DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Pangkajene Kepulauan No. 4 Tahun 2014

Nomor: 4
Tahun: 2014
Ditetapkan: 12 Juni 2014
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 6

Indonesia, Pemerintah Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan

Ringkasan

MENGATUR TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum. 1 Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
1. 2.Undang–Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah–daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822);

Mengingat

3.Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1981 tentang Metrologi Legal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 11, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822);
4.Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
5.Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1982 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3214);
6.Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3821);
7.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 154, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3881);
8.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 2
9.Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
10.Undang–Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437); sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844 );
11.Undang–Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438 );
12.Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jaminan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 132, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4436);
13.Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4436);
14.Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4725);
15.Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4725);
16.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 3
17.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
18.Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5052);
19.Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 139, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);
20.Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
21.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
22.Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 1993 tentang Pemeriksaan Kendaraan Bermotor di Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3528);
23.Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1993 tentang Kendaraan dan Pengemudi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3980);
24.Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2000 tentang Penyelenggaraan Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3980);
25.Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2000 tentang Penggunaan Spektrum Radio dan Orbit Satelit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3981); 4
26.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578 );
27.Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintahan Daerah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
28.Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2011 tentang Manajemen dan Rekayasa, Analisis Dampak, Serta Manajemen Kebutuhan lalulintas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5221);
29.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
30.Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundang- undangan ;
31.Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor 02/PER/M.KOMINFO/3/2008 tentang Pedoman Pembangunan Menara Bersama Telekomunikasi ;
32.Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Pangkajene dan Kepulauan Nomor 1 Tahun 1989 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil Dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Daerah Tingkat II Pangkajene dan Kepulauan (Lembaran Daerah Tahun 1989 Nomor 2);
33.Peraturan Daerah Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan Nomor 11 Tahun 2007 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Pemerintah Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan (Lembaran Daerah Tahun 2007 Nomor 11), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2011 (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 1); 5 Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN dan BUPATI PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

Menetapkan

MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum diubah sebagai berikut :

1.Ketentuan Pasal 37 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 37

(1)Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD, UPTD Puskesmas dan jaringannya, UPTD Balai Kesehatan dan UPTD Laboratorium dan Penyehatan Lingkungan;
(2)Komponen tarif untuk tiap-tiap jenis pelayanan meliputi komponen jasa sarana dan jasa pelayanan; 6
(3)Jasa Pelayanan meliputi :
1. a.jasa medis ;
2. b.jasa para medis ; dan
3. c.tenaga administrasi.
  1. 2.Ketentuan Pasal 38 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 38

Struktur dan besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan ditetapkan sebagai berikut : I. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A. Rawat Jalan

1.Pasien Tanpa Pemeriksaan Penunjang/Tindakan Medik NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) I Pasien Baru Pemeriksaan oleh 1 Poliklinik Umum 5.000 10.000 15.000 2 Poliklinik Spesialis 5.000 15.000 20.000 3 Poliklinik Sub Spesialis 5.000 23.000 28.000 II Pasien lama Pemeriksaan oleh 1 Poliklinik Umum 9.000 6.000 15.000 2 Poliklinik Spesialis 5.000 15.000 20.000 3 Poliklinik Sub Spesialis 5.000 23.000 28.000 7
2.Pasien Dengan Tindakan Penunjang/Tindakan Medik

a.Poli Anak NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Fungsi Lumbal 30.000 100.000 130.000 2 Fungsi Pleura 30.000 55.000 85.000 3 Fungsi Ascites 30.000 55.000 85.000 4 Pemeriksaan EKG 35.000 40.000 75.000 5 Resusitasi Kejang 25.000 125.000 150.000 6 Tuberkulin test 35.000 65.000 100.000 7 Resusitasi Pernapasan 25.000 125.000 150.000 8 Perawatan granuloma tali pusat 10.000 14.000 24.000 9 Pemeriksaan Tumbuh Kembang 25.000 75.000 100.000 10 Ruplet test 15.000 35.000 50.000 11 Pemeriksaan Status Gizi 20.000 45.000 65.000 12 Pasang Infus 11.500 13.500 25.000 13 Nebulizer 50.000 75.000 125.000
b.Poli Kebidanan NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Pemeriksaan ANC 10.000 14.000 24.000 2 Vagina Toilet 13.000 17.000 30.000 3 Amnioskopi 13.000 17.000 30.000 4 Biopsi 20.000 17.000 37.000 5 Perawatan Luka (Post SC)/Aff Hecting 10.000 14.000 24.000 6 Suntik KB 7.000 5.000 12.000 7 Pemasangan IUD 25.000 35.000 60.000 8 8 Pencabutan IUD 35.000 50.000 85.000 9 Pemasangan Inplant 25.000 35.000 60.000 10 Pencabutan Inplant 35.000 50.000 85.000 11 TT Ibu Hamil/Capim 7.000 5.000 12.000 12 USG Abdomen 60.000 60.000 120.000 13 USG Obsterti/Ginekologi 60.000 60.000 120.000 14 Pap Smear 25.000 35.000 60.000 15 Corpus Alineum 26.000 31.000 57.000
c.Poli Bedah NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Injeksi 6.000 9.000 15.000 2 Skin Test 6.000 9.000 15.000 3 Debridemen Luka Lecet/Ringan 16.000 12.000 28.000 4 Debridemen Luka Lecet Sedang 30.000 35.000 65.000 5 Hecting Luka Ringan 22.000 25.000 47.000 6 Hecting Luka Sedang 64.000 76.000 140.000 7 Insisi Abses 22.000 28.000 50.000 8 CrossInsisi 16.000 19.000 35.000 9 Aff Hecting 13.000 17.000 30.000 10 Pasang Kateter 20.000 24.000 44.000 11 Aff Kateter 7.000 10.000 17.000 12 Eksterpasi Kuku 30.000 35.000 65.000 13 Eksplorasi Benda Asing 12.000 15.000 27.000 14 Ganti Verban 5.400 4.600 10.000 9
d.Poli THT NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Irigasi Sinus Maksilaris 25.000 30.000 55.000 2 Kateterisasi Tuba 25.000 30.000 55.000 3 Kauterisasi Verucca 25.000 30.000 55.000 4 Pemasangan/Ekstra ksi Pesarium 25.000 30.000 55.000 5 Dermabrasi 25.000 30.000 55.000 6 Faradisasi N. Fasialis (Hilger) 25.000 30.000 55.000 7 Insisi / Kuret Othematon 25.000 30.000 55.000 8 Insissi Abses THT 25.000 30.000 55.000 9 Induksi Haid 15.000 18.000 33.000 10 Irigasi Telinga 15.000 18.000 33.000 11 Kaustik THT 15.000 18.000 33.000 12 Kauterisasi Kulit Sederhana 15.000 18.000 33.000 13 Parasentesis / Miringctomi 15.000 18.000 33.000 14 Tampon Hidung 25.000 30.000 55.000 15 Tampon Telinga 25.000 30.000 55.000 16 Tailet Rongga Hidung (Kavum Nasi) 25.000 30.000 55.000 17 Toilet Telinga 25.000 30.000 55.000 18 Tes Garputala 15.000 18.000 33.000 19 Insisi Abses Pericemsiler 30.000 36.000 66.000 10 20 Insisi / Kuret Othematon 25.000 30.000 55.000 21 Elektraksi Corpus Alienum Telinga 26.000 31.000 57.000 22 Elektraksi Corpus Alienum Hidung 26.000 31.000 57.000 23 Elektraksi Corpus Tenggorokan 26.000 31.000 57.000 24 Elektraksi Sinus Paranasalis 26.000 31.000 57.000 25 Pemeriksaan Audiometri 18.000 22.000 40.000 26 Intubasi Trakhea 30.000 35.000 65.000
e.Poli Mata NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Replex Cahaya 18.000 22.000 40.000 2 Funduscopi 20.000 24.000 44.000 3 Corpus Alineum 19.000 21.000 40.000 4 Irigasi Saluran Air Mata 25.000 30.000 55.000 5 Pemeriksaan Tonometri 25.000 30.000 55.000 6 Hordeulum 34.000 41.000 75.000 7 Hecting Palpebra 56.000 67.000 123.000 8 Pemeriksaan dengan Slit Lamp 25.000 30.000 55.000 10 Perawatan dan Masase Mata 25.000 30.000 55.000 11 Pemeriksaan Refraksi 25.000 30.000 55.000 11
f.Poli Syaraf NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Punsi Lumbal 30.000 100.000 130.000 2 Pemeriksaan EEG 100.000 150.000 250.000 3 Perspirasi Tes 18.000 22.000 40.000 4 Brain Mapping 125.000 200.000 325.000 5 TCD 125.000 150.000 275.000 6 Detoksifikasi Lambat Perhari 125.000 150.000 275.000 7 Brain Tracer 125.000 150.000 275.000 8 Treadmiil 125.000 150.000 275.000 9 Funduscopi 20.000 24.000 44.000 10 Audiometri Nada Murni 17.000 20.000 37.000 11 Audiometri Nada Tutur 23.000 27.000 50.000 12 Audiometri Impedans 28.000 32.000 60.000 13 Maini Mental Test (MMSE) 17.000 30.000 47.000 14 Pemeriksaan EKG 35.000 40.000 75.000 15 Replex Cahaya 18.000 22.000 40.000
g.Poli Jiwa NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Konsultasi Kesehatan Jiwa Masyarakat 27.000 58.000 85.000 2 Penanganan Gangguan Psikotik Agresif 27.000 58.000 85.000 12 3 Penanganan Narcotics Anonymous (NA) 27.000 58.000 85.000 4 Penanganan Kesulitan Belajar 27.000 58.000 85.000 5 Penanganan Anak Hiperaktif 27.000 58.000 85.000 6 Penanganan Gangguan Perkembangan Spesifik 27.000 58.000 85.000 7 Penanganan Gangguan Perkembangan Pervasiv (Autisme. Rett's Syndrome) 27.000 58.000 85.000 8 Penanganan Tes Kesehatan Jiwa (MMPI) 45.000 155.000 200.000 9 Visum et Repertum Pasien Gangguan Jiwa 150.000 180.000 330.000 10 Penanganan Harm Reduction HIV/AIDS 27.000 58.000 85.000 11 Penanganan Gangguan Jiwa Berat (psikotik.skizofrenia)/ ECT 27.000 58.000 85.000 12 Penanganan Gangguan Obsesi Compulsive 27.000 58.000 85.000 13 Penanganan Penyalagunaan Napza (Narkoba) 27.000 58.000 85.000 14 Penanganan Perc. Bunuh Diri (Tentamen-suicide) 27.000 58.000 85.000 13 15 Visum et Repertum Pasien Hidup 27.000 58.000 85.000 16 Penanganan Retardasi Mental 27.000 58.000 85.000 17 Penanganan yang memerlukan Psikoterapi 35.000 65.000 100.000 18 Tes Intelegensi IST 27.000 58.000 85.000 19 Tes Intelegensi Binet 27.000 58.000 85.000 20 Tes Intelegensi Raven 27.000 58.000 85.000 21 Tes Kepribadian SSCT 27.000 58.000 85.000 22 Tes Kreplin dan Pauly 27.000 58.000 85.000 23 Tes BDI/HDRS 27.000 58.000 85.000 24 Tes HTP/ Roschart/Warteg 27.000 58.000 85.000 25 Psikoterapi - Coqnitive Therapy 27.000 58.000 85.000 26 Surat Keterangan Bebas Narkoba 27.000 58.000 85.000
h.Poli Interna NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Pemeriksaan EKG 35.000 40.000 75.000 2 Fungsi Lumbal 30.000 100.000 130.000 3 Fungsi Pleura 30.000 54.000 84.000 4 Fungsi Ascites 30.000 54.000 84.000 5 Tusse (Rectal Tucce) 15.000 20.000 35.000 6 Pro Fungsi 30.000 20.000 50.000 7 Nebulizer 50.000 75.000 125.000 8 Injeksi 6.000 9.000 15.000 14
i.Poli Nyeri NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Akupuntur 23.000 27.000 50.000 2 Cupping/Bekam 23.000 27.000 50.000 3 Epidural Steroid Injeksi 36.000 89.000 125.000 4 Tigger Point Injection 36.000 89.000 125.000 5 Stellate Ganglion Block 36.000 89.000 125.000 6 Konsultasi 5.000 15.000 20.000 7 Acut Pain Service (APS) 5.000 23.000 28.000
j.Poli Kulit dan Kelamin NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Biopsi 20.000 17.000 37.000 2 Insisi Abses 22.000 28.000 50.000 3 Injeksi Keloid per Injeksi 5.000 7.000 12.000 4 Skin Test 6.000 9.000 15.000 5 Cauter Kulit Muka 85.000 100.000 185.000 6 Eksterpatie Kulit Leher ke Wajah 120.000 145.000 265.000 7 Electrocauternisasi 30.000 35.000 65.000 8 Ganti Verban 5.400 4.600 10.000 9 Ekterpasi Kuku 30.000 35.000 65.000 10 Rawat Luka /Kompres Luka 10.000 14.000 24.000 11 Semprot Larva Cacing 10.000 14.000 24.000 15
k.Poli Gigi dan Mulut NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) A SEDERHANA 1 Cabut Gigi Dewasa Per Gigi 28.000 22.000 50.000 2 Cabut Gigi Anak-Anak Per Gigi 9.000 12.000 21.000 3 Tambalan Gigi Sementara Per Gigi 34.000 50.000 84.000 4 Trepanasi Saluran Akar Per Gigi (Extirpasi) 34.000 50.000 84.000 5 Buka Jahitan 13.000 16.000 29.000 6 Kontrol Orthodontic Removable Per Kunjungan 34.000 40.000 74.000 7 Curretage Pocket Per Gigi 52.000 63.000 115.000 8 Stomatitis 7.000 8.000 15.000 B SEDANG 1 Fraktur Dental/Cabut Gigi Komplikasi 48.000 62.000 110.000 2 Insisi Abses/Biopsi 34.000 41.000 75.000 3 Pembersihan Karang / Rahang 58.000 69.000 127.000 4 Tambalan Tetap / Gigi (Amalgam) 51.000 60.000 111.000 5 Tambalan Tetap / Gigi (Glass Ionomer/Non Sinar) 86.000 104.000 190.000 6 Kontrol Orthodontic Cekat / Kunjungan 29.000 35.000 64.000 7 Alveolectomi/Gigi 29.000 35.000 64.000 16 C KHUSUS 1 Fistulectomy 110.000 135.000 245.000 2 Frenectomy 110.000 135.000 245.000 3 Girgi Vectomy 110.000 135.000 245.000 4 Incisi Mucocele 110.000 135.000 245.000 5 Operculectomy 110.000 135.000 245.000 6 Penutupan Fistula oro Antral 110.000 135.000 245.000 7 Reposisi dengan Anastesi Lokal 110.000 135.000 245.000 8 Tindakan Depening Sulkus 110.000 135.000 245.000
l.Poli Gizi No Uraian Jasa Sarana (RP) Jasa Pelayanan (Rp) Total 1 Konsultasi Gizi 5.000 15.000 20.000 2 Pemeriksaan Body Compositio (BIA) 60.000 60.000 120.000 3 Pengaturan Diet 27.000 58.000 85.000 4 Weight Management 27.000 58.000 85.000 B. Pasien Rawat Darurat
1. 1.Tanpa Pemeriksaan Penunjang/Tindakan Medik NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) I PASIEN BARU Pemeriksaan oleh 1 Poliklinik Umum 5.000 10.000 15.000 2 Poliklinik Spesialis 5.000 15.000 20.000 17 3 Poliklinik Sub Spesialis 5.000 23.000 28.000 II PASIEN LAMA Pemeriksaan oleh 1 Poliklinik Umum 9.000,- 6.000,- 15.000,- 2 Poliklinik Spesialis 5.000,- 15.000,- 20.000,- 3 Poliklinik Sub Spesialis 5.000,- 23.000,- 28.000,-
2. 2.Dengan Pemeriksaan Penunjang/Tindakan Medik NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Pemasangan O2 Tiap Kali 6.000 4.000 10.000 2 Pemasangan O2/Liter 2.000 1.500 3.500 3 Skin Test 5.000 7.000 12.000 4 Injeksi 6.000 9.000 15.000 5 Pemakaian Nebuliser Tiap Kali 24.000 16.000 40.000 6 Pemakaian Suction Tiap Kali 19.000 13.000 32.000 7 Debridemen Luka Lecet/Ringan 16.000 12.000 28.000 8 Debridemen Luka Lecet Sedang 30.000 35.000 65.000 9 Debridemen Luka Lecet Luas/Berat 54.000 65.000 119.000 10 Hecting Luka Ringan 22.000 25.000 47.000 11 Hecting Luka Sedang 64.000 76.000 140.000 12 Hecting Luka Berat (Multiple Bleeding) 110.000 140.000 250.000 13 Debridemen Luka Bakar 1-27 % 30.000 36.000 66.000 14 Debridemen Luka Bakar 27-50% 70.000 84.000 154.000 18 15 Debridemen Luka Bakar > 50 % 120.000 144.000 264.000 16 Debridemen Luka Infeksi (Lika Diabetik Ringan) 16.000 19.000 35.000 17 Debridemen Luka Infeksi (Lika Diabetik Berat) 54.000 66.000 120.000 18 Insisi Abses 22.000 28.000 50.000 19 Cross Insisi 16.000 19.000 35.000 20 Aff Hecting 13.000 17.000 30.000 21 Pasang Kateter 20.000 25.000 45.000 22 Aff Kateter 7.500 9.000 16.500 23 Pasang NGT 20.000 25.000 45.000 24 Kumbah Lambung 20.000 25.000 45.000 25 Pasang Infus Pada Anak 11.500 13.500 25.000 26 Pasang Infus Pada Bayi 15.000 18.000 33.000 27 Pasang Infus Pada Pasien Shock/ Dehidrasi Berat 15.000 18.000 33.000 28 Vena Seksi 38.500 111.500 150.000 29 Pemeriksaan EKG 35.000 40.000 75.000 30 Reposisi Tulang 17.500 20.500 38.000 31 Reposisi Mandibula 13.000 15.000 28.000 32 Resusitasi Kardio Pulmonari 20.000 24.000 44.000 33 Spuling Mata 19.000 21.000 40.000 34 Eksterpasi Kuku 30.000 35.000 65.000 35 Eksplorasi Benda Asing 12.000 15.000 27.000 36 Ganti Verban 5.400 4.600 10.000 37 Cirkumsisi 110.000 140.000 250.000 38 Pemasangan Endotracheal 13.000 15.000 28.000 19 C. Pelayanan Rawat Inap
3. 1.Biaya Perawatan/hari Tanpa Tindakan
a.Tanpa Tindakan NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Kelas III 39.000 26.000 65.000 Biaya Gizi/hari 7.500 5.000 12.500 Pelayanan Gizi Klinik 10.000 20.000 30.000 Total 56.500 51.000 107.500 2 Kelas II 49.000 33.000 82.000 Biaya Gizi/hari 8.000 6.000 14.000 Pelayanan Gizi Klinik 10.000 25.000 35.000 Total 67.000 64.000 131.000 3 Kelas I 70.000 48.000 118.000 Biaya Gizi/hari 10.000 8.000 18.000 Pelayanan Gizi Klinik 10.000 30.000 40.000 Total 90.000 86.000 176.000 4 Kelas VIP 95.000 65.000 160.000 Biaya Gizi/hari 20.000 10.000 30.000 Pelayanan Gizi Klinik 10.000 40.000 50.000 Total 125.000 115.000 240.000
b.Biaya Perawatan Perhari Bayi Baru Lahir NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Kelas III 39.000 26.000 65.000 Biaya Gizi/Hari 7.500 1.500 9.000 Total 46.500 27.500 74.000 20 2 Kelas II 49.000 33.000 82.000 Biaya Gizi/Hari 8.000 2.000 10.000 Total 57.000 35.000 92.000 3 Kelas I 70.000 48.000 118.000 Biaya Gizi/Hari 10.000 2.500 12.500 Total 80.000 50.500 130.500 4 Kelas VIP 95.000 65.000 160.000 Biaya Gizi/Hari 20.000 3.500 23.500 Total 115.000 68.500 183.500
c.Rawat Intensif/ICCU/ICU/NICU/PICU NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Biaya Perhari 115.000 135.000 250.000 2 Biaya Pelayanan Gizi/Hari 20.000 13.500 33.500 3 Pelayanan Gizi Klinik 10.000 50.000 60.000 Total 145.000 198.000 343.500
d.Perawatan One Day Care NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Akomodasi 67.000 45.000 112.000 2 Biaya Gizi 10.000 8000 18.000 3 Pelayanan Gisi Klinik 10.000 20.000 30.000 Total 87.000 73.000 160.000 21
1. 2.Biaya Perawatan/Hari Dengan Tindakan
a.Tarif Perawatan Persalinan NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Tindakan Persalinan Normal 135.000 165.000 300.000 2 Persalinan Patologis 220.000 280.000 500.000 3 Kuretase 220.000 280.000 500.000 4 Vacum Ekstraksi 220.000 280.000 500.000 5 Plasenta Manual 100.000 150.000 250.000 6 Forcep 220.000 280.000 500.000 7 Induksi Persalinan 90.000 110.000 200.000 8 Khecting Perineum/Episiotomi 49.000 51.000 100.000 9 Aff Tampon 15.000 10.000 25.000 10 Hukna 20.000 25.000 45.000 11 Vagina Toilet 20.000 25.000 45.000 12 Perawatan Tali Pusat 16.000 11.000 27.000 13 Perawatan Payudara 9.000 6.000 15.000 14 Memandikan Bayi 9.000 6.000 15.000 15 Embriotomi 220.000 264.000 484.000 16 Pasang Laminaria 20.000 25.000 45.000 17 Pasang Balon Kateter 20.000 25.000 45.000 18 Perawatan Inkubator 67.000 45.000 112.000 19 Foto Terapi Bayi 67.000 45.000 112.000 20 Nebulizer 50.000 75.000 125.000 21 Corpus Alineum 26.000 31.000 57.000 22 Vena Seksi 38.500 111.500 150.000 23 Pemasangan O2 Tiap Kali 6.000 4.000 10.000 22 24 Pemasangan O2/Liter 2.000 1.500 3.500 25 Skin Test 5.000 7.000 12.000 26 Injeksi 6.000 9.000 15.000 27 Ganti Verban 5.400 4.600 10.000
b.Tarif Tindakan Perawatan Bedah dan Interna NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Pemasangan O2 Tiap Kali 6.000 4.000 10.000 2 Pemasangan O2/Liter 2.000 1.500 3.500 3 Skin Test 5.000 7.000 12.000 4 Injeksi 6.000 9.000 15.000 5 Pemakaian Nebulizer Tiap Kali 24.000 16.000 40.000 6 Pemakaian Suction Tiap Kali 19.000 13.000 32.000 7 Aff Hecting 13.000 17.000 30.000 8 Pasang Kateter 20.000 24.000 44.000 9 Aff Kateter 7.500 9.000 16.500 10 Pasang NGT 20.000 24.000 44.000 11 Kumbah Lambung 20.000 24.000 44.000 12 Pasang Infus pada anak 11.500 13.500 25.000 13 Pasang Infus pada bayi 15.000 18.000 33.000 14 Pasang Infus pada pasien Shock/ Dehidrasi Berat 15.000 18.000 33.000 15 Vena Seksi 38.500 38.500 77.000 16 Pemeriksaan EEG 100.000 111.500 211.500 23 17 Ganti verban 5.400 120.000 125.400 18 Pemasangan Endotrachwal 13.000 4.600 17.600 19 Nebulizer 67.000 15.000 82.000 20 Debridemen Luka Lecet/Ringan 16.000 45.000 61.000 21 Debridemen Luka Lecet Sedang 30.000 35.000 65.000 22 Debridemen Luka Lecet Luas/Berat 30.000 65.000 95.000 23 Debridemen Luka Bakar 1-27% 54.000 36.000 90.000 24 Debridemen Luka Bakar 27-50% 30.000 84.000 114.000 25 Debrudemen Luka Bakar > 50% 70.000 144.000 214.000 26 Debridemen Luka Infeksi (Luka Diabetik Ringan ) 120.000 20.000 140.000 27 Debridemen Luka Infeksi (Luka Diabetik Berat) 16.000 66.000 82.000 28 Perawatan Kantong Kolostomi 54.000 4.600 58.600 29 Memandikan Pasien 5.400 6.000 10.400 30 Pemeriksaan EKG 9.000 40.000 49.000 31 Punsi Lumbal 35.000 125.000 160.000 32 Pungsi Pleura 50.000 125.000 175.000 33 Pungsi Ascites 50.000 125.000 175.000 34 Tusse (Rectal Tucce) 15.000 20.000 35.000 35 Pro Fungsi 30.000 70.000 100.000 36 Nebulizer 50.000 75.000 125.000 24
c.Tarif Tindakan Perawatan Anak/Kamar Bayi NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Pemasangan O² tiap kali 6.000 4.000 10.000 2 Pemasangan O²/liter 2.000 1.500 3.500 3 Skin Test 5.000 7.000 12.000 4 Injeksi 6.000 9.000 15.000 5 Pemakaian Nebulizer Tiap Kali 24.000 16.000 40.000 6 Pemakaian Suction Tiap Kali 19.000 13.000 32.000 7 Aff Hecting 13.000 17.000 30.000 8 Pasang Kateter 20.000 24.000 44.000 9 Aff Kateter 7.500 9.000 16.500 10 Pasang NGT 20.000 24.000 44.000 11 Kumbah Lambung 20.000 24.000 44.000 12 Pasang Infus pada anak 11.500 13.500 25.000 13 Pasang Infus pada Bayi 15.000 18.000 33.000 14 Pasang Infus pada Pasien Shock/Dehidrasi Berat 15.000 18.000 33.000 15 Vena Seksi 38.500 111.500 150.000 16 Pemeriksaan EEG 100.000 120.000 220.000 17 Ganti Verband 5.400 4.600 10.000 18 Pemasangan Endotracheal 13.000 15.000 28.000 19 Nebulizer 67.000 45.000 112.000 20 Debridemen luka lecet/Ringan 16.000 12.000 28.000 21 Debridemen luka lecet sedang 30.000 35.000 65.000 25 22 Debridemen Luka Lecet Luas/Berat 54.000 65.000 119.000 23 Debridemen Luka Bakar 1-27 % 30.000 36.000 66.000 24 Debridemen Luka Bakar 27-50 % 70.000 84.000 154.000 25 Debridemen Luka Bakar > 50 % 120.000 144.000 264.000 26 Debridemen Luka Infeksi (Lika Diabetik Ringan) 16.000 20.000 36.000 27 Debridemen Luka Infeksi (Lika Diabetik Berat 54.000 66.000 120.000 28 Perawatan Kantong Kolostomi 5.400 4.600 10.000 29 Memandikan Pasien 9.000 6.000 15.000 30 Pemeriksaan EKG 35.000 40.000 75.000 31 Nutrisi MLP 25.000 75.000 100.000 32 Suction 40.000 60.000 100.000 33 Uinfus Pump 40.000 60.000 100.000 34 Resusitasi Kejang 25.000 125.000 150.000 35 Resussitasi Cairan 25.000 125.000 150.000 36 Resusitasi Pernapasan 25.000 125.000 150.000 37 Lumbal Fungsi 50.000 125.000 175.000 38 Bayi Post Vacum Extration 50.000 125.000 175.000 39 Foto Terapi 50.000 75.000 125.000 40 PMK (metode kanguru) 25.000 75.000 100.000 41 Neop Puff 75.000 200.000 275.000 42 C. Pup 50.000 75.000 125.000 43 Tubekulin Test 35.000 65.000 100.000 44 Perawatan Granuloma Tali Pusat 10.000 14.000 24.000 26 45 Pemeriksaan Tumbuh Kembang 25.000 75.000 100.000 46 Rumplet Test 15.000 35.000 50.000 47 Pemeriksaan Status Gizi 20.000 45.000 65.000 48 Memandikan Bayi 7.000 10.000 17.000 49 Inkubator/hari 50.000 75.000 125.000 50 Pijat Bayi/Bayi 20.000 50.000 70.000 51 Perawatan Payudara 15.000 35.000 50.000
d.Tarif Tindakan Perawatan ICU NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Pasang ECG/Monitoring 50.000 75.000 125.000 2 Pasang Inkubator 50.000 75.000 125.000 3 Pasang Syring Pump 50.000 75.000 125.000 4 Pasang Infusion Pump 50.000 75.000 125.000 5 Pasang Ventilator 94.000 63.000 157.000 6 Nebulizer 50.000 75.000 125.000 7 Bed Side Monitor 22.000 18.000 40.000 8 Pasang Intubasi 50.000 75.000 125.000 9 Pasang Ekstubasi 50.000 75.000 125.000 10 Defibilator 30.000 20.000 50.000 11 Pasang Blangket 17.000 13.000 30.000 12 Pasang CVP 75.000 100.000 175.000 13 Vena Seksi 38.500 111.500 150.000 14 Perawatan Kantong Kolostomi 5.400 4.600 10.000 15 Memandikan Pasien 9.000 6.000 15.000 27 16 Pasang Kateter 20.000 25.000 45.000 17 Aff Keteter 7.500 9.000 16.500 18 Ganti Verband 5.400 4.600 10.000 19 Pasang NGT 20.000 25.000 45.000 20 Kumbah Lambung 20.000 25.000 45.000 21 Pasang Infus 15.000 18.000 33.000 22 Pemeriksaan EKG 35.000 40.000 75.000 23 Funduscopi 20.000 25.000 45.000 24 Resusitasi Kejang 25.000 125.000 150.000 25 Resussitasi Cairan 25.000 125.000 150.000 26 Resusitasi Pernapasan 25.000 125.000 150.000 27 Lumbal Fungsi 50.000 125.000 175.000
1. 3.Tindakan Medik Kamar Operasi No URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Operasi Kecil 214.000 306.000 520.000 2 Operasi Sedang 640.000 905.000 1.545.000 3 Operasi Besar 165.000 2.175.000 2.340.000 4 Operasi Khusus 210.000 3.125.000 3.335.000 Keterangan :
2. 1.Untuk tindakan operasi CITO dan/atau operasi yang dilakukan diluar jam kerja maka terjadi penambahan jasa pelayanan dan jasa medik sebesar 25%;
3. 2.Operasi Cito adalah operasi yang tidak bisa ditunda seperti pada operasi elektif (direncanakan); 28
4. 3.Jenis operasi berdasarkan tindakan kecil, sedang, besar dan khusus mengikuti klasifikasi yang berlaku di rumah sakit pada bagian operasi;
5. 4.Jasa Pelayanan Dokter Anak pada Tarif Operasi Seksio adalah 30% dari operator;
6. 5.Apabila terdapat dua tindakan operasi dalam satu pasien maka terjadi penambahan jasa perawat dan jasa medik sebesar 40% dari tindakan operasi pertama;
7. 6.Apabila terdapat dua atau lebih tindakan dari dua atau lebih dokter spesialis maka jasa perawat dan jasa medik ditagihkan pengelompokkan jenis operasi masing-masing;
8. 7.Operasi Seksio Kegawat Daruratan Jasa Pelayanan ditambah 50%.
9. 4.Pelayanan Penunjang Diagnostik
a.Patologi Klinik NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) A SEDERHANA 1 Panel Darah Lengkap 32.000 23.000 55.000 - Hb Drabkins 16.000 11.000 27.000 -Laju Endap Darah 9.000 6.000 15.000 2 Panel Urine Lengkap 32.000 23.000 55.000 3 Pemeriksaan Faces - Faces Rutin 12.000 8.000 20.000 -Darah Samar 47.000 31.500 78.500 4 Cross match 90.000 60.000 150.000 5 Malaria Rapid 90.000 60.000 150.000 6 Golongan darah 16.000 11.000 27.000 7 Hematologi - Panel Gambaran Darah Tepi 32.000 23.000 55.000 8 Mikrobiologi - Sputum BTA 1x 32.000 23.000 55.000 29 9 KIMIA - Bilirubin Total & Direk 18.000 12.000 30.000 - Gula Darah Puasa 18.000 12.000 30.000 - Gula Darah 2 Jam PP 18.000 12.000 30.000 - Gula Darah Sewaktu 18.000 12.000 30.000 - Kalsium Darah 18.000 12.000 30.000 - Gamma GT 18.000 12.000 30.000 - HDL Cholesterol 16.000 11.000 27.000 - LDL Cholesterol 24.000 16.000 40.000 10 IMUNOLOGI - Widal 18.000 12.000 30.000 - Tes Kehamilan 16.000 11.000 27.000 B SEDANG 1 Kimia Panel Fungsi Lemak Sederhana 32.000 23.000 55.000 - Total Cholesterol 18.000 12.000 30.000 - Trigliserida 18.000 12.000 30.000 2 Panel Fungsi Ginjal - Ureum 18.000 12.000 30.000 - Creatinin 18.000 12.000 30.000 - Asam Urat 18.000 12.000 30.000 3 Panel Fungsi Hati - SGOT 24.000 16.000 40.000 - SGPT 24.000 16.000 40.000 - Total Protein 24.000 16.000 40.000 - Albumin 20.000 13.400 33.400 - Alk. Phosphatase 24.000 16.000 40.000 30 4 Imunologi HBs Ag 47.000 33.000 80.000 Anti HBs 47.000 33.000 80.000 5 Urinalis Sedimen 16.000 11.000 27.000 TSG 130.000 90.000 220.000 T4 130.000 90.000 220.000 Hb AiC 130.000 90.000 220.000 Analisa Sperma 42.000 28.000 70.000 C KOMPLEKS 1 Tes Bebas Narkoba/ Urine Per Parameter 42.000 28.000 70.000 2 Tes Bebas Narkoba/ Darah Per Parameter 120.000 80.000 200.000 3 Panel Enzim Jantung 74.000 50.000 124.000 Creatine Kinase (Ck) CK – MB 35.000 25.000 60.000 L D H 35.000 25.000 60.000 4 Tes HIV AIDS 54.000 36.000 90.000 5 PANEL LIQUOR 54.000 36.000 90.000 Nonne 9.000 6.000 15.000 Pandy 9.000 6.000 15.000 Hitung Sel 9.000 6.000 15.000 Hitul Jenis Sel 9.000 6.000 15.000 Protein 20.000 15.000 35.000 Glukosa 18.000 12.000 30.000 6 PANEL TES PENDARAHAN : 42.000 28.000 70.000 - W. Bekuan 16.000 11.000 27.000 - W. Pendarahan 16.000 11.000 27.000 - Retraksi Bekuan 16.000 11.000 27.000 31 - PT (Prothrombin Time) 80.000 55.000 135.000 7 PANEL HEMATOLOGI KHUSUS - APTT 80.000 55.000 135.000 - Fibrinogen 80.000 55.000 135.000 - Thrombo Test Owren (To) 80.000 55.000 135.000 8 BMP & Evaluasi 47.000 33.000 80.000 9 Elektrolit Darah 80.000 55.000 135.000 10 IQM/IQQ DHF 170.000 130.000 300.000 11 NsI DHF 200.000 150.000 350.000 - Malaria Manual 32.000 23.000 55.000 - Malaria Rafid - Filaria 47.000 33.000 80.000 - TPHA 54.000 36.000 90.000 - VDRL 20.000 15.000 35.000 - Hitung Eosinofil 32.000 23.000 55.000 - Revalta 16.000 11.000 27.000 - Jamur 16.000 11.000 27.000 - Protein Ecbach 20.000 15.000 35.000 - Protein Bance Jones 20.000 15.000 35.000
b.Patologi Anatomi NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Pemeriksaan Histopatologi
a.Jaringan Kecil (Biospi) 74.000 61.000 135.000
b.Jaringan Sedang (prostat, kuret) 100.000 80.000 180.000 32
c.Jaringan Besar (Tumot Besar, HT) 160.000 120.000 280.000 2 Pemeriksaan Sitologi
a.Pap Smear
a.1. Slide 50.000 50.000 100.000
b.2. Pengambilan Sampel + Slide 100.000 80.000 180.000
b.FNAB/Biopsi Aspirasi Jarum Halus 100.000 80.000 180.000
c.Cairan (Pleura, ascites, dsb) 100.000 80.000 180.000 Keterangan : Untuk pemeriksan CITO atau yang dilakukan diluar jam kerja maka terjadi penambahan jasa pelayanan sebesar 25 %
c.Radio Diagnostik NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) A Sederhana 1 Thorax 51.000 34.000 85.000 2 B. N. O 48.000 32.000 80.000 3 Kepala AP/Lat 48.000 32.000 80.000 4 Rahang 48.000 32.000 80.000 5 Mastoid Dextra/Sinistra 48.000 32.000 80.000 6 Sinus Paranalis Caldwell/Water/ Lateral 48.000 32.000 80.000 33 7 Tempora Mandibular Joit : Open/Closed 48.000 32.000 80.000 8 Coll. Vert. Cervikal : AP/Lat. Oblik D & S 42.000 28.000 70.000 9 Coll. Vert. Thoracal : AP/Lat 42.000 28.000 70.000 10 Coll. Vert. Lumbosacral : AP/Lat 42.000 28.000 70.000 11 Pelvis 48.000 32.000 80.000 12 Sendi Panggul (Coxae) AP/Oblik 48.000 32.000 80.000 13 Coccygeus Lateral 48.000 32.000 80.000 14 Clavicula 48.000 32.000 80.000 15 Sendi Bahu Endo/Exo Rotasi 48.000 32.000 80.000 16 Humerus : AP/Lat 48.000 32.000 80.000 17 Articulatio Cubiti : AP/Lat 48.000 32.000 80.000 18 Antebrchium : AP/Lat 48.000 32.000 80.000 19 Wrist Joint Pa/Lat 48.000 32.000 80.000 20 Manus Pa/Lat 48.000 32.000 80.000 21 Femur Pa/Lat 48.000 32.000 80.000 22 Articulatio Genu : AP/Lat 48.000 32.000 80.000 23 Cruris : Ap/Lat 48.000 32.000 80.000 24 Ankle Joint : AP/Lat 48.000 32.000 80.000 25 Pedis : AP/Lat/Oblik 48.000 32.000 80.000 26 Dental Rontgen (Foto Gigi) 48.000 32.000 80.000 34 B Sedang 1 USG Abdomen 60.000 40.000 100.000 2 USG Obstetri/Ginekologi 60.000 40.000 100.000 3 USG Leher 60.000 40.000 100.000 C Kompleks 1 BNO – IVP 160.000 90.000 250.000 2 Sistografi 160.000 90.000 250.000 3 Uretro Sistografi 160.000 90.000 250.000 4 Oesofagografi 160.000 90.000 250.000 5 Maag Duodenum 160.000 90.000 250.000 6 Colon Inloop 160.000 90.000 250.000 7 Follow Through 160.000 90.000 250.000 8 Fistulografi 160.000 90.000 250.000 9 Cor Analisa 160.000 90.000 250.000 10 Loopografi 160.000 90.000 250.000 11 Histero Salvingografi 160.000 90.000 250.000 12 Bone Survey 160.000 90.000 250.000 13 Myelography 160.000 90.000 250.000 Keterangan : Untuk pemeriksan CITO atau yang dilakukan diluar jam kerja maka terjadi penambahan jasa pelayanan sebesar 25 %.
d.Diagnostik Elektromedik NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) A Sederhana 1 Pemeriksaan EKG 45.000 30.000 75.000 2 Audiometri Nada Murni 28.000 18.760 46.760 35 3 Audiometri Nada Tutur 45.000 30.000 75.000 4 Audiometri Impedans 45.000 30.000 75.000 B Sedang 1 Pemeriksaan Echocardiografi 90.000 60.000 150.000 2 Tes Fungsi Paru 90.000 60.000 150.000 3 Penanganan Detoksifikasi 90.000 60.000 150.000 4 Pemulihan 90.000 60.000 150.000 C Kompleks 1 ECT Monitor 125.000 85.000 210.000 2 EEG 125.000 85.000 210.000 3 Brain Mapping 125.000 85.000 210.000 4 TCD 125.000 85.000 210.000 5 Detoksifikasi Lambat Perhari 125.000 85.000 210.000 6 Brain Tracer 125.000 85.000 210.000 7 Treadmill 125.000 85.000 210.000 Keterangan : Untuk pemeriksan CITO atau yang dilakukan diluar jam kerja maka terjadi penambahan jasa pelayanan sebesar 25 % .
e.Diagnostic Khusus NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) A Sedang 1 Broncoscopi 143.000 97.000 240.000 2 Gastroscopi 143.000 97.000 240.000 3 Kolonoskopi 143.000 97.000 240.000 36 4 Nasoendeskopi 143.000 97.000 240.000 5 Rektoskopi 143.000 97.000 240.000 B Kompleks 1 CT-Scan tanpa Kontras 210.000 140.000 350.000 2 CT- Scan dengan Kontras 260.000 175.000 435.000 3 CT-Scan dengan Anestesi Umum 300.000 200.000 500.000 Keterangan : Untuk pemeriksan CITO atau yang dilakukan diluar jam kerja maka terjadi penambahan jasa pelayanan sebesar 25 %
1. 5.Pelayanan Rehabilitatif NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Sort Wafe Diaermi 36.000 24.000 60.000 2 Infra Red Rays 34.000 23.000 57.000 3 Paradise Endomed 36.000 24.000 60.000 4 Traksi Lumbal/Cervival 42.000 28.000 70.000 5 Exercise Terapi 40.000 27.000 67.000 6 Ultra Sound 36.000 24.000 60.000 7 Tred Mill 23.000 15.000 38.000 8 Static Bycycle 24.000 16.000 40.000 9 Shoulder Will 29.000 20.000 49.000 10 Electric Simultan Tens 27.000 18.000 45.000 11 Parafin Batc 32.000 21.500 53.500 12 Traksi Elektrus 29.000 20.000 49.000 13 Tiltin Table USD 24.000 16.000 40.000 37 14 MWD 28.000 19.000 47.000 15 Elect Simultan 32.000 21.500 53.500 16 Assesment 25.500 17.500 43.000 17 Manual Terapi 35.000 24.000 59.000 18 Evaluasi dan dokumentasi 25.500 17.000 42.500
2. 6.Pelayanan Instalasi Forensik dan Medikolegal NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Memandikan Jenazah 40.000 100.000 140.000 2 Pemulasan Jenazah 250.000 500.000 750.000 3 Pemeriksaan Luar Jenazah 50.000 100.000 150.000 VER MATI 4 Pemeriksaan Luar Korban Hidup 30.000 70.000 100.000 VER HIDUP 5 Otopsi/Pemeriksaan Dalam Jenazah 500.000 3.500.000 4.000.000 6 Surat Keterangan Kematian Legalisir 10 lembar 8.000 12.000 20.000 7 Rekonstruksi Wajah dan Kosmetik Jenazah
a.Besar
b.Sedang
c.Ringan 300.000 700.000 1.000.000 250.000 500.000 750.000 200.000 300.000 500.000 38
1. 7.Pelayanan Lainnya NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Ambulance (dalam kota) 71.000 49.000 120.000 2 Ambulance (dalam Kota/Km) 1.400 1.100 2.500 3 Jenazah Dalam Kota 60.000 49.000 109.000 4 Jenazah Luar Kota/Km 2.000 1.500 3.500 5 Memandikan Jenazah 83.000 56.000 139.000 6 Pemeriksaan Luar Mayat 46.000 30.000 76.000 Keterangan : Untuk pelayanan ambulance diluar kota BBM tidak ditanggung II. TARIF DINAS KESEHATAN (PUSKESMAS) A. RAWAT JALAN No URAIAN JASA SARANA PUSKESMAS (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH 1 Poliklinik Umum 2.000 5.000 7.000,- 2 Poliklinik Gigi 2.000 10.000 12.000,- 3 Poliklinik UGD 2.000 10.000 12.000,- 1) Poliklinik Gigi Mulut NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Pencabutan Gigi tiap elemen 2.000 2.000 4.000 39 2 Pencabutan Gigi Dengan Komplikasi Tiap Elemen 2.000 3.000 5.000 3 Tumpatan Permanen Tiap Elemen Gigi (tidak termasuk material) 2.000 2.000 4.000 4 Tumpatan Sementara Permanen (tidak termasuk material) 2.000 2.000 4.000 5 Pencabutan Gigi Terbenam Extra Kista 2.000 5.000 7.000 6 Eksisi 2.000 2.000 4.000 7 Pulpektomy 2.000 5.000 7.000 8 Gingipektomi Tiap Kwadran 2.000 5.000 7.000 9 Alveoktomy Tiap Daerah 2.000 5.000 7.000 10 Insisi Absces Plinting (tidak termasuk material ) 5.000 5.000 10.000 11 Pembuatan Gigi (tidak termasuk material) - Gigi Tiruan Parlemen 5.000 10.000 15.000 - Gigi Tiruan Penuh Rahang Bawah 5.000 15.000 20.000 - Gigi Tiruan Penuh Rahang dan Rahang Atas 5.000 25.000 30.000 12 Scalling RA / RB 5.000 15.000 20.000 40 2) Poliklinik Gawat Darurat NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Kompres Luka tanpa Verban 2.000 2.000 4.000 2 Kompres Luka pakai Verban 3.000 2.000 5.000 3 Jahitan Luka dengan Luka Ringan ( 1-5 ) 2.000 5.000 7.000 4 Jahitan Luka dengan Luka Sedang ( 6-10 ) 3.000 10.000 13.000 5 Jahitan Luka dengan Luka Berat ( 11 atau lebih jahitan) 3.000 15.000 18.000 6 Pencucian Lambung Pada Keracunan 2.000 20.000 22.000 7 Resistasi Kardipulmer 2.000 25.000 27.000 8 Vena Seksi 3.000 30.000 33.000 9 Eksplorasi Benda Asing 2.000 10.000 12.000 10 Kateterisasi Uretra 2.000 10.000 12.000 11 Pemasangan Sonde 2.000 15.000 17.000 12 Punsi Blase 2.000 15.000 17.000 13 Pemasangan Endotracheal Tube 2.000 20.000 22.000 41 14 Luka Bakar sampai dengan 30% 2.000 20.000 22.000 15 Luka Bakar lebih dari 30% 2.000 30.000 32.000 16 Reposisi Tulang Sendi 3.000 20.000 23.000 17 Reposisi Tulang Sendi dengan Gibs 3.000 20.000 23.000 18 Fiksasi Eksterna 2.000 10.000 12.000 19 Pemakaian Oksigen Per kali 2.000 2.000 4.000 20 Pemakaian Alat Pengisap Lendir 2.000 15.000 17.000 21 Pemakaian Nebuliser Tiap Kali 2.000 15.000 17.000 22 Pemasangan Infus 2.000 15.000 17.000 3) Besaran Tarif Perawatan Per Hari Rawat NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 III 10.000 15.000 25.000
2. 1.Biaya Perawatan Bayi di Ruang Nipas sebesar 50% dari Perawatan Ibu.
3. 2.Khusus Karyawan Perusahaan yang Biasa Pembayarannya ditanggung oleh Perusahaan dikenakan biaya sebesar 25% dari Tarif Umum. 42 4) Besarnya Tarif Tindakan Persalinan NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Persalinan Biasa 50.000 350.000 400.000 2 Persalinan Patologi 50.000 400.000 450.000 3 Induksi Persalinan (PONED) 50.000 25.000 75.000 5) Besaran Tarif Makan Minum Pasien Makan minum pasien Rp 35.000,-/Hari Rawat (3 x makan) 6) Besarnya Tarif Kamar Suntik : NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Kamar Suntik 3.000 3.000 6.000 7) Tarif Check Up Dihapus 8) Tarif Pemeriksaan Laboratorium NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) A SEDERHANA 1 Hemoglobin 2.000 3.000 5.000 2 Laju Endap Darah 2.000 3.000 5.000 3 Hematokrit 2.000 3.000 5.000 4 Erytrosit 2.000 3.000 5.000 43 5 Leukosit 2.000 3.000 5.000 6 Hitung Jenis Leukosit 2.000 3.000 5.000 7 Eosiniphi 2.000 3.000 5.000 8 Trombosit 2.000 3.000 5.000 9 D D R 2.000 5.000 7.000 10 Sedimen Urine 2.000 3.000 5.000 11 Protein Urine 2.000 3.000 5.000 12 Reduksi 2.000 3.000 5.000 13 Urobilinogen 2.000 3.000 5.000 14 Biliurubil 2.000 3.000 5.000 15 P H 2.000 3.000 5.000 16 Berat Jenis 2.000 3.000 5.000 17 Esbach Protein 2.000 3.000 5.000 18 Basil Tanah Asam Sputum 2.000 3.000 5.000 19 Basil Tanah Asam Lepra 2.000 3.000 5.000 20 Pewarnaan Sederhana 2.000 3.000 5.000 21 Feaces 2.000 3.000 5.000 19 Bensedine Darah 2.000 3.000 5.000 20 Acul Blood 2.000 3.000 5.000 21 Golongan Darah 2.000 3.000 5.000 22 Gravindetx / Plano Test 2.000 3.000 5.000 23 Widal 2.000 5.000 7.000 B SEDANG 1 Pemeriksaan Gula Darah 2.000 5.000 7.000 2 Gula 2 jam PP 2.000 5.000 7.000 3 Ureum 2.000 5.000 7.000 4 Creatin 2.000 5.000 7.000 5 SGPT 2.000 5.000 7.000 44 6 SGOT 2.000 5.000 7.000 7 TTT 2.000 5.000 7.000 8 Cholestrol 2.000 5.000 7.000 9 Uric Acid 2.000 5.000 7.000 10 Creatin Clearance 2.000 5.000 7.000 11 Alkali Phospotase 2.000 5.000 7.000 12 Trigliserida 2.000 5.000 7.000 13 Protein Total 2.000 5.000 7.000 14 Total Cholestrol 2.000 5.000 7.000 15 HDL Cholestrol 2.000 5.000 7.000 16 LDL Cholestrol 2.000 5.000 7.000 17 Acut Phospatase 2.000 5.000 7.000 18 Hemoglobin Cymed 2.000 5.000 7.000 9) Besarnya Tarif Lain-lain yang Dimaksud :
a.Pemeriksaan Kesehatan NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Untuk Pencari Kerja 2.000 13.000 15.000 2 Untuk Pendidikan Penataran 2.000 13.000 15.000 3 Untuk Keluar Negeri 5.000 15.000 20.000 45
b.Visum Et Repertum NO URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Tanpa Pemeriksaan Khusus 5.000 15.000 20.000 2 Dengan Pemeriksaan Khusus 5.000 25.000 30.000
c.Biaya Pemeriksaan Kesehatan Dasar dan Lanjutan Calon Jamaah Haji NO JENIS PEMERIKSAAN TOTAL (Rp) A 1 2 Pemeriksaan Dasar Tingkat Puskesmas Pemeriksaan Laboratorium Terdiri Dari :
a.Plano Tes
b.Protein Urine
c.Kolesterol
d.Gula Darah Sewaktu
e.HB
f.Golongan Darah
g.Laju Endap Darah
h.Hitungan Jenis Leukosit
i.Jumlah Leukosit Jasa Sarana 15.000 4.500 34.500 15.000 4.500 9.000 9.000 9.000 4.500 25.000 J u m l a h 130.000 46 B Tingkat Kabupaten
a.Plano Test
b.Gula Darah Sewaktu
c.Biaya Administrasi
d.Jasa Sarana 15.000 15.000 15.000 5.000 J u m l a h 50.000
a.Biaya Pemeriksaan Kesehatan Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan I dan II NO JENIS PEMERIKSAAN TOTAL (Rp) 1 Jasa Sarana 5.000 2 Jasa Medik 15.000 3 Jasa Paramedis 10.000 4 Biaya Laboratorium 10.000 Jumlah 40.000/PNS
1. 3.Ketentuan Pasal 45 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 45

Besaran Tarif Retribusi untuk Menara Telekomunikasi seluler ditetapkan sebesar 1,8% (Satu Koma Delapan Persen) dari Nilai Jual Obyek Pajak yang digunakan sebagai Dasar Penghitungan Pajak Bumi dan Bangunan Menara Telekomunikasi. 47 Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan. Ditetapkan di Pangkajene pada tanggal 12 Juni 2014 LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN TAHUN 2014 NOMOR 4 Nomor Registrasi Peraturan Daerah Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 4 Tahun 2014 48 BUPATI PANGKAJENE DAN KEPULAUAN, Cap/ttd SYAMSUDDIN A. HAMID Diundangkan di Pangkajene pada tanggal, 12 September 2014 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN ANWAR A. RECCA PENJELASAN ATAS PERUBAHAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM I. PENJELASAN UMUM Sejalan dengan pelaksanaan Otonomi Daerah, dituntut adanya kemandirian pemerintahan daerah untuk dapat melaksanakan kebijakan disentralisasi yang lebih bertanggung jawab, oleh karena itu pungutan retribusi yang telah diserahkan menjadi urusan pemerintah daerah, sebagai bagian dari kebijakan yang harus dikelola dan ditingkatkan sebagai salah satu sumber Pendapatan Asli Daerah (PAD) dimana Pendapatan Asli Daerah dari sektor retribusi merupakan suatu potensi memadai yang dapat mendukung pendanaan bagi kelangsungan pembangunan daerah dalam rangka pelaksanaan Otonomi daerah. Sebagai implementasi penyelenggaraan Otonomi daerah, Pemerintah daerah sesuai dengan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah memiliki kewenangan dalam hal diskresi penetapan tarif. Bahwa Struktur dan Besaran Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan dan Tarif Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi perlu diselaraskan dengan Undang - Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang pajak daerah dan retribusi daerah guna memperluas potensi Pendapatan Asli daerah yang bersumber dari Retribusi Jasa Umum. 49 Berdasarkan hal-hal tersebut di atas dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan dan sebagai upaya peningkatan pelayanan kepada masyarakat maka Peraturan Daerah Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan Nomor 1 Tahun 2012 perlu diubah dan disempurnakan. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup jelas Pasal II Cukup jelas TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN NOMOR 4 TAHUN 2014 50 BUPATI PANGKAJENE DAN KEPULAUAN PROVINSI SULAWESI SELATAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN PROVINSI SULAWESI SELATAN NOMOR 4 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM 2014

Isi peraturan

Teks6PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Ringkasan

Isi peraturan

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

Pasal 37

Pasal 38

Pasal 45

Dasar hukum (29)

Undang-undang (UU) No. 2 Tahun 1981

Undang-undang (UU) No. 8 Tahun 1981

Undang-undang (UU) No. 3 Tahun 1982

Undang-undang (UU) No. 36 Tahun 1999

Undang-undang (UU) No. 8 Tahun 1999

Undang-undang (UU) No. 17 Tahun 2003

Undang-undang (UU) No. 29 Tahun 2004

Undang-undang (UU) No. 38 Tahun 2004

Undang-undang (UU) No. 40 Tahun 2004

Undang-undang (UU) No. 26 Tahun 2007

Undang-undang (UU) No. 18 Tahun 2008

Undang-undang (UU) No. 22 Tahun 2009

Undang-undang (UU) Nomor 28 Tahun 2009

Undang-undang (UU) No. 32 Tahun 2009

Undang-undang (UU) No. 44 Tahun 2009

Undang-undang (UU) No. 12 Tahun 2011

Peraturan Pemerintah (PP) No. 42 Tahun 1993

Peraturan Pemerintah (PP) No. 44 Tahun 1993

Peraturan Pemerintah (PP) No. 52 Tahun 2000

Peraturan Pemerintah (PP) No. 53 Tahun 2000

Peraturan Pemerintah (PP) No. 58 Tahun 2005

Peraturan Pemerintah (PP) No. 38 Tahun 2007

Peraturan Pemerintah (PP) No. 69 Tahun 2010

Peraturan Pemerintah (PP) No. 32 Tahun 2011

Keputusan Presiden (KEPPRES) No. 1 Tahun 2007

Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor 02/PER/M.KOMINFO/3/2008

Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Pangkajene dan Kepulauan Nomor 1 Tahun 1989

Peraturan Daerah Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan Nomor 11 Tahun 2007

Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2011

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

Pasal 37

Pasal 38

Pasal 45

Dasar hukum (29)

Undang-undang (UU) No. 2 Tahun 1981

Undang-undang (UU) No. 8 Tahun 1981

Undang-undang (UU) No. 3 Tahun 1982

Undang-undang (UU) No. 36 Tahun 1999

Undang-undang (UU) No. 8 Tahun 1999

Undang-undang (UU) No. 17 Tahun 2003

Undang-undang (UU) No. 29 Tahun 2004

Undang-undang (UU) No. 38 Tahun 2004

Undang-undang (UU) No. 40 Tahun 2004

Undang-undang (UU) No. 26 Tahun 2007

Undang-undang (UU) No. 18 Tahun 2008

Undang-undang (UU) No. 22 Tahun 2009

Undang-undang (UU) Nomor 28 Tahun 2009

Undang-undang (UU) No. 32 Tahun 2009

Undang-undang (UU) No. 44 Tahun 2009

Undang-undang (UU) No. 12 Tahun 2011

Peraturan Pemerintah (PP) No. 42 Tahun 1993

Peraturan Pemerintah (PP) No. 44 Tahun 1993

Peraturan Pemerintah (PP) No. 52 Tahun 2000

Peraturan Pemerintah (PP) No. 53 Tahun 2000

Peraturan Pemerintah (PP) No. 58 Tahun 2005

Peraturan Pemerintah (PP) No. 38 Tahun 2007

Peraturan Pemerintah (PP) No. 69 Tahun 2010

Peraturan Pemerintah (PP) No. 32 Tahun 2011

Keputusan Presiden (KEPPRES) No. 1 Tahun 2007

Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor 02/PER/M.KOMINFO/3/2008

Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Pangkajene dan Kepulauan Nomor 1 Tahun 1989

Peraturan Daerah Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan Nomor 11 Tahun 2007

Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2011