.000 7.425.000 12 Septorinoplasty THT 4.455.000 2.970.000 7.425.000 13 Rekonstruksi Laring / Laringofissure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 14 Struktur Trakes / Trakeofissure 4.455.000 2.970.000 7.425.000 15 Palatoplasti 4.455.000 2.970.000 7.425.000 16 Reposisi Maxilofacial 4.455.000 2.970.000 7.425.000 17 Bronchoscopy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 18 Rinoplasty 4.455.000 2.970.000 7.425.000 19 Septoplasty 4.455.000 2.970.000 7.425.000 20 Parotidectomy 4.455.000 2.970.000 7.425.000 21 Extraksi Duktus Triglosus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 Khusus II 1 Stapedektomi 6.435.000 4.290.000 10.725.000 2 Implantansi Koklea 6.435.000 4.290.000 10.725.000 3 Reimplantasi Koklea 6.435.000 4.290.000 10.725.000 4 Laringektomi + RND THT 6.435.000 4.290.000 10.725.000 5 Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor 6.435.000 4.290.000 10.725.000 6 Neuroktomi Saraf Vidian 6.435.000 4.290.000 10.725.000 M. BEDAH OBGYN Sedang I 1 Biopsi Ca. Cervix 1.544.400 1.029.600 2.574.000 2 Biopsi Ca. Vulva 1.544.400 1.029.600 2.574.000 3 Fungsi Ascites 1.544.400 1.029.600 2.574.000 4 Kauterisasi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 5 Kriotherapi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 6 Eksisi Bartholimi Cyst 1.544.400 1.029.600 2.574.000 7 Hidro Tubasi 1.544.400 1.029.600 2.574.000 8 Removal Implanoe / Jadena Norplant 1.544.400 1.029.600 2.574.000 9 Biopsi Endometrium 1.544.400 1.029.600 2.574.000 10 Kuretase dengan Penyulit 1.544.400 1.029.600 2.574.000 11 Sectio Sesarea 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Sedang II 1 Sterilisasi Minilaparatomi / Laparoskopi 2.164.800 1.443.200 3.608.000 2 Ekstraksi Vacuum / Forceps 2.164.800 1.443.200 3.608.000 3 Laparatomy Percobaan 2.164.800 1.443.200 3.608.000 4 Perineoraphi / Kolporaphia 2.164.800 1.443.200 3.608.000 5 Embriotomy 2.164.800 1.443.200 3.608.000 6 Sterilisasi Post Partum 2.164.800 1.443.200 3.608.000 7 Mini Laparatomy 2.164.800 1.443.200 3.608.000 Besar 1 Tumor ovarium jinak 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Myomectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Laparactomy Kehamilan Ektopik 2.785.200 1.856.800 4.642.000 4 Salpingo-ooforectomy 2.785.200 1.856.800 4.642.000 5 Histerectomy Simple 2.785.200 1.856.800 4.642.000 6 Sectio Sesarea dengan Komplikasi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus 1 Radikal Histerektomi (Ca. Cervix) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Radikal Vulvectomy (Ca. Vulva) 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Surgical Staging Ca. Ovarium 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Surgical Staging Ca. Endometrium / Corpus 4.455.000 2.970.000 7.425.000
18. 5.TVH ... 5 TVH + Kolposkopi Anterior & Posterior 4.455.000 2.970.000 7.425.000 6 Tuboplasty 4.455.000 2.970.000 7.425.000 7 Laparaskopi Operatif 4.455.000 2.970.000 7.425.000 8 Operasi Fistula Genitalis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 9 Histereskopi Operatif 4.455.000 2.970.000 7.425.000 10 Operasi Purundane 4.455.000 2.970.000 7.425.000 11 Adenolisis 4.455.000 2.970.000 7.425.000 12 Eksisi Kista Urachus 4.455.000 2.970.000 7.425.000 13 Repair Fistel 4.455.000 2.970.000 7.425.000 N. BEDAH KULIT DAN KELAMIN Sedang I
19. 1.Ekstirpasi Tumor 1.544.400 1.029.600 2.574.000 Sedang II
20. 1.Reduksi Scalap 2.164.800 1.443.200 3.608.000 Besar 1 Blepharoplasty 2.785.200 1.856.800 4.642.000 2 Dermabrasi 2.785.200 1.856.800 4.642.000 3 Transplantasi Rambut 2.785.200 1.856.800 4.642.000 Khusus 1 Bedah Sedot Lemak 4.455.000 2.970.000 7.425.000 2 Repigmentasi Vitiligo 4.455.000 2.970.000 7.425.000 3 Skin Flap 4.455.000 2.970.000 7.425.000 4 Skin Graft 4.455.000 2.970.000 7.425.000 WALIKOTA LANGSA, ttd USMAN ABDULLAH

Ringkasan

Isi peraturan

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

Dasar hukum (16)

Undang-Undang Dasar

Undang-undang (UU) No. 3 Tahun 2001

Undang-undang (UU) No. 17 Tahun 2003

Undang-undang (UU) No. 1 Tahun 2004

Undang-undang (UU) No. 15 Tahun 2004

Undang-undang (UU) No. 11 Tahun 2006

Undang-undang (UU) Nomor 28 Tahun 2009

Undang-undang (UU) Nomor 23 Tahun 2014

Undang-undang (UU) No. 9 Tahun 2015

Peraturan Pemerintah (PP) No. 58 Tahun 2005

Peraturan Pemerintah (PP) No. 8 Tahun 2006

Peraturan Pemerintah (PP) No. 39 Tahun 2007

Peraturan Pemerintah (PP) No. 71 Tahun 2010

Qanun Kota Langsa Nomor 1 Tahun 2012

Qanun Kota Langsa Nomor 1 Tahun 2012

Qanun Kota Langsa tentang Perubahan Atas Qanun Kota Langsa Nomor 1 Tahun 2012

Peraturan turunan (2)

Peraturan Daerah (PERDA) Kota Lhokseumawe Nomor 2 Tahun 2021

Peraturan Daerah (PERDA) Kota Lhokseumawe Nomor 2 Tahun 2021

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

Dasar hukum (16)

Undang-Undang Dasar

Undang-undang (UU) No. 3 Tahun 2001

Undang-undang (UU) No. 17 Tahun 2003

Undang-undang (UU) No. 1 Tahun 2004

Undang-undang (UU) No. 15 Tahun 2004

Undang-undang (UU) No. 11 Tahun 2006

Undang-undang (UU) Nomor 28 Tahun 2009

Undang-undang (UU) Nomor 23 Tahun 2014

Undang-undang (UU) No. 9 Tahun 2015

Peraturan Pemerintah (PP) No. 58 Tahun 2005

Peraturan Pemerintah (PP) No. 8 Tahun 2006

Peraturan Pemerintah (PP) No. 39 Tahun 2007

Peraturan Pemerintah (PP) No. 71 Tahun 2010

Qanun Kota Langsa Nomor 1 Tahun 2012

Qanun Kota Langsa Nomor 1 Tahun 2012

Qanun Kota Langsa tentang Perubahan Atas Qanun Kota Langsa Nomor 1 Tahun 2012

Peraturan turunan (2)

Peraturan Daerah (PERDA) Kota Lhokseumawe Nomor 2 Tahun 2021

Peraturan Daerah (PERDA) Kota Lhokseumawe Nomor 2 Tahun 2021